Årsrapport Vejen Kommune Jette Kynde Schøtz

Transkript

1 Årsrapport Vejen Kommune Jette Kynde Schøtz

2 1 Årsrapport for 2014 og indstilling til direktion og de politiske udvalg for år Beskrivelser af indsatser og projekter år Afdelingerne har ved afrapporteringen for år 2014 vedlagt oversigten, som kan ses i bilag 1. Evaluering/effekter og resultater af projekter og indsatser i år Der er udarbejdet status notater fra Sundhed & Familie og Social og Ældre. Der er i år afrapporteret på forskellig måde. Der vil fremadrettet blive arbejdet på en mere ensartet afrapportering til direktionen og til politisk behandling. Der henvises til bilag 2 og 3.

3 2 Bilag 1. Oversigt over indsatser 2013 og 2014 Indsatser (i kroner) Afdeling og følgende år Systematisk medicin gennemgang 1) Social og Ældre Kompetenceudvikling sygeplejersker 1) Social og Ældre Forebyggelse af multiresistente infektioner 1) Social og Ældre Systematiseret forebyggelsestilbud til kroniker på ældreomr. 1) Social og Ældre Patientskole med sygeplejerske til kroniker 1) Sundhed Styrket genoptræning og faldforebyggelse 1) Sundhed Barselsbesøg til ambulant fødende 1) Sundhed Vægtstop rådgivning overvægtige gravide 1) Sundhed Efterfødselstræning 1) Sundhed Diætistvejledning 1) Sundhed Forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser Social og Ældre Rehabilitering senhjerneskade Social og Ældre Tilbud til kronisk syge Sundhed Genoptræning rehabilitering Sundhed Pulje til fælles indsatser i KKR/sundhedsstrategisk Forum Sundhed Pulje i Samlet i 2013 og Samlet i Samlet i overslagsår

4 3 Bilag 2. Beskrivelse af indsatser fra Social og Ældre og Sundhed & Familie Beskrivelse fra Social og Ældre indsatser 2014 Byrådet godkendte d. 9. april 2013, den lokale udmøntning af Vejen kommunes andel af puljemidlerne til Det nære sundhedsvæsen, afsat i regeringsaftalen om kommunernes økonomi Den kommunale sundhedsindsats efter KL s udspil om det nære sundhedsvæsen og økonomiaftalen for 2013, skulle særlig fokusere på den patient rettede forebyggelsesindsats og indsatser, der kunne aflaste det øvrige sundhedsvæsen. Konkret betød det, at der var lagt op til en målrettet satsning på: At styrke sygeplejeindsatsen: Et løft af den kommunale sygeplejeindsats skal bidrage til at sikre, at alle færdigbehandlede patienter kan hjemtages efter udskrivning. Herudover skal et løft af sygeplejen sikre bedre forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser, genindlæggelser og korte indlæggelser gennem en styrket sygeplejeindsats. At styrke kronikerindsatsen: Kronikerindsatsen i kommunerne skal have et løft, så alle kommuner giver tilbud til borgere med hjerte/kar, diabetes og KOL, og at kvaliteten af tilbuddene styrkes. En styrket kronikerindsats skal også have fokus på sundhed på tværs, herunder hvordan social-, og beskæftigelsesindsatsen kan integreres i sundhedsindsatsen. På ældreområdet i Vejen kommune udmøntede indsatsen sig i følgende to målsætninger og konkret indsatser: 1. Kommunerne skal forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser 2. Alle kommuner skal have tilbud af høj kvalitet til kronisk syge Nu følger en kort beskrivelse og evaluering af målsætninger og indsatser. 1. Målsætning: Kommunerne skal forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser Samarbejdsaftalen med de praktiserende læge omkring systematik i medicinafstemning og medicingennemgang Medicinområdet er belastet af mange utilsigtede hændelser, og området har derfor vores udelte opmærksomhed. Flere tiltag er gjort for at reducere antallet af hændelser, og det sidste tiltag er samarbejdsaftalen med de praktiserende læger omkring systematik i medicinafstemning og medicingennemgang. Aftalen koncentrerer sig om følgende fire tiltag: - Medicinafstemning, som skal sikre et samlet og tidstro overblik over borgerens medicin. - Medicingennemgang, som en struktureret og kritisk gennemgang af borgerens medicin med det formål at optimere den medicinske behandling.

5 4 - Opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre, som på baggrund af en helhedsvurdering inkl. gennemgang af medicinen, bidrager til en større kvalitet i behandlingen af borgeren. - Opfølgning og koordination efter udskrivelse, som rettet sig mod komplekse udskrivelser, og bidrager til at undgå genindlæggelser m.v. Tiltag som kræver sygeplejerskernes deltagelse enten i forhold til at tilvejebringe relevante målinger/observationer forud for ydelsen, men også deltagelse ved fysisk fremmøde i forhold til her at kunne bidrage med oplysninger omkring borgerens sygehistorie, hjemlige forhold, samt livsfase (fysiske og kognitive ressourcer). Evaluering/status Overordnet har samarbejdsaftalen sat fokus på medicinområdet og givet sygeplejen redskaber i forhold til at reducere fejl på medicinområdet. Muligheden for at få samarbejdsaftalen implementeret fuldt ud, har ikke været mulig. Det skyldes for det første, at de praktiserende læger har suspenderet ydelsen Medicinafstemning, idet de ikke mener, at blive honoreret for ydelsen. På sigt får det dog ikke den store betydning, idet Fælles Medicin Kort (FMK) imødekommer behovet for et samlet og tidstro billede af borgernes medicin. Sygeplejerskerne har anvendt og vil fremover også anvende mange ressourcer på, at sikre et retvisende og tidstro billede at borgernes medicin. Tekniske og arbejdsgangsmæssige udfordringer i forbindelse med implementering af nye elektroniske patient journaler og FMK på sygehusene, resulterer i fejl i flere af de medicinlister, som sendes til kommunen efter borgers udskrivelse. Fejl som det tager tid at finde og få rettet. Der arbejdes tværsektorielt på at få disse fejl reduceret. For det andet har der været udfordringer omkring Opfølgning og koordination efter udskrivelse. Forudsætningen for et opfølgningsmøde efter borgers udskrivelse, er sygeplejerskernes deltagelse, idet der skal udarbejdes en fælles plan for den samlede indsats omkring borgeren. Såvel sygeplejerske, som lægerne kan tage initiativ til et opfølgningsmøde. Praksis har været at sygeplejerskerne ikke er blevet bedt om at deltage i en stor del opfølgningsmøderne, og endelig er mange samtaler blevet afholdt i aftenvagten, hvor deltagelse fra kommunens sygeplejersker kan være vanskelig. Et tværsektorielt regionalt samarbejde arbejder aktuelt på at finde baggrunden for denne praksis og en løsning herpå. Forebyggelse multiresistente infektioner Multiresistente infektioner - MRSA har det sidste årti været et stigende problem på landets hospitaler. En målrettet indsats har dog resulteret i, at spredningen her i større omfang nu er ophørt. Problemet har imidlertid bredt sig til den øvrige del af samfundet og dermed også det kommunale område. Helt konkret oplever ældreområdet også jævnligt borgere, som er smittet med MRSA, og antallet opleves at være stigende. I 2013 ønsker vi derfor at målrette indsatsen mod MRSA, så spredning i kommunalt regi reduceres. Tidligere har der været arbejdet på at få en samarbejdsaftale omkring infektionshygiejnisk rådgivning og vejledning i stand med en infektionshygiejnisk afdeling på et af de samarbejdende

6 5 sygehuse. Dette arbejde vil fortsat pågå i 2013, og på baggrund af et kommunalt forslag til samarbejdsaftale, vil der blive indhentet tilbud på aftalen fra de tre sygehuse; Sydvestjysk Sygehus, Sygehus Lillebælt eller Sygehus Sønderjylland. Evaluering/status Pr. 1. januar 2014 indgik social- og ældreområdet i Vejen kommune en aftale med Sydvestjysk Sygehus omkring infektionshygiejnisk rådgivning fra Infektionshygiejnisk enhed. Konkret omhandlede tilbuddet bidrag til følgende: Etablering af hygiejneorganisation. Udarbejdelse af infektionshygiejniske retningslinjer. Udvikling af kurser i infektionshygiejne for medarbejderne Deltagelse i hygiejneudvalgsmøder Løbende telefonisk rådgivning. Status er følgende: Der er udpeget hygiejneansvarlige på alle plejeområder og udarbejdet en funktionsbeskrivelse for disse. Der er etableret et hygiejneudvalg med tilhørende kommisorium og udarbejdelse af årshjul. Det første møde er afholdt har været afholdt i efteråret Der er udarbejdet generelle infektionshygiejniske retningslinjer, som retter sig mod sikre arbejdsrutiner, forebyggende tekniske og organisatoriske forholdsregler og brug af personlige værnemidler. Der er udarbejdet supplerende infektionshygiejniske retningslinjer, som retter sig mod specifikke infektioner, så som MRSA, Clostridium difficile, norovirus m.m.. Der er planlagt undervisning af de hygiejneansvarlige i juni måned Initiativet ligger i forlængelse af Sundhedsstyrelsens Forebyggelsespakke for hygiejne og Sundhedsaftalen for , hvor hygiejne et af de prioriterede indsatsområder. Der er evidens for, at en indsats på hygiejneområdet har betydning for antallet af infektioner og spredningen heraf. Derfor forventes indsatsen her i kommunen også at kunne bidrage positivt til at reducere antallet af infektioner og spredningen heraf, og dermed forebyggelse af træk på sundhedsydelser generelt. Kompetenceudvikling sygeplejersker på ældreområdet En styrkelse af sygeplejeindsatsen i Vejen kommune vil bidrage til, at forebyggelige indlæggelser, genindlæggelser og korte indlæggelser reduceres. For at styrke indsatsen er det nødvendigt med et kompetenceløft af sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne er i løbet af sommeren blevet kompetenceafklaret. På baggrund heraf vil der blive udarbejdet en kompetenceudviklingsplan for foreløbig de næste 2 3 år. Kompetenceafklaringen har hovedsagelig vist behov for øgede kompetencer i forhold til gerontologi (læren om aldring) og geriatri (læren om alderdommens komplekse sygdomme), men også kompetencer i forhold til målrettet dokumentation skal vægtes. Endelig kan der vise sig behov for kompetenceudvikling i forhold til akut sygepleje.

7 6 Evaluering/status Kompetenceudvikling af sygeplejerskerne på ældreområdet, skal bidrage til at den sundhedsfaglige indsats er af en sådan karakter og kvalitet, at borgere og deres pårørende føler sig trygge ved indsatsen i eget hjem, og derved undgå uønskede og unødvendige indlæggelser. Sygeplejerskerne er derfor blevet kompetenceudviklet på områder, hvor kompetenceafklaringen har afdækket et behov. Områderne var gerontologi/geriatri, psykiatri og palliation. Gerontologi/geriatri Kurset satte fokus på aldring, og særligt alderdommen. Såvel aldringens fysiologi og sygdomme, som de psykiske og sociale aspekter i forbindelse med det at blive ældre i et moderne samfund blev berørt. Dette blev suppleret med teorier omkring sundhedspædagogik og mestring af eget liv. Deltagernes egne oplevelser/udfordringer fra praksis, var afsættet for at omsætte teorien til konkrete handlekompetencer, ligesom et modulopdelt kursusforløb gav plads til refleksion og implementering i intermodulfaserne. Kurset gav sygeplejerskerne en grundlæggende ballast på gerontologi og geriatriområdet, som rustede dem i det daglige samarbejde med ældre borgere og gav dem et godt fundament for kommende kurser. Psykiatri Kompetenceafklaringen viste et klart behov for kompetenceudvikling indenfor det psykiatriske område. Psykiatriske borgere fylder meget i sygeplejerskernes hverdag. Det var derfor nødvendigt, at ruste sygeplejerskerne i den sygeplejefaglige indsats overfor denne gruppe af borgere. Behovet var dels at få et større kendskab til sygdommene, og dels at få forståelse for borgernes handle og reaktionsmønstre, og endelig at få konkrete redskaber til at understøtte og styrke samarbejdet med den psykiatriske borger, så indsatsen lykkedes. De valgte sygdommen var depression hos ældre, misbrug og skizofreni. Sygeplejerskerne oplevede, at de fik de kompetencer de efterspurgte. Palliation Med baggrund i Kræftplan III og den Nationale forløbsplan for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, har Region Syddanmark har udarbejdet en fælles implementeringsplan for forløbsprogrammet. Forløbsprogrammet skal sikre den enkelte kræftpatient og dennes pårørende sammenhæng og kvalitet i sundhedsydelser og tilbud. Herudover skal planen sikre sammenhæng med den indsats, der i øvrigt foregår på kræftområdet, herunder bl.a. den regionale samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende.

8 7 Sygeplejerskerne bliver centrale aktører i implementeringen af den Nationale forløbsplan for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Der planlægges derfor med et kursusforløb i 2015, som ruster dem til opgaven. 2. Målsætning: Alle kommuner skal have tilbud af høj kvalitet til kronisk syge Systematiserede faglige tilbud til kronikere på ældreområdet Borgere med kroniske lidelser, specielt borgere med KOL, står for en stor andel af kommunens indlæggelser og genindlæggelser. Indlæggelser, som ofte relaterer sig til utryghed i eget hjem. Ifølge Grundaftalen om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark er ældreområdets opgave at varetage støtte-, pleje- og omsorgstilbud, rehabiliteringstilbud samt forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud til disse borgere samt medvirke til opsporing af risikoadfærd i forhold til kronisk sygdom. Ligeledes skal området yde en særlig koordinerende indsats overfor borgere med ringe egenomsorgsevne, hvilket bl.a. kan ske ved at bistå praktiserende læge i udarbejdelse af behandlingsplan og gennem koordinering af kommunale ydelser. For at optimere det kommunale tilbud på ældreområdet, er en højere grad af strukturering og systematisering af det sundhedsfaglige tilbud nødvendigt. Målet er, at indsatsen overfor borgere med kroniske lidelser er af en sådan art og omfang, at de oplever at kunne få den hjælp i kommunen, som gør dem tryg i egen bolig og dermed undgår indlæggelse/genindlæggelse. Evaluering/status Fokus har rettet sig mod den grundlæggende indsats/kerneydelsen, som sikrer tidlig opsporing af begyndende sygdom og funktionstab. På den måde fanges sundhedsmæssige problemer i tide, og borgerne kan sikres en målrettet og koordineret indsats, så uhensigtsmæssige indlæggelser forebygges og et funktionstab forebygges. Tre sygeplejersker har fået generelle og specifikke faglige kompetencer til at understøtte den hurtige udredning og iværksættelse af tværfaglige forebyggende og behandlende indsatser, som ved behov koordineres med egen læge eller det øvrige sundhedsvæsen. Kompetencerne kommer i spil i samarbejde med alle tre plejefaglige niveauer på ældreområdet. Hvert sygeplejeområde har fået tilført 15 timers sygepleje pr. uge. Indsatsen kan endnu ikke effekt måles, men det står klart at alene en større fokus på den grundlæggende indsats har højnet kvaliteten.

9 8 Tilbud til kronisk syge Patientskole med sygeplejerske til kroniker 1) Bilag 3 Beskrivelse fra Sundhedsafdelingen indsatser 2014 Styrket genoptræning og faldforebyggelse 1) Barselsbesøg til ambulant fødende 1) Vægtstop rådgivning overvægtige gravide 1) Efterfødselstræning 1) Sundhed Projektet blev evalueret primo januar 2013 og forankret på Brørup Sundhedscenter. Evaluering er fremlagt udvalget for Sundhed, kultur og fritid. Ansættelse af sygeplejerske, som bidrager til rehabilitering af kronisk syge, der kommer i sundhedscentret. Sundhed Projektet blev evalueret primo januar 2013 og forankret på Brørup Sundhedscenter. Evalueringen er fremlagt udvalget for sundhed, kultur og fritid. I 2014 ses en samlet stigning på 31,5 procent fra 83 borgere til 121 borgere, som har benyttet sig af tilbuddet. Cancerpatienter kommer også ind under denne kategori. 60 patienter i 2014 og 42 patienter i Sundhed Evaluering og status notat er fremlagt udvalget for sundhed, kultur og fritid ved udvalgsmøde januar 2015 Sundhed Der er udarbejdet status notat og statistikker på området. Indsatsen har betydet en væsentlig reduktion i antallet af indlæggelser af såvel mor som barn inden for de første 4 uger efter fødslen. Sundhed Projekt blev på grund af manglende succes stoppet i december 2014 af Carsten Lund og midlerne blev kanaliseret over til indsatser omkring 2,7 års besøg. Sundhed Status notat udarbejdet og forelagt udvalget i efterår Indsatsen er fortsat i gang. Foregår stadigvæk. Alle hold er fyldt op. Stor succes. Diætistvejledning 1) Sundhed Evaluering af Kost og Motion projektet. Slutevaluering har været forelagt udvalget for sundhed, kultur og fritid i april Projektet afsluttes pr. 1 januar Genoptræning rehabilitering Sundhed Der er udarbejdet statusnotat, som er forelagt udvalget for sundhed, kultur og fritid i januar Telefon interviewer borgere som er afsluttet genoptræningsforløb.

10 9