KOL programmet Syddanmark. Hvad er det? Hvem er vi?

Transkript

1 KOL programmet Syddanmark Hvad er det? Hvem er vi?

2 Starten på et telemedicinsk eventyr

3 Fakta om KOL Ca dør på grund af KOL hvert år, hvilket gør sygdommen til den tredjehyppigste dødsårsag i Danmark. Danmark har den højeste dødelighed af KOL i EU. Man regner med mennesker lever med KOL, men kun har fået diagnosen og er i behandling. Mindst 85 % af alle tilfælde af KOL skyldes rygning, men også andre faktorer som arvelighed og arbejdsmiljø kan være medvirkende til, at du får KOL. Sygdommen viser sig normalt i års alderen, men mange opdager det sent, da sygdommen udvikler sig langsomt. Risikoen for at dø ved indlæggelse af KOL er 7 % under indlæggelse og 25 % i det efterfølgende år. Det er højere end dødeligheden efter både blodprop i hjertet og de fleste kræftsygdomme. Antal indlæggelser for KOL-eksacerbation har været kraftig stigende gennem de sidste 20 år, men er nu stagneret. I dag er der ca indlæggelser hvert år med KOL som hoveddiagnose

4 Landkort over Syddanmark

5 Hvorfor er det en god idé at arbejde med hjemmemonitorering af KOL-patienter? Det har været en tur ned ad trappen. Fra at være aktiv hver dag og kunne gå ud, og kunne cykle og være mormor og passe børn. Og nu sidder jeg her. Citat KOL-patient

6 Patientperspektiver Jeg kender flere der er bekymrede for telemedicin, fordi de tror de selv skal have ansvaret for deres behandling. Det er uvidenhed der skaber bekymring Det er en sygdom vi skal leve med Det er et tabu. Det er din egen skyld, du kunne bare lade være med at ryge Der foregår betydelig og uretfærdig forskelsbehandling (red. i sundhedssystemet) udtalelse fra Etisk Råd

7 Hjemmemonitorering: Hvad er der i det for patienten? Tryghed (fravær af angst) Egenmestring Sygdomsforståelse Tidsbesparende Tættere behandlerrelation

8 Telemedicinske løsninger kræver tværsektorielt samarbejde

9 Målsætning Indsatsen implementeret medio 2020

10 National organisering Den syddanske organisering

11 Hvor er vi lige nu? Det nationale udbud af telemedicin

12 Nationalt udbud FUT Fælles Udbud af Telemedicinske løsninger Infrastruktur Udbuddet styres af FUT Indkøbes nationalt De to telemedicinske løsninger Medarbejder- og borgerløsning Udbuddet styres af FUT Indkøbes i de enkelte landsdelsprogrammer

13 Vindere af FUT Vinder af infrastruktur Systematic Vindere telemedicinske løsninger

14 Nationalt udbud FUT Fælles Udbud af Telemedicinske løsninger

15 Fra udbud til gennemførselsprojekt Københavns Kommune varetager projektledelsen Udviklingen opstarter efter valg på rammer Systemforvaltning i Region Midtjylland

16 Landsdelsprogrammerne opgave ifm. bestilling

17 Hvor er vi lige nu? - Sundhedsfagligt grundlag godkendt

18 Det sundhedsfagligt grundlag i Syddanmark Inklusionskriterier Diagnosen KOL er stillet ved spirometri mv. Borgeren har mange symptomer, to eller flere eksacerbationer eller indlæggelse for KOL det sidste år eller FEV1 <50 pct. af forventet), og/eller borgeren kan være i iltbehandling Borgeren er i behandling eller motiveret for behandling Borgeren har fast bopæl og praktiserende læge i Region Syddanmark (dette kan dog fraviges lokalt efter aftale) Borgeren er interesseret i at deltage i forhold til det tekniske set-up og det sundhedsfaglige indhold og forventes på sigt at kunne forstå og handle på egne, målte værdier. Borgere med palliative behov vil også kunne inkluderes. Derudover er det muligt at inkludere patienter med KOL, som ikke opfylder inklusionskriterierne, men som ud fra en Eksklusionskriterier klinisk vurdering skønnes at kunne have effekt af tilbuddet. Multisygdom, hvor KOL ikke er den dominerende sygdom Borgere, der ikke kan anvende det telemedicinske udstyr Overordnet opgavefordeling Borger kan som udgangspunkt identificeres og motiveres til at deltage i KOLtilbuddet af kommune, almen praksis eller sygehus. Det er almen praksis og sygehus, der foretager henvisning (se tabel nederst). Dog placeres monitoreringsansvaret så vidt muligt i regi af kommunen og kun undtagelsesvist for specifikke patientkategorier i sygehusregi: Det sundhedsfaglige spor anbefaler, at nystartede iltbrugere som udgangspunkt håndteres i kommuner, da det allerede er fast praksis i de kommuner, der i dag tilbyder telemedicinsk hjemmemonitorering Det betyder, at sygehuset alene monitorerer patienter, som ud fra en lægelig vurdering, har behov for specialiserede kompetencer i den telemedicinske opfølgning eksempelvis i forbindelse med indlæggelser på grund af flere forværringer. Opgave Kommune Almen praksis Sygehus Motivation/Identifikation Henvisning Opstart og inklusion Monitorering Supplerende forebyggelse og rehabilitering Kilde: Indhold i Telemedicinsk KOL-tilbud i Syddanmark Arbejdsgruppen for Sundhedsfagligt Indhold og Organisering

19 SUPPLERENDE INDSATSER TELEMEDICINSK TILBUD Det sundhedsfagligt grundlag i Syddanmark Målehyppighed Ved igangsættelse af det telemedicinske KOL-tilbud, skal patienten som standard foretage 2 målinger dagligt i en indkøringsperiode, der varer 14 dage Efter 14 dage evalueres om borgerens habituelle tilstand kan fastsættes og herefter foretages målinger 2 gange om ugen, medmindre monitoreringsansvarlige vurderer, at der er behov for anden målehyppighed. Udgangspunktet for kommunen i denne periode, er at der kigges på borgers målinger 2 gange ugentligt. Forløbet er som udgangspunkt livslangt. Kontakter med borger Der tages udgangspunkt i følgende typer af samtaler mellem borger og den monitoreringsansvarlige: Opstartssamtale: fysisk møde, hvor borger bl.a. introduceres til udstyr og metode for målinger Evalueringssamtale: telefonisk samtale, der afholdes cirka 2 uger efter opstart. Formålet er at vurdere kvaliteten af målinger og foretage eventuelle ændringer til borgers grænseværdier Vedligeholdelsessamtale: afholdes løbende med det formål at sikre tryghed for borger samt opspore en forværring så tidligt som muligt Afslutningssamtale: kan afholdes efter behov, om end det telemedicinske tilbud forventes at fortsætte, så længe borger har behov for det og indrapporterer data i henhold til de aftaler, der er indgået. Indhold af KOL-tilbuddet: Målinger og registreringer i hjemmet Information og vejledning Fælles oversigt over borgerens stamdata og forløb, herunder indsatser. Målinger og monitorering Information og vejledning Fælles oversigt Rehabilitering Tilbydes borgere med KOL, der opfylder krav til inklusion eller ved klinisk vurdering skønnes at have effekt af tilbuddet. Generel digital information og vejledning fx informationsvideoer, pjece og værktøjer. En fælles oversigt over relevant data, der kan tilgås af alle sundhedsaktører, der indgår i tilbuddet. Tilbydes til borgere i målgruppen med behov. Tilbydes til borgere i målgruppen med behov. Træning Kilde: Indhold i Telemedicinsk KOL-tilbud i Syddanmark Arbejdsgruppen for Sundhedsfagligt Indhold og Organisering

20 Kompetence og uddannelse

21 Service, support og logistik 21

22 Implementering 22

23 SOF og implementering af telemedicinsk indsats SOF er er tiltænkt en rolle i forbindelse med implementering af den telemedicinske indsats til KOL patienter Hvordan sikrer vi det kommende samarbejde mellem KOL-programmet og SOF-Lillebælt, herunder? Ansvars- og opgavefordeling Kommunikation og rettidig involvering Overholdelse af mål og tidsplan