Styrke- og neuromuskulær træning efter ACL- rekonstruktion.

Transkript

1 Styrke- og neuromuskulær træning efter ACL- rekonstruktion. Mats Gran Hansen Niklas Tangen Bergseth Tine Jeanett Andersen Bacheloropgave F09s 7. Semester Modul 14 Fysioterapeutuddannelsen University College Nordjylland Intern vejleder: Bo Grarup, Master i rehabilitering og lektor ved UCN. Afleveringsdato: kl Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af

2 Forord Denne opgave er skrevet som afsluttende bachelorprojekt på fysioterapeutuddannelsen ved University College Nordjylland (UCN), vinteren Projektet er en kvantitativ systematisk oversigtsartikel som omhandler en sammenfatning af effektstudier omkring effekten af styrke- og neuromuskulærtræning for personer der har gennemgået en forreste korsbåndsrekonstruktion. Vi vil gerne rette en tak til følgende personer, der har bidraget med uundværlig rådgivning under projektforløbet; Ø Thomas Kjær, cand. scient. bibl. og øvrigt bibliotekspersonale på UCN, for assistance under litteratursøgning og indføring i RefWorks. Ø Edwin de Groot, idrætsfysioterapeut ved Porselensklinikken, Porsgrunn, Norge, for faglig brainstorming omkring problemområdet. Ø Mette Daapan, fysioterapeut og cand. scient. san. publ. studerende, for hjælp til retskrivning. Ø Ingrid Eitzen, fysioterapeut ved Hjelp24 NIMI og PhD i testning og rehabilitering af patienter med forreste korsbåndsskader, for faglig litteratur. Sidst men ikke mindst en stor tak til vores vejleder, Bo Grarup, Master i rehabilitering og lektor fysioterapeutuddannelsen ved UCN, for støtte og faglig kompetence gennem hele forløbet. X Mats Gran Hansen Mats_gran7@hotmail.com X Niklas Tangen Bergseth Niklas.bergseth@gmail.com X Tine Jeanett Andersen Tinejea@gmail.com

3 Resumé Forfattere, Titel Mats Gran Hansen, Niklas Tangen Bergseth, Tine Jeanett Andersen, Styrke- og neuromuskulær træning efter ACL-rekonstruktion. Baggrund I Danmark sker der omtrentlig 5000 forreste korsbåndsoverrivninger årligt, hvor ca. halvparten gennemgår en rekonstruktion. Korsbåndskade viser sig at være 7 gange hyppigere for idrætsudøvere. Der foreligger ingen fælles videnskabelig konsensus omkring hvad der er det mest optimale rehabiliteringsforløb, efter en ACL-rekonstruktion. Dog har Århus Universitetshospital og Regionshospitalet ved Silkeborg udarbejdet kliniske retningslinjer, der fokuserer på at, fra 14 dage postoperativt påbegyndes styrke- og neuromuskulær træning sideløbende. Formål Afdække evidensen omkring effekten af styrke- og neuromuskulær træning, ift. knæfunktion og tilbagevenden til idrætsaktivitet, i et rehabiliteringsforløb for personer der har gennemgået en ACL-rekonstruktion. Materiale og metode Systematisk oversigtsartikel, af kvantitativ metode. Fem elektroniske databaser blev benyttet, ved at finde den nyeste evidens, fra de sidste 10 år. Totalt 8 randomiserede kontrollerede forsøg blev inkluderet i studiet. Disse studier undersøgte effekten af styrke- og neuromuskulær træning efter ACL-rekonstruktion. Studierne blev kvalitetsvurderet og gradueret efter evidenshierarkiet. Resultat Af de 8 inkluderede studier, tog 4 af studierne for sig effekten af både styrke- og neuromuskulær træning, hvor de andre 4 studier, tog for sig effekten af forskellige styrketræningsregimer efter ACL-rekonstruktion. Der viste sig at være evidens for at både styrke- og neuromuskulær træning giver god effekt ift. knæfunktion efter ACLrekonstruktion. Studiepopulationen varierer fra , med effektmålinger fra 2 uger til 2 år postoperativt. De mest forekomne bias var interventions- og selektionsbias.

4 Konklusion Der viser sig at være stærk evidens for at begge interventioner har god effekt, der er dog stærk evidens for at neuromuskulær træning giver bedre effekt en styrketræning ved et 6 måneders rehabiliteringsforløb. Der er moderat evidens for at begge interventioner har god effekt efter 6 uger, 1 og 2 år efter ACL-rekonstruktion. Der er moderat evidens for at tidlig start af open kinetic chain øvelser giver øget laksitet, og tidlig start af quadricepsøvelser og isokinetisk hamstringstræning giver bedre effekt en sen start ift. knæfunktion efter ACL-rekonstruktion. Nøgleord ACL, rekonstruktion, postoperativt, styrketræning, neuromuskulærtræning.

5 Abstract Authors, Title Mats Gran Hansen, Niklas Tangen Bergseth, Tine Jeanett Andersen, Strength- and neuromuscular training after ACL-reconstruction. Background In Denmark there are approximately 5000 anterior cruciate ligament ruptures annually, where approximately fifty percent are undergoing a reconstruction. Anterior cruciate ligament injury turns out to be 7 times more common for athletes. There`s no common scientific consensus about what`s the most optimal rehabilitation program, after ACL-reconstruction. However, Aarhus University hospital and Regional hospital in Silkeborg have developed clinical guidelines that focus on a parallel strength- and neuromuscular training program, from 14 days postoperatively. Purpose Uncover the evidence on the effect of strength- and neuromuscular training, in relation to knee function and return to sports activity, in a rehabilitation program for people who have undergone ACL-reconstruction. Material and methods Systematic review, of quantitative method. Five electronic databases were used to find the latest evidence from the last 10 years. 8 randomized controlled trials where included in this study. The studies examined the effect of strength- and neuromuscular training after ACL reconstruction. The studies were quality assessed and graded according to the evidence hierarchy. Results Of the 8 included studies, 4 studied the efficacy of both strength- and neuromuscular training, the other 4 studied the impact of various regimes of strength training, after ACLreconstruction. There appeared to be evidence that both strength- and neuromuscular training had good effect in relation to knee function after ACL-reconstruction. The study population varied from , with effect-measurements from 2 weeks to 2 years postoperatively. The most occurring bias was intervention- and selection bias.

6 Conclusion There appears to be strong evidence that both interventions have good effect, however neuromuscular training gives better effect than strength training after a 6-month rehabilitation program. There`s moderate evidence that both interventions have good effect after 6 weeks, 1 and 2 years after ACL-reconstruction. There`s moderate evidence that early start of open kinetic chain exercises increased knee laxity, and early start of quadriceps exercises and isokinetic hamstring training gives better effect than a late start, in relation to knee function after ACL-reconstruction. Keywords ACL, rehabilitation, postoperatively, strength training, neuromuscular training.

7 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problembaggrund Problemformulering Begrebsafklaring Formål Teori Knæleddets anatomi ACL anatomi Funktionel anatomi Stabilitet Muskelarbejde omkring knæet Translation af tibia Skademekanismer Neuromuskulær træning Det neuromuskulære system Proprioception Feedforward Perturbationstræning Plyometrisk træning Rehabiliteringsfaser ved ACL-skade Rekonstruktionsteknik Styrketræning Grundprincip & adaption Muskel adaption Neural adaption Styrketræningsprincipper Closed kinetic chain (CKC) & Open kinetic chain (OKC) Styrketræning som rehabilitering Metode Design Systematisk oversigtsartikel PICO-modellen Etiske overvejelser Søgestrategi og udvælgelsesproces Første trin Afgrænsning af interesseområde og søgeord Andre trin At sætte søgelimits Tredje trin Søgning i samtlige databaser Fjerde trin Fri søgning Femte trin Udvælgelse af litteratur på baggrund af kriterier Sjette trin Kvalitetsvurdering Analyse og resultat RCT Randomized Controlled Trial BIAS Evidenshierarkiet Analyse og resultat af artikel Analyse og resultat af artikel Analyse og resultat af artikel Analyse og resultat af artikel Analyse og resultat af artikel

8 7.9 Analyse og resultat af artikel Analyse og resultat af artikel Analyse og resultat af Artikel Opsummering af artiklernes graduerede evidensniveau Diskussion Kort sammenfatning af resultaterne Diskussion af problemstillinger der forekom i studierne Diskussion af resultaterne ift. effekten af neuromuskulær træning efter ACLR Diskussion af resultaterne ift. effekten af styrketræning efter ACLR Diskussion af måleredskaber Diskussion af metoden Diskussion af kvalitetsvurderingen Konklusion Perspektivering Ansvarsfordeling Referenceliste... 47

9 1. Indledning I Danmark sker der omkring idrætsskader årligt med totalt rapporterede skadestuebesøg, hvor læsioner i knæleddet er en hyppig idrætsskade, da de udgør 6 % af alle skadestuebesøg (1). Årligt sker der omkring læsioner af forreste korsbånd (ACL) i Danmark (2). ACL-ruptur kan behandles operativt såvel som konservativt, men på nuværende tidspunkt foreligger der ikke tilstrækkeligt med evidens, for hvilken behandlingsform der giver det mest optimale resultat, selvom der ser ud til at ACLrekonstruktion (ACLR) foretrækkes (3, 4). Uafhængig om man vælger ACLR eller konservativ behandling, er fysioterapi en vigtig del af det totale rehabiliteringsforløb der tilbydes borgere med ACL-ruptur (3). I dag siges det, at der er ingen fælles videnskabeligt baseret konsensus, om hvad der er det mest optimale rehabiliteringsforløb efter en ACLR (5). Derfor vil vi i denne opgave komme omkring evidensen af effekten af udvalgte interventioner. 2. Problembaggrund I 1986 var incidensen 1 af ACL-ruptur 0,4 per 1000 indbygger, hvor der i 2004 var 0,7 per 1000 indbygger i Danmark, dette beskriver at forekomsten af ACL-læsioner er stigende (6). Korsbåndskade viser sig at være 7 gange hyppigere hos idrætsudøvere (1). Af de omtrentlige 5000 korsbåndsoverrivninger der forekommer årligt i Danmark gennemgår ca. halvparten en rekonstruktion. Tal fra Dansk korsbånds rekonstruktions register viser at der blev udført 2435 primære ACL-rekonstruktioner i 2011, hvoraf 80 % af operationerne skyldes idrætsskader med fodbold og håndbold som de hyppigste idrætsgrene, der forårsager ledbåndsskader (7). En ACL skade kan give store samfundsøkonomiske omkostninger, ud fra norske beregninger viser det sig, at hver ACL skade vil koste samfundet omkring til en million Nkr. i form af fravær fra arbejde og sport, operation, sygehusophold, rehabilitering og eventuel senere invaliditetserstatning. Sådan er de årlige totale omkostninger i Norge for ACL skader, 1 Incidensen er antal nye tilfælde i en given periode (8). 1

10 over en milliard Nkr. (9). I USA hvor rekonstruktioner er meget hyppige, anslås de årlige totale udgifter til 3 milliarder USD (10). Et postoperativt rehabiliteringsforløb ved ACL-ruptur kan indeholde mange forskellige elementer, som; vejledning, bracing, varme- og kulde behandling, mobilitetstræning, styrketræning, ADL-træning, neuromuskulær træning, bassintræning, specifik træning og elterapi (5). I vores praktikforløb har vi alle været involveret i postoperative rehabiliteringsforløb for patienter med ACL skade, hvor vi har observeret, at der lægges vægt på neuromuskulær- og styrketræning. Dette kan være på baggrund af, at mm. quadriceps atrofierer ret hurtigt efter en ACL-ruptur, samt ved dagens rekonstruktioner tages der sener fra knæleddets stabiliserende muskler, og at den neuromuskulære kontrol reduceres grundet bl.a. tab af proprioception, der var i det oprindelige ACL (4). Tidsperspektivet er et relevant spørgsmål for patienter med ACL skade. Hvornår kan jeg returnere til min idræt? Et rehabiliteringsforløb består af fire faser (4), hvoraf den ene fase er præoperativ, men i denne opgave vil der fokuseres på det postoperative rehabiliteringsforløb, der kan inddeles i tre faser: Ø Fase 1: Akutfasen, 2-6 uger postoperativt. Ø Fase 2: Rehabiliteringsfasen, frem til 5-9 måneder postoperativt. Ø Fase 3: Tilbage til idræt, 6-12 måneder postoperativt. Disse faser individualiseres til den enkelte efter funktionsniveau (11). En ACL læsion medfører instabilitet, samtidig med forandringer i bevægelsesmønstre. ACL står for 86 % af den totale modstand mod anterior translation af tibia, og en læsion medfører øget laksitet 2 i knæleddet. Endvidere resulterer en ACL skade i tab af muskelstyrke og neuromuskulær kontrol (12). Det er udarbejdet kliniske retningslinjer af Århus Universitetssygehus ved idrætstraumatologiske sektor, samt idrætsklinikken ved regionshospitalet Silkeborg, som fokuserer på at fra 14 dage postoperativt påbegyndes styrketræning og neuromuskulær 2 Laksitet = mekanisk løshed. 2

11 træning sideløbende (13, 14). Spørgsmålet er hvilken evidens der foreligger omkring effekten af disse to træningsprincipper, og om der er klinisk relevant at implementere disse i et rehabiliteringsforløb efter ACLR. 3. Problemformulering Med udgangspunkt i problembaggrunden kom vi frem til følgende problemformulering: Hvilken effekt har henholdsvis neuromuskulær træning og styrketræning hos idrætsudøvere efter ACL-rekonstruktion, målt i forhold til knæfunktion og tilbagevenden til idrætsaktivitet?" 3.1 Begrebsafklaring ü Neuromuskulær træning: Træning der påvirker proprioceptionen og det neuromuskulære system, som balance-, perturbations- og plyometrisk træning. ü Styrketræning: Træning der øger muskulaturens præstationsevne. ü Idrætsudøvere: Personer der dyrker idræt på alle niveauer. ü Knæfunktion: Evnen til at kontrollere knæet under aktivitet og bevægelser, herunder styrke og stabilitet. ü Idrætsaktivitet: Tidligere aktivitetsniveau. 4. Formål Formålet med denne opgave, er at afdække evidensen omkring effekten af styrke- og neuromuskulær træning, ift. knæfunktion og tilbagevenden til idrætsaktivitet, i et rehabiliteringsforløb for personer der har gennemgået en ACLR, og dermed bidrage til en evidensbaseret rehabilitering. Endvidere kan diskussionen og perspektiveringen anvendes til at stille nye spørgsmål omkring relevante problemstillinger, baseret på vores fund, i forhold til fremtidig forskning på området. 3

12 5. Teori I teoriafsnittet vil vi komme omkring den relevante teori omhandlende vores tema, der skal være med til at danne en teoretisk baggrund, i forhold til den videre læsning. 5.1 Knæleddets anatomi Knæleddet, articulatio genus, er det største og et af de mest komplicerede led i kroppen (15). Art. Genus udgøres af femur, tibia og patella, der danner ledforbindelserne; art. femorotibialis medialis et lateralis og art. femoropatellaris. Mekanisk kan knæleddet betegnes som et hængselled, da knæets primærbevægelser er fleksion og ekstension, men det er også en lille rotations bevægelse ved flekteret knæ, derfor besidder knæet to frihedsgrader (16). Knæleddet bliver udsat for større mekaniske påvirkninger en noget andet led, da der er placeret mellem de to længste knoglerne i kroppen, tibia og femur. Ved statisk belastning kan bone-on-bone -kræfterne beløbe sig til kg (16). Billede Knæets opbygning (17). Knæet har to menisker der er med til at fordele trykket over en så stor overflade som muligt, og dermed bidrager afgørende til støddæmpningen. Der er henholdsvis en lateral og en medial menisk, der er opbygget af fibrocartilago, udenom de tilhæftende ender, der er udelukkende opbygget af kollagene fibre (16). Leddets normale funktion forudsætter stabilitet i både fleksion og ekstension, men med den åbne, næsten plane ledskål, må stabiliteten sikres af ligamenter, ledkapsel og omliggende muskler. Art. genus er forsynet med fire aksenære ligamenter, der er afgørende for styring og stabilitet. Der er to kollaterale ledbånd, der er placeret på hver sin side af leddet lig. collaterale tibiale (MCL) og lig. collaterale fibulare (LCL). Og to intraartikulære ledbånd, lig. cruciatum anterius (ACL) og lig. cruciatum posterius (PCL), disse løber i en vinkel med hinanden, og kaldes derfor korsbåndene (16). 4

13 5.2 ACL anatomi ACL er fæstet i den ene ende til area intercondylaris anteriort på tibia, i mellem de forreste ender af meniskerne, videre er det rettet skråt posteriort, proksimalt og lateralt, hvorved den anden ende hæfter til indersiden af den laterale femurkondyl, tæt ved den bageste rand. På baggrund af forløbet til ACL, er det med til at hindre anterior translation af tibia ift. femur i alle stillinger (16), samt hindre translation af tibia ift. femur ved indad- og udadrotation (18). ACL kan anatomisk deles i to, et anteriomedial- og et posterolateral bånd. Der siges at det posterolaterale bånd er stramt ved ekstension, hvor det anteromediale bånd er slapt, og vice versa i fleksion. Funktionelt bør ligamentet betragtes som en helhed, hvor den ene del er stram gennem hele spekteret af knæets bevægelighed, og har dermed en begrænset indflydelse i alle stillinger i leddet (15). ACL har en trækstyrke på ca. 120 kg. og ved yderstillinger anspændes det gradvist, pga. dens tilhæftning er snoede og noget vifteformede (16). 5.3 Funktionel anatomi ACL-ruptur, fører oftest til at stabiliteten i knæet reduceres, der forhindrer personen til at udføre daglige aktiviteter og idræt (19). I dette afsnit vil der beskrives hvilke mekanismer og strukturer der er med at påvirke stabiliteten Stabilitet Knæleddets stabilitet kan groft inddeles i dynamisk og mekanisk stabilitet. Hvoraf mekanisk stabilitet kan ses som knæleddets ligamenter, og dynamisk stabilitet refereres til samspillet mellem den artikulære geometri, ligamenterne og musklerne. Dog giver ben-arkitekturen i knæet lille stabilitet, på grund af uoverensstemmelse mellem kondylerne (19). ACL har både en mekanisk og dynamisk rolle i stabiliseringen af knæleddet. Rent mekanisk vil en ACLruptur føre til øget passiv anterior løshed, samt en øget rotationsløshed af tibia ift. femur. En ACL-ruptur vil også føre til ændringer i proprioceptionen, og dermed vil den dynamiske stabilitet påvirkes negativt (4). Det er veldokumenteret, at ACL indeholder receptorer, hvor en læsion af ACL vil resultere i en reduceret postural funktion. Til gengæld er det modstridende rapporter om hvorvidt graden af re-innervation af en ACL-graft, det må derfor forventes, at man på trods af en solid ACLR der giver en god mekanisk stabilitet, ikke får reetableret den fulde motoriske funktion, altså dynamisk stabilitet (20). 5

14 5.3.2 Muskelarbejde omkring knæet Musklerne der er med til at udføre bevægelserne i art. Genus er; Mm. quadriceps der er med til at ekstendere knæet, hvor m. vastus medialis obliques (VMO) er med til at udføre den sidste del af ekstensionen. Mm. hamstring og m. sartorius er med til at flektere knæet, og m. popiliteus og m. sartorius er med til at udføre den lille rotation, ved flekteret knæ (15). Der er flere muskler der går hen over knæet, der er med til at stabilisere knæet yderligere, dette er musklerne; m. gluteus maximus og m. tensor facia latae, der går ind i tractus iliotibialis, og videre går henover knæet på den laterale side, for så at fæste sig på tuberculum gerdi. Og på den mediale side, m. sartorius, m. gracilis og m. semitendinosus der går hen over knæet for så at fæste sig på pes anserinus (15). Muskulaturen omkring knæet har chokabsorberende egenskaber, der er centralt, i forhold til at undgå belastning på ligamenter og brusk (9) Translation af tibia Hvis kraften i mm. quadriceps er for stor i hensyn til dynamikken i situationen, og tibia trækkes anteriort ift. femur, er der ACL der skal forhindre at tibia bliver trægt for meget anteriort (16), da mm. quadriceps er mekanisk antagonist til ACL (9), desværre sker dette oftest når trætheden mælder sig, og det er ofte da, en ACL-ruptur opstår. Videre understøttes ACL ved cokontraktion af mm. hamstring (16), hvilket betyder at mm. hamstring er mekanisk agonist til ACL (9), da de begge arbejder for at der ikke skal ske en anterior translation af tibia ift. femur. 5.4 Skademekanismer Læsion af ACL sker typisk under idræt med hurtigt retningsskift ved en rotation på et let flekteret knæ, f.eks. ved håndbold (1). Det der typisk sker, er at foden fikseres til underlaget samtidig med at resten af kroppen drejes, som f.eks. ved en håndbold- eller fodbold finte (21). Læsion kan også ske ved et valgus traume med eller uden rotation, f.eks. ved skisport, det kan også beskadiges ved et overstrækningstraume (1). Personen kan som oftest huske hvad der skete i ulykkesøjeblikket, ved at der registreres et kraftigt smæld i knæet og den skadede eller andre spillere kan høre et knæk når det sker, samt at der opstår stærk smerte, knæet hæver hurtigt op og der er umuligt at fortsætte aktiviteten (1). Billede Rotationstraume, der kan føre til ruptur af ACL (1) 6

15 5.5 Neuromuskulær træning Neuromuskulær træning har til hensigt at påvirke både centralnervøse og sensoriske mekanismer, for at aktivere og stimulere et funktionelt muskel-aktiveringsmønster. Neuromuskulær træning inkluderer balance-, perturbations-, spring- og dynamisk ledstabiliserende træning (22). Neuromuskulær træning har til formål, at opnå dynamisk stabilitet og for indlæring af bevægelsesmønstre og specifikke færdigheder, ved at påvirke nervesystemet til at udløse hurtigere motorisk respons (9) Det neuromuskulære system Det neuromuskulære system består af musklerne og nervesystemet, og sammen styrer disse to komponenter muskelaktiviteten, dette sker indbyrdes via nervetråde. I hjernen sendes såkaldte motoriske nerveimpulser via nervetråde ud til de relevante muskler, som derved kontraherer sig med en given kraft, og skaber en given bevægelse. Ved at regulere fyringsfrekvensen af nerveimpulser, kan hjernen præcist styre graden af muskelkontraktionen, muskelkraft, og igen styre bevægelser med henhold til præcision og stabilitet (23). Neuromuskulær kontrol kan defineres som en ubevidst efferent respons på et afferent signal omhandlende dynamisk ledstabilitet (24) Proprioception Proprioception er ledsans receptorer der er lokaliseret i ligamenter, menisk, ledkapsel, muskel- og seneten. Proprioceptive receptorer sender signaler op til hjernen og bevidstheden, og fortæller om hvilken stilling knæet har i rummet, samt information om bevægelser i knæleddet, denne afferente respons, sendes via n. tibialis (25). Denne information til CNS 3 bidrager derved som sensorisk information, der kaldes sensorisk feedback. Ud fra ovenstående bliver det svært at udføre proprioceptiv træning som nogle fysioterapeuter omtaler neuromuskulær træning, men proprioception er central i den neuromuskulær træning (9). Det rekonstruerede ACL viser sig at have nedsat proprioceptiv sans, noget der kan forklareres med den tid det tager for regenereringen af mekanoreceptorer i det rekonstruerede korsbånd (22). Mekanoreceptorer er sanseceller og receptorer der reagerer på mekaniske ændringer, som f.eks. længde og spænding, derfor er mekanoreceptorer en central del af den proprioception der er med til at stabilisere knæet (26). 3 CNS = central nervesystemet. 7

16 5.5.3 Feedforward Feedforward mekanismer er væsentlig for dynamisk stabilitet og udførelsen af kontrollerede bevægelser i knæleddet. Feedforward mekanismen betegnes som CNS s forud-aktivering af muskulaturen og har derfor en væsentlig betydning for den neuromuskulære kontrol (22). Feedforward systemet præprogrammerer muskelaktivitet, som dermed kan give hurtig kompensation ved udefra kommende belastning, og er dermed vigtig for sportsspecifikke bevægelser, samt den dynamiske ledstabilitet. Feedforward mekanismen kan trænes op ved gentagen stimulation af en bevægelse, hvor den derefter hurtig kan genkaldes for at programmere fremtidige bevægelser (27) Perturbationstræning Perturbationstræning har til formål at skabe uforudsigelige og pludselige stimulus, ift. planlagte og målrettede bevægelser. Hos sportsudøvere skal træningen stimulere paratheden, ved at simulere hurtige og hensigtsmæssige bevægelsesstrategier, i risikobetonede bevægelser og situationer (28). Behandling som involverer forstyrrende understøttelsesflade tillader ændret kraft- og spændingsudvikling i forskellige bevægelser i en kontrolleret kontekst. Denne træningsform stimulerer kompensatorisk muskel aktiveringsmønstre for patienter med nedsat funktion i ACL (29) Plyometrisk træning Springtræning kan beskrives som eksentrisk belastning, der umiddelbart er efterfulgt af en koncentrisk kontraktion. Træningen stimulerer den neuromuskulære adaption til strække refleksen, elasticiteten i musklen og golgi-sene apparatet. Strække refleksen i den eksentriske fase vil aktivere flere motoriske enheder i den koncentriske fase. Den elastiske enhed i musklen, vil i den eksentriske fase danne elastisk energi, der tilfører ekstra kraft i den koncentriske fase. Golgi-sene apparatet har til opgave at beskytte musklen, men vil med plyometrisk træning adaptere og tillade en større elasticitet i musklen. Springtræning medfører øget neural adaption og derved øget neuromuskulær kontrol, som igen vil øge den dynamiske stabilitet i knæet (30). 5.6 Rehabiliteringsfaser ved ACL-skade En metaanalyse fra 2011 beskriver, at 82 % vendte tilbage til en form for idrætsaktivitet efter ACLR, men kun 44 % vendte tilbage til konkurrence sport (31). Det viser sig at være en tendens til at idrætsudøvere der skal tilbage til sport gennemgår operation, grundet kravene 8

17 der stilles til idrætten mht. stabilitet (4). Et systematisk review fra 2010 forklarer vigtigheden med et præoperativt forløb fremfor akut ACLR, ved at prognosen for den postoperative fase forbedres ved at reducere smerte, genvinde fuld ROM 4 og neuromuskulær kontrol, samt reducere hævelse og inflammation inden ACLR (5). Denne opgave omhandler det postoperative forløb, der deles op i tre faser: Fase 1 akutfasen: Hovedmålet er at minimere hævelse og smerter i knæet, samt øge ROM og minimere atrofi i benet. Der anbefales træning flere gange om dagen, der retter sig mod at aktivere muskulatur med isometriske og dynamiske bevægelighedsøvelser, samt undgå valgusbevægelser, da m. gluteus medius har nedsat aktivering (11). Fase 2 rehabiliteringsfasen: Hovedmålet er at genvinde fuld ROM, normalisere muskelstyrken med særlig fokus på mm. quadriceps, samt reetablering af den dynamiske stabilitet i knæet. Dosis-respons er gældende da reaktioner fra knæet som hævelse og smerter styrer dette (11). Fase 3 retur til idræt: Hovedmålet er retur til idræt. Her burde dosis-respons individualiseres, afhængig af type idræt og aktivitetsniveau patienten skal tilbage til, men bør indeholde progredieret styrketræning og neuromuskulær træning (11). En yderligere beskrivelse af de fire rehabiliteringsfaser, ses i bilag Rekonstruktionsteknik ACLR udføres ved artroskopi, der er en kikkertoperation, der udføres gennem to-tre huller foran på knæet. En ACLR betegnes som en mekanisk erstatning af det skadede korsbånd. Ved en ACLR tager man senevæv (en graft) og bruger det til et nyt korsbånd (32). Det er totalt fem grafter der kan anvendes ved ACLR, 4-dobbelt hamstringssenegraft fra m. semitendinosus og m. gracilis, patella bone-tendon-bone (P-BTB), quadricepssene autograft, tractus iliotibilais autograft og allograft. De to der er hyppigst anvendt i den daglige praksis blandt danske ortopæder, er P-BTB og hamstrings-graft. En metanalyse har vist at hyppighed af graft svigt er signifikant hyppigere, ved anvendelse af 4-dobbelt hamstringssenegraft sammenlignet med P-BTB. Samtidig er side til side instabilitet målt med KT-1000 højere 4 ROM = Range of motion, der betegner et bevægelsesudslag. 9

18 også ved hamstrings-graft ift. P-BTB. Men der fandtes højere risiko for forreste knæsmerter ved anvendelse af P-BTB end ved hamstringssene graft (33). 5.8 Styrketræning Styretræning, er træning der via ændringer i det neuromuskulære system medfører øget muskelstyrke. Det er en træningsform, der anvendes ved rehabilitering, motions- og idrætsspecifik træning. Formålet med træningen er at forbedre generel og specifik muskel funktion og styrke, samt at rehabilitere aktuelle lidelser i bevægeapparatet. Tilrettelagt styrketræning belaster bevægeapparatet periodisk og medfører dermed adaption i de lokale strukturer (34) Grundprincip & adaption Styrketræning udløser en respons i nervesystemet der er markant, i form af muskulaturens evne til aktivering og muskelkoordination, hvilket muliggør en mere effektiv og hurtigere aktivering af muskulaturen. Styrketræning optimerer muskelfunktionen, ved at adaptere kvalitativt og kvantitativt (34). Styrketræningens principper baseres på gentagelser og belastning. Ved regelmæssig belastning over uger, måneder og år adapterer de aktuelle strukturer; nerver, muskler, knogler og sene, til at imødekomme det øgede krav til belastning (34). Billede (23) 10

19 5.8.2 Muskel adaption Muskelvævet er plastisk og reagerer både kvalitativt og kvantitativt på styrketræning (34). Både den kvalitative og kvantitative adaption af muskulaturen tager lang tid, fra måneder til år (23). Kvantitativt indbygges mere kontraktilt protein i muskelen efter styrketræning, og dermed resulterer i øget tværsnitsareal og muskelcellevolumen. Den maksimale kraftudvikling til muskulaturen, er direkte tilknyttet musklens fysiologiske areal. De kvalitative ændringer efter styrketræning består af omdannelse af muskulaturens kontraktile sammensætning. I forbindelse med styrketræning ses en udtalt vækst af muskelceller (myosion heavy chain II), hvilket øger evnen til at udvikle høj kraft (34) Neural adaption Nervesystemet er involveret i styrketræning, og der ses en markant adaption af nervesystemet efter træning (34). Neuromuskulære ændringer er hurtige og sker efter få uger eller mdr. (23). Kvalitativt øger hurtigheden af Ca ++, der fjerner tropomyosin fra aktinet under muskelarbejdet (35). Kvantitativt øger koordinationen mellem agonister, synergister og antagonister, i tillæg til øget neuralfyring (34, 35) Styrketræningsprincipper Det er flere måder at træne styrke på, afhængigt af ønsker ift. resultater og funktion. Hypertrofi er en fysiologisk respons på styrketræning, og har en stor betydning i rehabilitering, da man efter skade ofte har reduceret muskelstyrke grundet atrofi. Ved hypertrofitræning, træner man med 6-12 repetitioner, med korte pauser (34). Rate of force development (RFD) er evnen til at udvikle meget kraft hurtigt. For at øge RFD træner man 1-8 repetitioner, med fokus på eksplosive hurtige bevægelser. Formålet er at øge den neurale hastighed og evnen til at danne stor kraft hurtigt. Det skal være høj kvalitet i bevægelserne som kræver lange pauser, 2-8 minutter (34). Maksimal muskelstyrketræning, retter sig mod hypertrofisk øgning af muskelvolumen og neural aktivering. For at opnå maksimal muskelstyrke, er træningen en kombination af hypertrofi og RFD, med henholdsvis 4-10 gentagelser (34). Evnen til at danne muskelkraft over tid med flere gentagelser, betegnes udholden muskelstyrke, der er med til at benytte anaerob og aerob energi i musklerne. For at træne 11

20 udholden muskelstyrke benytter man 15+ gentagelser med korte pauser på < 60 sekunder (34) Closed kinetic chain (CKC) & Open kinetic chain (OKC) CKC, er øvelser der den distale ende af ekstremiteten er fikseret og bevægelsen involverer flere led, samt at øvelserne er vægtbærende. Hvorimod er OKC, øvelser hvor den distale ende af ekstremiteten er fri og bevægelsen går ofte over et enkelt led, samt at øvelserne ikke er vægtbærende (36) Styrketræning som rehabilitering Alle musklerne i under ekstremiteterne (UE) skal indgå i rehabilitering efter en ACL skade eller ACLR, det lægges særligt vægt på at styrke mm. quadriceps, da denne er den hårdest ramte muskel i disse situationer, ved atrofiering og muskelsvaghed. Nogle undersøgelser har påvist, at svaghed i mm. quadriceps, kan vare optil 2 år efter operationen (37). American College of Sports Medicine anbefaler 8-10 gentagelser på mm. quadriceps to gange om ugen, som fører til 2-9 % øgning i styrke per uge, afhængig af den oprindelige styrke. Enhver øgning i hyppighed eller ekstra sæt, vil fremkalde større styrke gevinst. Forbedring i muskulær ydeevne under de første 6 uger, skyldes primært den neurale adaption, mens yderligere forbedring skyldes gradvis muskelhypertrofi (37). 6. Metode I dette afsnit tager vi for os den anvendte metode. Herunder forklares vores design, PICO, de etiske overvejelser vi har foretaget os, samt vores søgestrategi og udvælgelsesproces som er opbygget efter Christina Forsberg sin 6 trins-model (38). 6.1 Design Systematisk oversigtsartikel Det valgte design i dette litteraturstudie, er en systematisk oversigtsartikel. En systematisk oversigtsartikel af god metodisk kvalitet der for nylig er publiceret, kan være en hurtig vej til at finde den bedste evidens for en behandling (39). Det gode ved en systematisk oversigtsartikel er: Ø Kondensering: Mulighed for læseren at få adgang til opsummerende resultater af store mængder oplysninger. Ø Mål: Mindske risikoen for bias og fejlkilder. 12

21 Ø Balanceret: På baggrund af en grundig og systematisk søgestrategi, at vurdere for og i mod ift. en klinisk problemstilling, af den relevante fundne litteratur. Ø Verificerbar: At give læseren indsigt i nøjagtigt, hvordan konklusionen er nået, ved at processen er gennemskuelig. Ø Gentages: Igennem den beskrevne strukturerede metode, kan den eftergøres af andre. Ø Fleksibel: Kan opdateres regelmæssigt. Ø Dynamisk: Der identificeres områder, der er ved at blive undersøgt, eller ved at påpege nye forskningsspørgsmål. Ø Læsbare: Præsenterer en samling af forskningsresultater i et format, der er lettere at læse og forstå (40). Dette design er anvendeligt når vi, ønsker at give overblik over dokumentationen inden for effekten af neuromuskulær- og styrketræning efter ACLR. En systematisk oversigtsartikel giver os mulighed for at analysere evidensstyrken i den samlede videnskabelige viden (41). Vores videnskabsteoretiske synsvinkel i dette studiet tager udgangspunkt i det naturvidenskabelige perspektiv og den kvantitative metode. Det er fordi vi ser på mennesket som et objekt, og dermed analyserer studierne objektivt, med fokus på at alle oplysninger og effektmål skal være målbare. Endvidere sætter vi fokus på verificerbarhed, med dette menes at andre kan reproducere vores resultat (42). 6.2 PICO-modellen For at synliggøre vores problemformulering og opgavens emne, benyttet vi os af PICOmodellen. Før vi begyndte at søge efter evidens, der kan besvare vores kliniske spørgsmål, var vi nødt til at præcisere området vi ville undersøge. Dette kan gøres ved at opdele problemerne i mindre enheder. På denne måde kunne vi danne en velstruktureret problemformulering. Modellen består af population, intervention, comparison og outcome (43). Ø P = Identificerer målgruppen eller eventuelt hvilket problem målgruppen har. Ø I = Omhandler selve interventionen, og hvad interventionen indeholder. Ø C = Omhandler det man ønsker at sammenligne effekten med. Ø O = Beskriver det effektmål vi er interesserede i. For at præcist identificere det ønskelige resultat. Tabel viser vores PICO-model (43). 13

22 Tabel PICO-model Population Intervention Comparison Outcome Idrætsudøvere der har gennemgået en ACLR. Effekten af to postoperative interventioner. Neuromuskulær træning og styrketræning. Knæfunktion (stabilitet og muskelstyrke) og tilbagevende til idrætsaktivitet. 6.3 Etiske overvejelser Selv om vores studie ikke er af sådan karakter, hvor der fysisk arbejdes med mennesker, og dermed er lovpålagt at indmeldes til Videnskabsetiske Komité, skal der stadig gøres nogle etiske overvejelser (44). I en systematisk oversigtsartikel bør etiske overvejelser foretages med hensyn på udvælgelse og præsentation af resultater. Der er vigtigt at de studier vi vælger at inkludere, har fået godkendelse af etisk komite, eller at der er udført nogle etiske overvejelser, som f.eks. at alle deltagerne er blevet tilstrækkelig informeret omkring forsøget og samtidig underskrevet en informeret samtykkeerklæring. Samt er der meget vigtigt at præsentere alle resultater der fremkommer i studierne, da der vil være uetisk om man kun præsenterer de resultater der støtter en evt. hypotese (38). Endvidere er der vigtigt at vores metode er systematisk opbygget ift. udvælgelsesprocessen, en proces der viser gennemsigtighed ift. valg og fravalg af studier. 6.4 Søgestrategi og udvælgelsesproces Dette afsnit vil omhandle den metodiske proces, der resulterede i de endelige inkluderede studier. Vi vil beskrive fremgangsmåden ift. søgestrategi og udvælgelsesproces, vi har valgt at tage udgangspunkt i Christina Forsberg sin 6 trins-model (38). Trinnene er opbygget som vist i tabel Tabel Christina Forsberg sin 6 trins-model (38). Trin: Indhold: 1 Identificere interesseområdet og definer søgeord. 2 Bestem kriterier (f.eks. sprog og tidsperiode) for hvilke studier der skal vælges. Når der gælder kvantitative studier, kan du vælge at kun inkludere randomiserede kontrollerede studier. 3 Gennemfør søgningen i samtlige databaser. 4 Du kan udføre frie søg, med tanke på at finde ikke-publicerede og/eller pågående forskning. 5 Vælg relevante titler og sammenfatninger (abstracts). Udfør en udvælgelse af litteratur for videre analyse. 6 Læs alle artiklerne igennem i sin helhed, og udfør er kvalitetsvurdering. 14

23 6.4.1 Første trin Afgrænsning af interesseområde og søgeord Vi havde ingen klar problemformulering inden vi startet med at søge efter litteratur, dog havde vi et klart interesseområdet, som var knæ og forreste korsbånd. Det blev i første omgang søgt efter litteratur om emnet, for at klargøre evt. specifikke problemstillinger på området. I vores orienteringssøgning fandt vi Ingrid Eitzen`s artikel Rehabilitering efter rekonstruktion af forreste korsbånd (4), der omhandler neuromuskulær- og styrketræning. Denne artikel dannet grundlaget for vores oversigtslitteratur, og dermed førte frem til vores problemformulering. Ovenstående proces kaldes, fra bred til snæver søgning, hvor vi også her undersøgte om der i artiklerne fandtes begreber, termer eller keywords, der senere kunne anvendes til videre søgning og valg af søgeord (45). For at sikre en effektiv søgning blev der taget udgangspunkt i faglige termer, for at undgå for mange irrelevante hits ved at bruge brede og dagligdags termer. Før vi kunne finde vores søgeord, startede vi med at finde hovedelementerne fra problemformuleringen, hvor PICOmodellen blev anvendt (se tidligere), hvoraf skade, intervention, fysioterapi og effekt blev til henholdsvis vores fire facetter og omdrejningspunkter for valg af søgeord. Derefter fandt vi de ord og synonymer til henholdsvis hver enkelt facet (45, 46), se tabel for vores søgeord. Tabel Oversigt over søgeord. Skade Intervention Fysioterapi Effekt - Anterior cruciate - Exercise - Physical therapy - Outcome ligament - Rehabilitation modalities assessment - Anterior cruciate - Exercise therapy - Physical therapy - Treatment outcome ligament - Resistance training speciality - Effect reconstruction - Proprioception - Physical therapists - Outcome - Anterior cruciate - Neuromuscular - Physiotherapy ligament injuries - Strength exercise - Physical therapy - ACL - Strength training - Muscle strengthning 15

24 6.4.2 Andre trin At sætte søgelimits Vi valgte at sætte limits ift. tidsperspektiv, sprog, design og forsøgsgruppe. Tidsperspektiv, for at sikre os den nyeste viden på området, da en tommelfingerregel siger at den nyeste viden er indenfor de seneste 10 år (47). Sprog, for at udelukke fremmedsproglige artikler. Med tanke på design ville vi anvende den litteratur der har det bedste evidensniveau, samt besvarer et effektspørgsmål bedst, denne oversigt kan ses i evidenshierarkiet (39) p.184). En limit blev sat ift. forsøgsgruppen, dette for at eliminere de studier der er udført på dyr. Oversigt over de satte limits ses i tabel Tabel Oversigt over satte søgelimits. Søgelimits Tidsperspektiv Sprog Engelsk, Norsk, Dansk, Svensk Design Randomized controlled trial, Clinical trials, Metanalysis, Systematic reviews. Forsøgsgruppe Humans Tredje trin Søgning i samtlige databaser I processen ift. valg af databaser og udførelse af en systematisk og kvalificeret søgning, deltog vi på kursus der omhandlede søgning og søgeteknik i databasen Cinahl, da vi tidligere i uddannelsen har blevet introduceret til Pubmed og Cochrane. Under søgningsprocessen havde vi vejledning med en bibliotekar fra University College Nordjylland (UCN), der også introducerede os til Amed og Pedro, samtidig som han vejledet os i søgeteknik i samtlige databaser. Vi valgte at benytte os af samtlige databaser, som vi er blevet introduceret til i uddannelsesforløbet, samt i vejledningen med bibliotekaren. Dette fordi en systematisk oversigtsartikel bygger på, at al relevant litteratur skal inkluderes (39), og ved at anvende samtlige databaser sikrede vi os, at de fleste relevante artikler blev fundet. Pubmed, Cinahl og Cochrane anses som de tre store databaser, og adskiller sig fra Amed og Pedro ved at der kan søges med emneord og ikke blot fritekst. Emneordene i Pubmed og Cochrane kaldes MESH ord, mens i Cinahl kaldes disse cinahl headings. I Pubmed, Cinahl, Cochrane og Amed kan der udføres systematisk søgning, ved at binde alle søgeord med AND eller OR, hvorimod dette ikke er muligt i Pedro. 16

25 Da vi er tre studerende, blev databaserne uddelegeret, hvoraf Mats tog Cinahl, Tine tog Cochrane og Niklas tog Pubmed, hvorimod Pedro og Amed blev taget i fællesskab. Fordelingen blev gjort tilfældig, grundet tidsbesparelse, men selve processen med søgeord og facetter blev udarbejdet i fællesskab, inden vi startet søgningen. I den systematiske søgningen (tidsperiode ) anvendte vi de limits der er omtalt i trin 2. I den systematiske søgning blev valgte søgeord anvendt, enten som emneord eller som fritekst, for derefter at kombinere ordene med enten AND eller OR. Når alle ordene i én facet er søgt på, hver for sig, kombinerede vi alle ordene i facetten med OR, dette for at specificere, at vi ønsker at finde studier, der indeholder et af søgeordene. Dette gælder så for alle ordene i de fire facetter. Resultatet fra søgningen i de enkelte facetter kombinerede vi til sidst med AND, for at specificere at vi leder efter studier, der indeholder søgeord fra alle fire facetter (39, 46). En systematisk søgning kan ikke udføres i Pedro, da denne er opbygget anderledes, se bilag 2 for søgehistorie. Vi anvendte to søg i Cinahl, PubMed, Cochrane og Amed, med henholdsvis alle fire facetter, og derefter de tre første facetter. Dette blev udført grundet at søgningen med fire facetter gav i vores mening et for snævert resultat, ift. de studier vi på forhånd i orienteringssøgningen havde fundet. Det efterfølgende søg med tre facetter gav os dermed et bredere resultat, og flere artikler at inkludere til videre vurdering. De anvendte søgematrixer og søgehistorier i de respektive databaser ses i bilag 3-7. Antal hits af de forskellige søg, ses i tabel af databaser med systematisk søgning. Tabel Oversigt over antal hits i systematiske søgninger. CINAHL PUBMED COCHRANE AMED SKADE INTERVENTION FYSIOTERAPI EFFEKT FACET: 1 AND 2 AND AND 4 FACET: 1 AND 2 AND

26 Der blev udført re-søg i alle fem databaser og , for at undersøge om der var kommet yderligere med relevant litteratur. Ved disse to re-søg blev der fundet en ny artikel, men denne var ikke relevant for vores studie Fjerde trin Fri søgning Vi anvendte dette trin, for at udføre fri søgning i de tidligere nævnte databaser, samt i Google Scholar, for at undersøge om der fandtes supplerende relevante studier, der ikke er blevet inkluderet i vores søgning. Vores frie søg havde dog ikke til hensigt at finde ikke-publiceret og ufærdige studier, da disse studier har øget risiko for BIAS 5 (39). I vores oversigtslitteratur blev vi opmærksom på et studie omhandlende vores problemformulering, der ikke kom med i vores systematiske søgning. Derfor anvendte vi fri søgning til at finde denne artikel og inkludere denne i vores studie. Vi søgte derfor efter tittelen på artiklen The effects of proprioceptive or strength training on the neuromuscular function of the ACL recontructed knee: a randomized clinical trial, hvor den så blev fundet i Google Scholar Femte trin Udvælgelse af litteratur på baggrund af kriterier Dette trin omhandler primært selve udvælgelsesprocessen af studier fundet i vores systematiske søgning. Processen startet med sortering 1, der omhandlede at forkaste studier efter titel og abstract efter på forhånd opsatte kriterier, en proces der blev udført i fællesskab. Kriterierne havde til hensigt at frasortere artikler der omhandlede andre diagnoser end vores problemformulering, samtidig de studier der benyttede en anden metodik end den kvantitative metode. Det sidste kriteriet omhandler interventionen, grundet vores specifikke søgning efter studier der undersøger styrke- og neuromuskulær træning postoperativt. De opsatte kriterier ses i tabel Resultat efter første sorterings ses i flow chart i figur Tabel Oversigt over kriterier for titel og abstracts. Diagnose Metode Intervention Forkastes på titel-niveau & abstract dersom: Andre typer end ACL Kvalitativ metode Præoperativt, konservativ, forebyggende, Randomized controlled trial der indeholder andre interventioner end styrketræning og/eller neuromuskulær træning 5 BIAS betyder en skævhed af resultatet, og foreligger når materialet ikke er hvad der gir sig ud for at være (56). 18

27 I sortering 2, undersøgte vi om der var duplikater i de to søg i samme database, samtidig om der var tilgang til artiklerne. Hvor vi i sortering 3 undersøgte om der var duplikater i alle databaserne. Resultat efter andre og tredje sortering ses i flow chart i figur I sortering 4 læste vi igennem artiklerne og frasorterede efter på forhånd opsatte inklusions- og eksklusionskriterier, sådan sat vi tilbage med de artikler, der endelig blev inkluderet til videre analyse, denne proces blev også udført i fællesskab. Kriterierne ses i tabel Tabel Oversigt over inklusions- og eksklusionskriterier. Inklusionskriterier Idrætsrelateret RCT-studier Kvantitative effektmål Postoperativt Kun indeholde styrketræning og/eller neuromuskulær træning Eksklusionskriterier Flerligamentel skade Andre design end RCT Præoperativt For at inkludere studier, ift. vores målgruppe, skulle de indeholde mindst en af følgende elementer: Aktive deltagere, deltagere rekrutteret fra sports medicinske centre og/eller effektmål der omhandler tilbagevenden til tidligere aktivitetsniveau. Endvidere var der essentielt for os, at studierne indeholdt kvantitative effektmål, samtidig som interventionen og forløbet var efter ACLR. Vi ville frasortere og ekskludere studier der populationen havde flerligamentel skade, da dette ofte medfører øget risiko for komplikationer, og dermed kræver et rehabiliteringsforløbet af en anden karakter (48). Som det ses i tabel er randomized controlled trial (RCT) sat som et inklusionskriterium, hvor andre design ekskluderes. Som udgangspunkt har vi mulighed til at inkludere kun RCT-studier i vores systematiske oversigtsartikel (38). Vi har valgt at gøre dette fordi RCT-studie er det bedste kliniske forsøg til at besvare et effektspørgsmål (39). Grunden til at vi valgte at ekskludere systematiske reviews, som ifølge evidenshierarkiet er rangeret højere end RCT-studier, er fordi efter gennemlæsning viste det sig at disse baseres på de RCT-studier, vi allerede har fundet. Samtidig fokuserer vi på kun to postoperative træningsprincipper i vores opgave, hvor samtlige systematiske reviews omhandler flere interventioner end disse. Resultatet efter fjerde sortering ses i flow chart i figur

28 Sortering 1: CINAHL PUBMED COCHRANE AMED PEDRO Søg 1 Søg 2 Søg 1 Søg 2 Søg 1 Søg 2 Søg 1 Søg 2 40 Totalt Efter titel Efter abstract Søg 1 = søg med 4 facetter. Søg 2 = søg med 3 facetter. Sortering 2: CINAHL PUBMED COCHRANE AMED PEDRO Efter gennemgang af duplikater fra de 2 søg + artikel tilgang Sortering 3: Efter gennemgang af duplikater i de 5 databaser. 30 Artikel: The effects of proprioceptive or strength training on the neuromuscular function of the ACL reconstructed knee, bliver inkluderet efter fri søg beskrevet i steg 4. Sortering 4: Efter gennemlæsning med inklusions- og eksklusionskriterier 8 Fravalgte artikler efter inklusions- og eksklusions kriterier Andre design end RCT n=13 Præoperativt n= 1 Flerligamentel skade n= 0 Ikke idrætsrelateret n=1 Ikke kvantitative effektmål n= 0 Indeholder andet end kun styrkeog neuromuskulær træning n=7 Figur Flow chart over vores udvælgelsesproces. 20

29 Efter den systematiske udvælgelsesproces der ses i flow chart i figur , sat vi tilbage med otte artikler der bliver endelig inkluderet i den videre analyse og kvalitetsvurdering i vores studie. En opsummerende oversigt over disse ses i tabel Tabel Oversigt over de inkluderede artikler. Artikel Titel Forfatter(e) Land Publiceret/år Studie design 1 A randomized controlled trial of proprioceptive and balance training after surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament Cooper RL Taylor NF Feller JA Australien 2005 RCT Do early quadriceps exercises affect the outcome of ACL reconstruction? A randomized controlled trial Neuromuscular training versus strength training during first 6 months after anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized clinical trial The long-term effect of 2 postoperative rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized controlled trial with 2 years follow-up Early versus late start of isokinetic hamstring strengthning exercise after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon graft 6 Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: A prospective randomized outcome study 7 Safety, feasibility, and efficacy of negative work exercise via eccentric muscle activity following anterior cruciate ligament reconstruction 8 The effects of proprioceptive or strength training on the neuromuscular function of the ACL reconstructed knee: A randomized clinical trial Shaw T Williams MT Chipchase LS Australien 2005 RCT Risberg MA Holm I Myklebust G Engebretsen L Risberg MA Holm I Sekir U Hakan G Akova B Heijne A Verner S Gerber PJ, Marcus RL, Dibble LE, Greis PE, Burks Liu-Ambrose T Taunton JE MacIntyre D McConkey P Khan KM Norge 2007 RCT Norge 2009 RCT Tyrkiet 2010 RCT Sverige 2007 RCT England 2007 RCT Canada 2002 RCT 21