Disposition. 4. September 2012 Resultater fra Projekt Forløbskoordination

Transkript

1 4. September 2012 Resultater fra Projekt Forløbskoordination Martin Sandberg Buch Senior projektleder, KORA Disposition Formål og baggrund Erfaringer og resultater Pause Konklusioner og anbefalinger

2 Projektets formål Udvikle lokale koordinatorfunktioner der letter samarbejdet mellem relevante fagpersoner og øger oplevelsen af sammenhæng for den enkelte patient Viden om hvordan forløbskoordinerende funktioner kan udvikles og fungere i samspil med øvrige elementer som er indeholdt i forløbsprogrammet Opstille principper og anbefalinger for det fremadrettede arbejde med forløbskoordination i forløbsprogrammerne 3 Projektets baggrund Der er kommet fokus på forløbskoordination: Casemanagere, sundhedskoordinatorer, forløbspartnere mm. Ansvar for at koordinere dele eller hele patientforløb Men der mangler systematisk viden at bygge på Overlap med eksisterende koordinatorer Kompetencer og konkrete opgaver Koordination på tværs af sektorgrænser Hvor går grænsen mellem ledelse og koordination En løsning der introduceres baglæns 4

3 Forløbsledelse eller forløbskoordination? Tværsektorielt Direktion Hele sektoren Er det overhovedet Ændre rammerne Områdeledere Mellem områder det rigtige vi gør? Driftledere Mellem driftsenheder Det enkelte forløb Gør vi det godt nok? Justering indenfor rammerne 5 Et kort til forløbskoordination Forløbsudvikling Hjerneskadekoordinator Patientvejleder Kræftforløbspartner Sårbare borgere Samordningsforum Lokal ledelse Sygehusledelse + Kommunal Forløbskoordinator ledelse Kræftplaner Forløbsprogrammer Regional ledelse Ledelse Afgrænset Vidtfavnende Frontlinjemedarbejdere Kræftpakke Kronisk Forløbskoordinator sygdom Udskrivning Patientfokuseret forløbskoordination

4 Grundlæggende forudsætninger for koordination Grundlæggende forudsætninger for forløbssamarbejde Grundlæggende forudsætninger for kommunikation og faglig koordinering Fælles mål Fælles viden Gensidig respekt og tillid Tit nok Tids nok Målrettet modtageren Mulighed for problemløsning Relationel koordinering 7 Fokusområder i projektet Tværsektorielle projektgrupper med relevante ledere Afklare opgavedeling mellem sygehus, almen praksis og kommune Fælles målsætninger, viden og tillid som afsæt for et forløbsorienteret samarbejde Faglig koordinering og kommunikation Indkaldelser, timing og information IT der bidrager til at rette information når rette person på rette tid Patientrettet koordination Identificere og stratificere sårbare patienter Udvidet støtte til sårbare patienter 8

5 Erfaringer 9 Tværsektoriel projektorganisation Tids- og ressourcekrævende! Kronikerpuljen indeholdt ingen krav om tværsektorielle projekter Tværsektorielt samarbejde om forløbskoordination var ikke højt på dagsordenen på afdelings- og kommuneniveau Forløbsprogrammernes semiofficielle status Projekterne endte med at udgå fra sygehusafdelinger Efterfølgende dialog om tværsektorielle samarbejdsrelationer 10

6 Lokal forløbsledelse Lederne har haft øget fokus på forløbsprogrammerne og påtaget sig et fælles ansvar for at udvikle samarbejdet En lokal implementeringsgruppe som sikrer at igangsatte initiativer er i overensstemmelse med forløbsprogrammerne Projektgrupperne har været beslutningsdygtige Ledelsesmæssig opbakning til koordinatorerne Imødekommenhed på tværs af sektorer Kobling til lokalt samordningsforum 11 Opbygning af relationer Det er kompliceret og langsommeligt sammenlignet med normale projekter der kører internt i egen enhed Kræver forventningsafstemning, samt at man lærer hinanden at kende Til gengæld er det en investering der er givet godt ud Opstartsdage og forventningsafstemning Tre fælles temadage To lokale udviklingsdage til hvert projekt Dels brugt til at give feedback på proces og resultater, dels brugt til at lære hinanden at kende Almindelige projektmøder De lokale og nære udviklingsaktiviteter gav det største udbytte 12

7 Forløbsudvikling Nye redskaber og praksis for kommunikation Integrerede beskrivelser af patientrettet forebyggelse på VISINFO Forenkling af henvisningsprocedurer Revidering af timing i forløb Udvikle brug af korrespondancemeddelelser Nyhedsbreve, informationsmøder, faglige arrangementer og undervisning Nye møder mellem relevante fagpersoner som en ny og naturlig del af samarbejdet 13 Faglig koordination Der er gode muligheder for at anvende eksisterende kommunikationsmuligheder og for at være kreativ Kører primært i mellem netværk af nøglepersoner De etablerede løsninger er lokale Mangel på fælles IT, fælles viden, kendskab til forløbsprogrammerne og huller i den eksisterende indsats udgør fortsat væsentlige udfordringer for samarbejdet om sårbare patienter 14

8 Eksempler på patientrettet koordination Den faglige Booke tider Kommunikation og information mellem fagpersoner Informere og indkalde patienter Den forløbsorienterede Informere patienten om muligheder og tilbud Afklare behov, ressourcer og motivation Livline Udvidet støtte til sårbare patienter Flere patienter får hele eller dele af anbefalet rehabilitering Mulighed for individuelle samtaler Stratificering

9 Forløbsprogrammerne om stratificering Sygdomskompleksitet (kliniske kriterier) Komplikationer/ sværhedsgrad/størrelse af indgreb Konkurrerende lidelser/ følgesygdomme Egenomsorg -sårbarshedsfaktorer Alder, køn, etnisk baggrund Uddannelse, økonomi, bolig- og arbejdsforhold Socialt netværk, relation til partner, svær sygdom i nær familie Comorbiditet, særligt psykisk sygdom og misbrug Konkrete erfaringer med stratificering Anvendt erfaringer fra tidligere projekter om socialt differentieret hjerterehabilitering Ikke overført direkte, men fungerer som en tjekliste der har hjulpet sygeplejerskerne med at huske opgaven Erfarne ambulatoriesygeplejersker med godt blik for hvem der er sårbare Oplever stratificering som relevant og et løft, men tvivl på om opgaven løftes korrekt Variation på tværs af projekter og på tværs af medarbejdere 18

10 Overordnet konklusion Der er udviklet koordinatorfunktioner som lettede samarbejdet mellem sygehus og kommune Projekterne har virket som løftestang for lokal implementering af forløbsprogrammet Projektgrupperne har fungeret som lokal implementeringsorganisation. Lederne fra sygehus og kommune har fungeret som lokal forløbsledelse Projekterne er forløbet forskelligt 21 De fire forløbskoordinatorprojekter Forløbsudvikling Afgrænset Lokal ledelse + Forløbskoordinator KOL og diabetes projekterne Hjerteprojekterne Ledelse Forløbskoordinator Patientvejleder vidtfavnende Patientfokuseret forløbskoordination

11 Hjerterehabilitering Organisering: Et fast evidensbaseret forløb Sygdommens karakter, patienternes alder og ressourcer Langt hen ad vejen et specialiseret forløb Forløbsorienteret behandlingsplan og informationsmateriale er på plads Forløbskoordinator er Patientens indgang til rehabilitering og ansvarlig for faglig koordination i samarbejde med team En del patientopfølgning telefon begge veje Udfordringer At fange alle og få afleveret stafetten til almen praksis At sikre en velfungerende overgang til kommunen 23 KOL og diabetes Organisation: Brikkerne er på plads men rammerne er ikke så veletablerede som på hjerteområdet % Patientens plan % tradition for intensiv indsats Hovedindsatsen ligger i almen praksis Forløbskoordination er Noget mere overordnet beskrevet i forløbsprogrammerne Hensigtserklæringer Udfordringer Snigende sygdomme og mere diffust patientforløb Langvarige forløb der leder til forværring Mange aktører sent i forløbet 24

12 Anbefalinger men husk at Projekterne er gennemført under særlige forudsætninger Ekstern støtte Frikøbte projektdeltagere Fremadrettede strategier afhænger af hvilke status forløbsprogrammer og forløbskoordinatorer får Patientens plan Gensidig forpligtelse til at implementere forløbsprogram/forløbsorienteret samarbejde 25 1: En tværsektoriel lokal forløbsledelse En mere konkret ansvarsfordeling mellem enheder og aktører på lokalt niveau Lokale samordningsforum fungerer som lokal forløbsledelse Der er mange afdelinger og enheder under dette niveau. Derfor behov for mere konkret ansvarsfordeling på niveauet under samordning. Forpligtende aftaler for samarbejdet inden der ansættes forløbskoordinatorer 26

13 2. Udvikling af relationer Forventningsafstemning Evt. ekstern bistand Fælles skolebænk for fagpersoner Indføring i forløbsprogrammer, viden om hinanden og faglig opdatering Praksisfællesskaber Fælles skolebænk for relevante ledere Opbygning af relationer på lederniveau Fokus på strategi for implementering Meget gerne før der ansættes koordinatorer Sygehuskoordinatorers rolle er afgrænset Sygehusansatte koordinatorer har begrænsede handlemuligheder som knytter sig til: Diagnosespecifikke problemstillinger Overlevering til næste part i behandlingsforløbet Sociale og økonomiske problemstillinger kan ikke løses i hospitalsregi Mulighed for at aflevere patienter - og viden til relevante aktører i primærsektor Tydeliggøre hvor og hvordan patienter med supplerende behov for støtte hjælpes videre til kommunen 28

14 4. Forløbskoordination i teamstruktur Personbårne indsatser er sårbare (gælder også i kommunerne) Udskiftning, ferie og sygdom Tilfældighed Forløbskoordination bør defineres med udgangspunkt i funktioner og team, frem for specialister Lille nok til at fremme personkontinuitet Stort nok til ikke at være personafhængigt 3-4 personer har fungeret godt i hjerterehabiliteringen Medvirke til at arbejdet med stratificering, støtte og overlevering kan indlejres som driftsrutiner 29 5: Redskaber til stratificering Kronikerfirkanten volder problemer når den skal anvendes i praksis Intuitivt forståelige principper, men svære at konkretisere når patientens egenomsorg skal vurderes Derfor bør der udvikles konkrete værktøjer der kan understøtte stratificeringen 30

15 Spørgsmål og kommentarer Kontakt gerne: eller: Ledere og koordinatorer fra de gennemførte projekter er angivet i evalueringsrapporten ved starten af hver udviklingsbeskrivelse