Camilla Ryge MD PhD Fagkonsulent i SST

Transkript

1 Camilla Ryge MD PhD Fagkonsulent i SST

2 NKR - baggrund Finanslov 2012 afsat 20 mio. kr. årligt i perioden til at udarbejde 50 nationale kliniske retningslinjer. En national klinisk retningslinje er systematisk udarbejdede, faglige anbefalinger, der beskriver diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for konkrete patientgrupper baseret på evidens for virkningen og bedste praksis. Tværfaglig (udarbejdet af/til mange faggrupper) Ejet af sundhedsstyrelsen

3 Danmark før NKR: operationsmetode til 100% distal radiusfraktur 90% 80% 70% 60% 50% 40% andet skinne K-tråd ex fix lukket repos 30% 20% 10% 0%

4 Regionale forskelle i andel af opererede patienter med DRF Region hovedstaden Region Syddanmark Region Sjælland Region Midtjylland Region Nordjylland

5 NKR vedr håndledsbrud fordi: Antallet af frakturer ligger omkring pr år Andelen af patienter der opereres har været ganske let stigende fra 2005 til 2007 men udviser et let fald igen næppe noget signifikant? Trend imod at flere får osteosyntese indenfor 30 dage efter primær reposition Operationsmetoden ændres markant over perioden, med et kraftigt fald i anvendelse af ekstern fiksation og tildels K-tråde, til fordel for en markant stigning i skinne- osteosyntese Regionale forskelle i operationsmetoder og andel der opereres

6 NKR Processen Tidsplan 1. sekretariatsmøde november arbejdsgruppemøde januar møder hen over foråret Retningslinie sendt i offentlig høring Høring slut Offentliggørelse 30. september 2014 Dansk Ortopædkirurgisk kongres

7 NKR Processen GRADE Grade metoden Fokuserer klinisk relevante problemstillinger Vurderer kvaliteten af evidensen med prædefinerede kvalitetsværktøjer Skabe transparens i processen fra evidens til anbefaling Adskille kvaliteten af evidensen og styrken af anbefalingen Medfører mulighed for guideline deling internationalt

8 NKR Processen PICO spørgsmål (maks 10 i NKR) Population: >18 år, AO A2-3 + C1-3, eksklusioner Intervention (varierer) Comparator (varierer) Outcome: Kritiske (DASH), Vigtige, andre og Bivirkninger

9 NKR Processen PICO 1-3 Udredning og vurdering af OP indikation 1: Operationsindikation ved distal radiusfraktur på baggrund af radiologiske parametre. 2: Værdien af supplerende CT-skanning ved distal radiusfraktur. 3: Effekten af og risiko ved operation tidligere imod senere end 48 timer efter pådragelse af distal radiusfraktur.

10 NKR Processen PICO 4-8 Operativ behandlingsstrategi 4: Konservativ behandling med reposition og gips/immobiliserende bandage sammenlignet med operation med K-tråde. 5: Konservativ behandling med reposition og gips/immobiliserende bandage sammenlignet med operation med bridging ekstern fiksation. 6: Konservativ behandling med reposition og gips/immobiliserende bandage sammenlignet med operation med åben reposition og intern fiksation med volar vinkelstabil skinne. 7: Operation med bridging ekstern fiksation sammenlignet med operation med åben reposition og intern fiksation med volar vinkelstabil skinne. 8: Operation med K-tråde sammenlignet med operation med åben reposition og intern fiksation med volar vinkelstabil skinne.

11 NKR Processen PICO 9-10 Genoptræning 9: Effekt og risiko ved kort (under 2 uger) overfor lang (over 5 uger) bandagering efter operation med volar vinkelstabil skinne. 10: Effekten af selvstændig træning (hjemmeprogram) overfor superviseret træning ved fysio- eller ergoterapeut.

12 NKR Processen Litteratursøgning Meget bred søgning: Distal radius fraktur Sprog: Engelsk og de nordiske sprog Periode: dog tilbage til 1983 for PICO1-3 Første sortering på overskrifter, derefter på abstracts og til slut på artikelniveau (kvalitetsvurdering) I alt 5 søgninger (guidelines, systematic review, RCT, observationelle studier) 2 uafhængige gennemlæsere af litteraturlister I ALT: 4024 hits 25 artikler anvendt til anbefalingen

13 Body of evidense (efter kvalitetsvurdering ihht Grade) System atic review RCT Obser vatio nelle studier Studi er ialt Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q

14 NKR Processen Kvalitetsvurdering af evidens Kvalitet af evidens: Høj ( ), Moderat ( ), Lav ( ) og meget lav ( ) RCT starter med HØJ og nedgraderes. Observationelle studier starter som LAV og kan opgraderes (sjældent) Ortopædkirurgiske studier har det generelt svært! (ingen blinding og manglende ITT analyser)

15 NKR Processen Formulering af anbefaling Retning af anbefaling: For eller Imod Styrke af anbefaling: stærk eller svag Anbefalingen bygger på evidensen, bivirkninger, patientpræferencer og kliniske erfaringer fra styregruppen

16 NKR Anbefalinger PICO 1 Det er god praksis at foretage operativ behandling af distal radiusfraktur hos patienter uanset alder, hvor der, efter eventuel reponering af frakturen, ved konventionel røntgenundersøgelse af håndleddet findes en eller flere af følgende radiologiske parametre: Mere end 10 graders dorsal vinkling af radius ledflade i sideplan i forhold til vinkelret på radius længdeakse Ulnar varians over 2 mm Komminut fraktur/substanstab af dorsale kortex af distale radius Ledspring over 2 mm Inkongruens af distale radioulnar led

17 NKR Anbefalinger PICO 2 Det er ikke god praksis at udføre CT-skanning rutinemæssigt før operation af distal radiusfraktur. Hvis der ved vurdering af konventionel røntgenundersøgelse er tvivl om valg af behandlingsmetode, er det god praksis at udføre supplerende CT-skanning

18 NKR Anbefalinger PICO 3 Det er god praksis at foretage operation på et med patienten aftalt tidspunkt og uden unødig faste- og ventetid (indenfor 3-5 dage).

19 PICO 4-8 4: Overvej at anvende K-tråde frem for konservativ behandling af distal radiusfraktur hos patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for operation ( ) 5: Overvej at anvende bridging ekstern fiksation frem for konservativ behandling af distal radius fraktur hos patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for operation ( ) 6: Overvej at anvende volar vinkelstabil skinne frem for konservativ behandling af distal radiusfraktur hos patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for operation ( ) 7: Overvej at anvende volar vinkelstabil skinne frem for bridging ekstern fiksation af distal radiusfraktur hos patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for operation ( ) 8: Overvej at anvende volar vinkelstabil skinne frem for K-tråde ved operation af distal radius fraktur hos patienter, der, uanset alder, opfylder indikationen for operation ( )

20 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Rev RCT Ialt K-tråd Konservativ behandling <<Q4 v vq6 v Q8 vq5 Volar vinkelstabil skinne <<Q7 Ekstern fiksation

21 NKR Anbefalinger PICO 4-8 Når indikation for operation er opfyldt, er det god praksis generelt at tilbyde patienter, uanset alder, åben reposition og intern fiksation med volar vinkelstabil skinne. Kan denne metode ikke anvendes, kan man primært overveje K-tråds osteosyntese frem for bridging ekstern fiksation. Det er god praksis at være tilbageholdende med operativt indgreb hos patienter med lavt funktionsniveau, uanset alder.

22 NKR Anbefalinger PICO 9 Overvej at anvende kortvarig bandagering (under 2 uger) efter indsættelse af volar vinkelstabil skinne frem for længerevarende bandagering (over 5 uger) ( )

23 NKR Anbefalinger PICO 10 Det er ikke god praksis at anvende superviseret træning hos ergo- eller fysioterapeut rutinemæssigt til patienter med ukomplicerede forløb, da der ikke er fundet forskel i effekt sammenlignet med selvstændig træning med nedskreven træningsplan efter en enkelt instruktion ( )

24

25 Gentofte/Herlev efter NKR Operationsindikation brug PICO 1 - OK CT anvendes ved tvivl om op indikation - OK Varighed til operation OK med vi har en udfordring! Valg af operationsmetode tips og tricks til volar skinne Bandagering efter volar skinne hvad gør I på Herlev? Genoptræning Hvad gør I på Herlev?

26 Tips til volar skinne 1. Reposition DRUJ/volar vinkling m K-tråd 2. Placering af skinnen water shed line 3. Placering af skruerne IKKE for lange 4. Test løshed af DRUJ og SL Gips ved pos. fund

27 1: Reponer DRUJ/volar vinkel Reponer først vha 2.0 K-tråd radielt fra a.m.kapandji Reponer herefter volar vinkling

28 2: placering af skinnen ALDRIG distalt for water-shed line Medfører kraftig øget risiko for fleksorseneruptur

29 3: Placering af skruer Distale skruer skal IKKE gennembrude dorsale kortex (ekstensorsene ruptur) Ikke ind I leddet OK! Proksimale skruer skal kun akkurat gå gennem dorsale kortex Osteoporose overvej låseskruer proksimalt

30 4: test DRUJ og SL Test DRUJ og SL efter osteosyntese Er DRUJ løst: anlæg høj vinklet gips I 5 uger Er der øget diastase af SL ved gennemlysning og radiel/ulnar bevægelse af håndled: K-tråde HVIS man kan ellers RING til os ;-)

31