Notat. Til: Social- og Sundhedsudvalget Kopi til: Fra: Michael Bjørn. Kroniker-strategi (indsats på området patientrettet forebyggelse)

Transkript

1 Notat Til: Social- og Sundhedsudvalget Kopi til: Fra: Michael Bjørn Kroniker-strategi (indsats på området patientrettet forebyggelse) Indledning Flere og flere danskere lever en dagligdag med kronisk sygdom. Tal fra Sundhedsstyrelsen viser, at hver tredje dansker i dag er kronisk syg. 24. november 2010 Sags id: Kontaktperson: Michael Bjørn mibjo@assens.dk Dir. tlf.: Fax nr.: Nogle kronisk syge lever et godt og aktivt liv, andre tilbringer en stor del af deres tid hos læger og på sygehuse og har en dagligdag præget af ringe mulighed for at klare sig selv. Fælles for kronisk syge patienter er, at de har brug for et livslangt behandlingsforløb. På baggrund af de seneste tal fra Region Syddanmark anslås, at ca borgere i Assens kommune har (Kronisk obstruktiv lungelidelse), har diabetes 2 og har hjertekarsygdomme (Region Syddanmark). Kronikerstrategi i Assens Kommune Med denne strategi ønsker Assens Kommune at fastlægge planen for kommunens indsatser for borgere med kronisk sygdom. Strategien afgrænses til at omhandle de borgere med kronisk sygdom for hvem, vi er forpligtede i forhold til Sundhedsaftalen. Af sundhedsaftalen fremgår det, at kommunen har ansvaret for den patientrettede forebyggelse for de tilbud, der ikke foregår i tilknytning til patientbehandlingen i det regionale sundhedsvæsen. Formålet er, at medvirke til at skabe sammenhængende patientforløb. Konkret indebærer sundhedsaftalen om patientrettet sundhedsfremme og forebyggelse, at kommunerne i Syddanmark skal:

2 Udbyde almen patientuddannelse Etablere gruppebaserede tilbud Bidrage til tidlig opsporing Følge op på borgere med behov for opfølgning og fastholdelse. De største kronikergrupper er, diabetes 2, hjertesygdom og rygområdet. I Assens kommune igangsætter vi tilbud for de første 3 grupper, da der i tværsektorielt regi er udarbejdet patientforløbsprogrammer for disse. Herudfra har vi i Assens Kommune valgt følgende målgrupper:. (Borgere med let til moderat. D.v.s. med en lungefunktion over 50 %) Diabetes. (Borgere med type 2 diabetes. Da der endnu er uklarhed om statifiseringsmetoderne ang. egenomsorgsevnen er kurserne i første omgang åbne for alle borgere med type 2) Hjerte. (Indtil kursusstart i 2012 afventer vi nærmere afklaring omkring egenomsorgsvurderingen) Nedenstående vil beskrive den aktuelle kronikerstrategi i Assens Kommune. Det nærmere indhold vil dog være et udviklingsarbejde i aftaleperioden. Strategien er udarbejdet i Sundhedsorganisationen og behandles i Social- og Sundhedsudvalget den En strategi i denne sammenhæng defineres som en langsigtet planlægning, som fører til eller mod nedenstående mål. Fremadrettet kronikerstrategi i Assens kommune: Der etableres (som forudsætning) 3 sundhedsklinikker i Assens Kommune primo Valget af den geografiske placering af sundhedsklinikkerne har taget udgangspunkt i at møde borgeren i dennes nærmiljø sammenholdt med de eksisterende fysiske rammers muligheder. Side 2 af 5

3 Indholdet i sundhedsklinikkerne vil være: Gruppeundervisning herunder patientskoler Lær at leve med kronisk sygdom forebyggende hjemmebesøg til en specifik gruppe og andet Let træning i grupper Samarbejde med frivillige sygdomsorganisationer og andre frivillige grupper, samt organisationer og foreninger med henblik på vidensdeling og sammenhæng i indsatsen ud fra et borgerperspektiv. Cafe miljø - netværksdannelse Informationsstande Indholdet i patientskolerne vil være: En visitationssamtale (motivationssamtale) 8x2 timers undervisning (1 time fysisk træning og 1 time sygdomslære ) Tilbud om 3 besøg i et eksisterende tilbud Opfølgning efter 3 måneder Evt. opfølgning telefonisk efter 6 og 12 måneder Tidsperspektivet for patient skolerne vil være 2011 Forår Efterår Efterår Aarup Glamsbjerg Assens Side 3 af 5

4 2012 Forår Efterår Efterår Aarup Hjerte Glamsbjerg Hjerte Assens Hjerte Som det fremgår af ovenstående skemaer, vil undervisningstilbuddet til kronisk syge igangsættes i flere tempi, således at målgruppen langsomt øges og kendskabet udbredes hos borgere og almen praksis. Rekruttering til patientskolerne Egen læge. Samarbejder aktuelt med praksiskonsulent. Alle lægehuse vil blive besøgt med henblik på konkret samarbejde/visitering Markedsføring, eksempelvis: o Pjecer på relevante offentlige steder såsom apoteker, lægehuse, aktivitetssteder, kommunale træningssteder og sygeplejeklinikker o Egen organisation. Formidlingen sker bl.a. via sygeplejerskerne som primo 2011 orienterer i alle hjemmeplejegrupper samt plejecentre. o Kampagner Evaluering Der skal udarbejdes en plan for evalueringen af vores kommunale indsats, ligesom der skal udarbejdes en plan for den løbende dokumentation. Side 4 af 5

5 Foreløbige tanker herom: - Hvad tilbyder vi målgruppen? - Hvem benytter sig af tilbuddet? alder, køn, geografi, sygdomskategori etc. - Hvor mange benytter sig af tilbuddene? - Hvordan når vi målgruppen markedsføring? - Hvilken effekt har kroniker indsatsen? forbedret livskvalitet større sygdomserkendelse bedre til at mestre sygdommen? Økonomi Puljemidler forstærket indsats for borgere med kronisk sygdom Side 5 af 5