Årsberetning for Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på seniorområdet 2018

Transkript

1 Årsberetning for Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på seniorområdet 2018 April 2019, ID: 18/9021 Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede og reaktive tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed fører tilsyn på udvalgte behandlingssteder og plejeenheder i både det offentlige og private sundhedsvæsen ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patienternes sikkerhed. Dette sker blandt andet på baggrund af proaktive risikoanalyser, klagesager, henvendelser fra patienter, pårørende, fagpersoner og offentlige myndigheder samt ved at følge mediernes omtale af sundhedsfaglige problemstillinger. Via målepunkter, interview og kontrolforanstaltninger observeres områder som kræver opmærksomhed og grobund for læring med henblik på at løfte patientsikkerheden eller serviceniveauet. Ca. 10 % af alle behandlingssteder og plejeenheder udvælges hvert år til tilsyn. De udvalgte behandlingssteder får tilsendt et varslingsbrev ca. 6-8 uger før et tilsyn. I varslingsbrevet beskrives tilsynets metode, og hvilke forberedelser behandlingsstedet opfordres til at foretage. Der henvises til årets målepunkter, som er tilgængelige på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside. Kolding Kommune er ansvarlig for at sikre, at der arbejdes med de fund og henstillinger, som Styrelsen for Patientsikkerhed finder og beskriver i en tilsynsrapport. Styrelsen for Patientsikkerhed fører både det sundhedsfaglige tilsyn og det social-og plejefaglige tilsyn(ældretilsynet). Styrelsen for Patientsikkerhed kan varsle både et planlagt risikobaseret tilsyn, samt varsle et reaktivt tilsyn. Det sundhedsfaglige risikobaserede tilsyn Det sundhedsfaglige tilsyns temaer bliver valgt ud fra en samlet vurdering af, hvor der opstår særlig og tilbagevendende risiko for patienter, og temaerne relaterer sig til de enkelte typer behandlingssteder. Eksperter og interessenter har på baggrund af UTH analyser/proaktive risikoanalyser, klagesager, henvendelser fra patienter, pårørende, fagpersoner og offentlige myndigheder samt ved at følge mediernes omtale af sundhedsfaglige problemstillinger, fastsat målepunkter for årets tilsyn. Tilsynsførende gennemfører interviews med ledelse og eventuel personale, udfører observationer og gennemgår journaler samt andet skriftlig materiale. Slutteligt gennemgår tilsynsførende resultatet og de eventuelle fund, der giver anledning til opfølgning. Foruden det risikobaserede sundhedsfaglige tilsyn kan Styrelsen for Patientsikkerhed foretage et reaktivt tilsyn hos et behandlingssted. Det reaktive tilsyn De reaktive tilsyn foretages, hvis Styrelsen for Patientsikkerhed får direkte kendtskab til omstændigheder, hvor der kan være en risiko for patientsikkerheden, med henblik på at undersøge omstændighederne herom og for at træffe de nødvendige foranstaltninger for at sikre patientsikkerheden. Domhusgade Kolding kolding.dk Helle Rotne hero@kolding.dk

2 Reaktive tilsyn kan f.eks. gennemføres på baggrund af en bekymringshenvendelse, klagesag, pressesag eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vælger om tilsynet skal varsles eller ej. Det social- og plejefaglige tilsyn (Ældretilsynet) Styrelsen for Patientsikkerhed startede ultimo 2018 med føre tilsyn med de social-og plejefaglige indsatser på ældreområdet efter servicelovens Ældretilsynet foretages årligt (i forsøgsperiode på 4 år) på 10 % af relevante plejeenheder, udpeget på baggrund af risikovurderinger på området. Målepunkter og kontrol danner rammen for læring og kvalitetsudvikling, og kan fremsøges på Styrelsen for patientsikkerheds hjemmeside. I bekendtgørelsen for tilsynet er der fastlagt følgende 6 temaer: 1. Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder værdig død 2. Trivsel og relationer 3. Målgruppe og metoder 4. Organisation, ledelse og kompetencer 5. Procedurer og dokumentation 6. Aktiviteter og rehabilitering Tilsynsrapporter på de sundhedsfaglige og de social-og plejefaglige tilsyn Styrelsen udfærdiger efterfølgende et høringsforslag til rapport og efterfølgende en endelig rapport, som beskriver eventuelle fund og henstillinger, med henblik på at sikre at forholdene bliver bragt i orden. Alle tilsynsrapporter kan læses på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside under det risikobaserede tilsyn/tilsynsrapporter, samt offentliggøres på behandlingsstedernes/enhedernes hjemmesider. Tilsyn før, under og efter Enhed for kvalitet og læring faciliterer og konsulterer ved de risikobaserede tilsyn. Målepunkter for Styrelsens for Patientsikkerheds tilsyn sendes til behandlingsstederne/plejeenhederne for det indeværende år. Når tilsynet er varslet forbereder Enhed for kvalitet og læring behandlingsstederne/enhederne til tilsynet, kan vælge at deltage i tilsynet samt konsulterer og iværksætter opsamling på Styrelsen for Patientsikkerheds fund og henstillinger, hvor behandlingsstederne planlægger og beskriver kvalitetsforbedrende tiltag i handleplaner. Fakta om tilsynet 2018 på det sundhedsfaglige område Seniorområdet, Kolding Kommune har i år 2018 i alt haft 7 planlagte og varslede risikobaserede sundhedsfaglige tilsyn af Styrelsen for Patientsikkerhed. De kommunale leverandører: Kirsebærhaven, Teglgårdsparken, Seest hjemmehjælpsgruppe, Taps hjemmehjælpsgruppe, samt de private leverandører: Elim, Attendo Vonsild Have og Kære Pleje, har haft tilsyn. Tilsynenes målepunkter 2018 havde fokus på medicinering og overgange i patientforløb for den kronisk syge patient med tilstedeværelse af både type 1- og type 2 diabetes eller patienter med skizofreni og samtidig somatisk sygdom. Side 2

3 Styrelsen vurderer tilsynet ud fra følgende kategorier: 0. Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden mindre problemer for patientsikkerheden 2. Større problemer for patientsikkerheden 3. Kritiske forhold af betydning for patientsikkerheden Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet, at behandlingsstederne generelt viste, at der udføres sundhedsfaglig virksomhed på en patientsikker og kvalitativ måde, idet mange målepunkter var opfyldt. Ud fra interview af ledere, medarbejdere og borgere og journalaudit hos 3 borgere pr. sted har Styrelsen for Patientsikkerhed konkluderet, at der på seniorområdets behandlingssteder kun var fund af mindre problemer af betydning for patientsikkerheden indenfor målepunktssættet: Behandlingsstedets organisering Interview af ledelse om ansvars og kompetenceforhold Journalføring Journalgennemgang vedrørende formelle krav til journalføring (Medarbejderinterview og tilsyn med journalføring) Faglige fokuspunkter Interview af ledelse og medarbejdere vedrørende procedure for pludselig opstået sygdom/ulykke og smitsomme sygdomme Interview af ledelse og medarbejdere vedrørende procedure fravalg af livsforlængende behandling Interview af ledelse og medarbejdere vedrørende samarbejde med den behandlingsansvarlige læge (herunder aftaler omkring behandling og kontrol af kroniske sygdomme) Gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation i omsorgssystemet vedrørende - Oversigt over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser - Beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer - Aktuel pleje, behandling, opfølgning og evaluering Patienters retsstilling Samtykkekompetence/handleevne, og informeret samtykke ved behandling Medicinhåndtering, gennemgang og interview om: Instruks for rammedelegation Instruks for medicinhåndtering Ordineret medicin og medicinliste Medicinhåndtering og medicinopbevaring Adrenalin ved injektionsbehandling samt kompetencer ved anvendelse heraf Hygiejne Interview om procedurer for hygiejne Fokuspunkter efter de sundhedsfaglige tilsyn Enhed for kvalitet og læring har sammenfattet forekomne sundhedsfaglige fund, som det henstilles, at alle behandlingssteder har fokus på, også de behandlingssteder der ikke har haft tilsyn. Side 3

4 Følgende fokuspunkter er præsenteret på henholdsvis plejehjemsledermøde og sygepleje-/hjemmehjælpsledermøde: At der fremgår en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og at den skal revideres ved ændringer i patientens tilstand. At den sundhedsfaglige dokumentation er overskuelig og systematisk og føres i én journal her henvises til overgangsperioden fra Care Omsorgssystem til Nexus. At det fremgår af dokumentationen, hvilke aftaler der er lavet med behandlende læger om kontrol og behandling af patientens kroniske sygdomme og handicap. At dokumentation af beskrivelse, opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje er dokumenteret. At den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde patienternes sundhedsmæssige tilstand samt pleje og behandling. At der er taget stilling til borgerens aktuelle og potentielle sundhedsfaglige tilstande. (De 12 sygeplejefaglige problemområder) At der er overensstemmelse mellem tabletter angivet i medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne/poserne. At det aktuelle handelsnavn er opdateret og fremgår af medicinskemaet. At der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhed med overskreden udløbsdato. At sikre der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber og andet medicin med begrænset holdbarhed. At der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinlisten anførte medicin. At enkeltdosis og døgndosis samt tidspunkt for indgift af fast medicin fremgår af medicinlisten. At personalet kan redegøre for, at der findes adrenalin ved injektionsbehandling og at personalet har de fornødne kompetencer til vurdering af behov for indgift at adrenalin. At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation, ligesom patientens og eventuelt de pårørendes/værges tilkendegivelser på baggrund af den givne information, fremgår at målepunkterne. At personalet kender og følger instruks for fravalg af livsforlængende behandling. Enhed for kvalitet og læring har været i dialog med områderne og har vurderet at behandlingsstederne har arbejdet målbevidst med at følge op på tilsynene. Der har været iværksat samarbejdsmøder imellem hjemmehjælpsgrupperne og sygeplejen, hvor fund og henstillinger på de videredelegerede indsatser er drøftet. Tiltag er planlagt og beskrevet i handleplaner med henblik på læring og kvalitetssikring af de sundhedsfaglige indsatser. Fakta om tilsynet 2018 på det social-og plejefaglige område Styrelsen for patientsikkerhed havde kun udpeget to plejeenheder på Seniorområdet til det risikobaserede social-og plejefaglige tilsyn i Bramdrupdam hjemmehjælp og Elim plejehjem. Styrelsens samlede vurdering var, at der i en plejeenhed ingen problemer var af betydning for og en plejeenhed havde fået få fund af mindre betydning for den fornødne social- og plejefaglige kvalitet indenfor måle områderne. Fokuspunkter efter de social-og plejefaglige tilsyn Enhed for kvalitet og læring har sammenfattet forekomne social- og plejefaglige henstillinger, og det henstilles at alle plejeenheder, også de enheder der ikke har haft tilsyn, at have fokus på: At borgerens vaner og ønsker er kendt eller kan fremfindes af relevante medarbejdere. Side 4

5 At eventuelle aftaler med pårørende eller nære relationer er kendt eller kan fremfindes af relevante medarbejdere. At borgerens mål for personlig og praktisk hjælp samt rehabiliteringsforløb bliver dokumenteret. At der ved genoptræning og vedligeholdelsestræning bliver dokumenteret et formål med borgerens forløb. Enhed for kvalitet og læring har været i dialog med enheden og har vurderet, at der er arbejdet målbevidst med at følge op på tilsynenes fund, og tiltag er planlagt og beskrevet i en handleplan, med henblik på at sikre den fornødne social-og plejefaglige kvalitet. Konklusion 7 behandlingssteder har haft sundhedsfaglige tilsyn og 2 plejeenheder har haft social-og plejefaglige tilsyn. Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet, at behandlingsstederne og plejeenhederne generelt viste, at der udføres sundhedsfaglig og social-og plejefaglig virksomhed på en patientsikker og kvalitativ måde, idet mange målepunkter var opfyldt. De sundhedsfaglige tilsyns fund blev alle vurderet til at ligge i kategorien af mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, og i de social og plejefaglige tilsyns blev det vurderet, at en plejeenhed havde ingen fund og henstillinger af betydning for den fornødne social- og plejefaglige kvalitet og et plejeenhed havde fund af mindre betydning for den fornødne social- og plejefaglige kvalitet. Enhed for kvalitet og tilsyn har vurderet at alle behandlingssteder og plejeenheder har arbejdet engageret og målbevidst med at følge op på Styrelsen for Patientsikkerheds fund og henstillinger, og udarbejdet handleplaner med det formål at sikre den nødvendige sundhedsfaglige og social- og plejefaglige kvalitet. Side 5