Arbejdsgange - Private leverandører af Personlig pleje (Udkørende grupper)

Transkript

1 Arbejdsgange - Private leverandører af Personlig pleje (Udkørende grupper) Udarbejdet d ; ; (Version 1) Arbejdsgangene tager afsæt i en ny borger i ÆHF's Rehabiliteringsforløb, men tidligere visiterede borgeres skal dokumenteres og behandles på samme vis. Afklaring af Forløb Afklaring af Forløb og leverandørvalg Indgangen afklarer Forløb samt valg af leverandør. Myndighed lægger borgeren i Forløb i én Plan og skriver relevante oplysninger ind i Diagnose, Funktionsevne- og Helbredstilstand (fx fra OUH, egen læge, pårørende) samt Analyse og - konklusion. Advis til den private leverandør Myndighed sender advis 'Ny borger - leverandørvalg' til ledelsen hos den private leverandør og tilknytter gruppen i Care. I advis'en indgår information om valg af leverandør og derudover vil der stå "se Borgerens Plan". Advis til kommunal leverandør vedr. Indsatser efter SUL 138, SUL 140 og SEL86.1 Hvis der er tale om genoptræningsplaner og/eller sygeplejeindsatser sender myndighed henvendelse/advis til de pågældende kommunale leverandører. Disse sørger selv for opstart af Indsatser. Advis vedr. revurdering af Forløb Hvis der er tale om revurdering af et Forløb sender myndighed advis til den private leverandør med orientering om, at borgeren er skiftet Forløb. Samtidig sendes advis til ledere af evt. interne leverandører i ÆHF (sygepleje og træning) om at koordinere overdragelse. Opstart af forløb Øjeblikkelig Indsats Opstart af Indsatser SEL 83 Den Private Leverandør planlægger på disponatorfanen i Care og skriver i bemærkninger, hvad medarbejderen skal have fokus på i besøget. Der sættes foreløbige indsatser på, og medarbejderen dokumenterer deres faglige vurdering af borgerens situation i èn Plan. Den private leverandør opretter en henvendelse til Myndighed med 1

2 meddelelse om, at der er kommet en ny borger. Opstart af Indsatser jf. SUL 138 og SUL 140 varetages af kommunal leverandør Opstart af sygeplejefaglige indsatser varetages af sygeplejersker og/eller assistenter fra kommunal leverandør. Genoptræningsindsatser varetages af træningspersonalet fra kommunale leverandør. Udpege Central Fagperson / Koordinator Principper for fordeling af opgaven som Central Fagperson / Koordinator Når borgeren kun modtager Indsatser fra én leverandør, vil det altid være denne leverandør, der har opgaven som Central Fagperson / Koordinator. Når borgeren modtager Indsatser fra flere leverandører indenfor SEL 83 (dag, aften, nat, praktisk bistand), SUL 140/SEL 86.1, SEL 86.2 eller SEL 84 er det altid leverandøren for dag, der har opgaven Central Fagperson / Koordinator. Når borgeren modtager Indsatser indenfor SEL 83.2 og SUL 140/SEL 86.1, er det Træningscenteret der har opgaven som Central Fagperson / Koordinator. Når borgeren modtager Indsatser indenfor SEL 83.2 og/eller demenskoordinatorerne og SEL 84/SEL 86.2, er det dagcenteret, der har opgaven som Koordinator. Når borgeren modtager Indsatser indenfor SEL 85, ABL 54a, ABL 105, SEL 107/108 eller er på et midlertidigt ophold vil det være en medarbejder fra en af disse leverandører som varetager opgaven som Koordinator. Det kan i nogen borgerforløb være relevant at overdrage Central Fagperson / Koordinator til en anden aktiv samarbejdspartner. Det skal koordineres fra gang til gang gennem ledelsen af de to leverandører (opgaven kan uddelegeres). Overdragelsen skal ske pr telefon/mail. Hvis opgaven overdrages har den nye Central Fagperson / Koordinator ansvar for ar rette dette i én Plan. Udpegelse af Central Fagperson / Koordinator Ledelsen vurderer med afsæt i principperne for fordeling af opgaven som Central Fagperson / Koordinator om opgaven skal varetages i gruppen. Hvis opgaven ligger i gruppen, udpeger lederen medarbejderen som Central Fagperson / Koordinator, når forløbet startes op. Besked gives mundtligt eller som advis. Central Fagperson / Koordinator gennemgår evt. tjeklisteark. Medarbejder indtaster selv, at de er Central Fagperson / Koordinator i én Plan og har til opgave at orientere sig i allerede eksisterende oplysninger i én Plan. Central Fagperson / Koordinator er ansvarlig for at have kontakt til andre samarbejdspartnere. 2

3 Nødvendig udredning (Forberedelse til udredningsbesøg) Arbejdsgang for overskuelige og sammensatte Forløb Ledelsen og medarbejdere supplerer med oplysninger ind i Funktionsevne- og Helbredstilstande i én Plan. Central Fagperson / Koordinator eller en Relevant fagperson udfylder SF12 sammen med borgeren. Rehabiliteringsrådgiveren medbringer SF12, hvis rehabiliteringsrådgiveren har det første møde med borgeren inden gruppen er startet op. Hvis SF12 ikke kan udfyldes på besøget, kan Central Fagpreson / Koordinator følge op. Indkaldelse til udredningsbesøg Koordinering af besøg Indkaldelse til udredningsbesøg aftales enten på de ugentlige møder, hvor rehabiliteringsrådgivreen er tilstede i gruppen, eller ved at oprette en henvendelse i Henvendelsesmodulet, hvorfra den fordeles til rehabiliteringsrådgiveren. Rehabiliteringsrådgiveren har ansvar for at indkalde til mødet. Koordinator skal deltage på udredningsbesøget og det aftales med Koordinator eller leder, hvornår mødet skal ligge. Rehabiliteringsrådgiver indkalder Relevante fagpersoner fra kommunal leverandør (sygeplejersker og terapeuter) og evt. pårørende, hvis dette er relevant. Udredningsbesøget skal afholdes indenfor 2 uger efter borgerens henvendelse i ÆHF. Udredning Overskuelig Udredning Rehabiliteringsrådgiver er ansvarlig for mødet og dokumentation i Funktionsevne- og Helbredstilstande, Diagnose, Analyse og konklusion og Retningsgivende mål. Central Fagperson / Koordinator kan efter aftale med rehabiliteringsrådgiveren varetage dele af dokumentationen i udredningen. På sigt skal medarbejderne selv kunne varetage udredningen af overskuelige Forløb. Indtil medarbejderne har oparbejdet denne kompetence er det rehabiliteringsrådgiveren der har ansvaret for udredningen i samarbejde med Central Fagperson / Koordinator. Planlægning Koordinator er ansvarlig for at justere/tilføje Delmål og Indsatser. Obs. Indsatserne skal oprettes med de relevante leverandører for dag, aften og/eller nat. 3

4 Udredning Sammensat Udredning Rehabiliteringsrådgiver er ansvarlig for mødet og dokumentation i Funktionsevne- og Helbredstilstande, Diagnose, Analyse og konklusion og Retningsgivende mål. Central Fagperson / Koordinator kan efter aftale med rehabiliteringsrådgiveren varetage dele af dokumentationen i udredningen. Løbende Udredning og Planlægning Planlægning Central Fagperson / Koordinator er ansvarlig for at justere/tilføje Delmål og Indsatser. Obs. Indsatserne skal oprettes med de relevante leverandører for dag, aften og/eller nat. Udredning, Delmål og Indsatser justeres Udredning, Delmål og Indsatser justeres løbende af Central Fagperson / Koordinator og andre relevante fagpersoner. Dokumentation på Indsatser og Observationer/hændelser Koordinator og Relevante fagpersoner dokumenterer relevante oplysninger vedr. Indsatser og som Observationer/hændelser. Obs. Den primære dokumentation skal ske på Indsatserne. Observationer/hændelser skal kun bruges til dokumentation, hvis der er tale om oplysninger, der ikke kan kobles til igangværende Indsatser. Oprettelse af nye Indsatser efter første Overdragelse til myndighed Hvis der oprettes nye Indsatser efter første overdragelse til og godkendelse fra myndighed skal udredningen opdateres og der skal laves en Analyse og konklusion vedr. borgerens nye situation forud for ny overdragelse til myndighed. Disponering Disponering - startliste Når der oprettes og justeres Indsatser orienteres ledelsen automatisk om indsatstypen og varigheden af Indsatsen via Disponering - Startliste. Ledelsen skal herudfra planlægge besøgene på disponatorfanen i Care jf. dokumentet Nyt indsatsdiagram - håndtering i én Plan og Care. Kvalificering af Indsatser Når ledelsen planlægger besøgene kvalificeres indsatstypen, indsatsbeskrivelsen og varigheden af indsatsen forud for planlægning og overdragelse til myndighed. 4

5 Disponering - slutliste Når en indsats lukkes orienteres ledelsen ligeledes automatisk via Disponering - Slutliste. Ledelsen har herefter ansvar for at besøget lukkes på disponatorfanen i Care. Overdrag til myndighed Overdragelse fra drift Central Fagperson / Koordinator / Relevant fagperson har ansvar for at overdrage til myndighed, når planen vurderes at være færdig. Central Fagperson / Koordinator / Relevant fagperson overdrager Indsatser for egen gruppe/leverandør. Indsatser oprettet af andre leverandører overdrages af Relevante fagpersoner i denne gruppe/leverandør. Oprettelse af nye Indsatser efter overdragelse til myndighed og afgørelsesbrev Nye Indsatser, der oprettes efter første godkendelse fra myndighed, skal overdrages igen på samme måde. Obs. husk at udredningen skal opdateres med de nye oplysninger og at der skal laves en Analyse og konklusion forud for overdragelse. Frist for overdragelse Planen skal overdrages senest 2 uger efter første henvendelse. Ledelsen har ansvar for at tjekke op på, om Indsatserne er overdraget. 5

6 Afgørelse Kvalificering i myndighed På baggrund af oplysninger under Udred og Planlæg vurderer myndighed herefter Indsatserne. Hvis rehabiliteringsrådgiveren har brug for at lave et tilbageløb til driften vedr. justeringer af Indsatser før Indsatserne godkendes og før afgørelsesbrevet udarbejdes, skal dette foregå på arbejdsmøder ml. myndighed og drift eller via advis/telefonisk kontakt til Central Fagperson / Koordinator (telefonnummer til medarbejder kan opnås via leder i gruppen). Når Indsatserne godkendes af rehabiliteringsrådgiveren, sættes der ' ' og bekræftes i én Plan. De vil herefter fremgå som 'godkendt af myndighed' i indsatsoverblikket. Afgørelse Rehabiliteringsrådgiver udarbejder afgørelse og sender afgørelsesbrev til borgeren. Afgørelsesbrevet skrives og sendes i Caredokumenter. Når afgørelsesbrevet er sendt sendes advis til leder fra gruppen med besked herom. Rehabiliteringsrådgiveren lægger bevillingen ind som en Analyse og konklusion (obs. denne må ikke arkiveres af drift). Sagsbehandlingsprocessen i forbindelse med borgerens sag dokumenteres i 'Myndighedsproces' under 'Personlig Pleje og Rengøring'. Afgørelsen skal være udarbejdet og sendt senest 4 uger efter første henvendelse. Oprettelse/rettelse på visitatorfane Når rehabiliteringsrådgiveren har godkendt Indsatserne skal visitationen desuden oprettes eller rettes på visitatorfanen. Oprettelse af visitation for nye borgere: Rehabiliteringsrådgiver opretter borger på visitatorfane i Care jf. Visitatorfanen - Gennemsnitstider Forløb. Rettelse af visitation for kendte borgere: Rehabiliteringsrådgiver retter visitation på visitatorfane jf. Visitatorfanen - Gennemsnitstider Forløb. Møder Arbejdsmøder Arbejdsmøder ml. rehabiliteringsrådgivere og udvalgte medarbejdere i drift afholdes 1 gang ugentligt. Det et på disse møder at det planlægges udredningsbesøg for nye borgere, der gennemgås kendte borgere m.m. Tværfaglige møder Tværfaglige møder planlægges af den private leverandør. Fagpersoner fra kommunal leverandør kan deltage på tværfaglige møder for både personlig pleje og praktisk bistand. Ledelsen har i samarbejde med Central Fagperson ansvar for, at der sendes advis til de relevante samarbejdspartnere med info om, at der afholdes tværfagligt møde vedr. en borger, hvor de også leverer indsatser. Information om problemstilling(er) skrives i Advis. 6

7 Evaluering Når Central Fagperson / Koordinator varetages af privat leverandør Ved borgere, hvor det er en medarbejder fra den private leverandør der er Central Fagperson / Koordinator, laver Central Fagperson / Koordinator evaluering af Retningsgivende mål, Delmål, årlig SF12 og Forløbsevaluering. Delmål evalueres når tidsafgrænsningen er nået og SF12 samt Forløbsevaluering udfyldes ved afslutning og som minimum 1 gang årligt. Når Central Fagperson / Koordinator varetages af anden leverandør Ved borgere, hvor Central Fagperson / Koordinator varetages af en anden leverandør, evaluerer medarbejderen fra den private leverandør Delmål (oprettet af den private leverandør), når tidsafgrænsning for Delmål er nået. Justering/afslutning af Indsatser dokumenteres i én Plan. Afslutning af Indsatser / Forløb Afslutning i drift for Central Fagperson / Koordinator Når en borger afsluttes, har Central Fagperson / Koordinator ansvar for at Delmål og Indsatser i én Plan evalueres og afsluttes. Central Fagperson / Koordinator har ansvar for at SF12 samt Forløbsevaluering udfyldes. Afslutning i drift som Relevant fagperson Når en borger afsluttes, hvor opgaven som Central Fagperson / Koordinator varetages af en anden leverandør, har den Relevante fagperson ansvar for, at Delmål og Indsatser oprettet af egen gruppe/leverandør evalueres og afsluttes. 7

8 Afslutning i myndighed Når alle Indsatser er afsluttet efter en given gives der automatisk besked til myndighed om, at alle borgerens Indsatser er afsluttet (via myndighed - slutliste). Herefter har myndighed ansvar for at afsluttes i én Plan, lukke på visitatorfanen og afgangsføre i Care (via Myndighedsliste Slut). Afslutning vedr. borger der er mors Hvis gruppen modtager oplysning om, at borger er mors, afsluttes besøg på disponatorfanen i Care, borger afsluttes i FMK og gruppen sørger for at nødkald og hjælpemidler hjemtages (evt. nedtagning af nøgleboks). Central Fagperson / Koordinator har ansvar for at dokumentationen er ajourført og for at lukke alle borgerens indsatser. Myndighed får hermed besked på Myndigheds Slutliste. Der sendes advis/mail til andre samarbejdspartnere om at borger er MORS. Drift opretter henvendelse til myndighed om, at borger er MORS (10.4) og myndighed markerer borger som MORS i Care og afgangsfører, lukker på visitatorfanen i Care og afslutter Forløb i én Plan. Forløb, mål og indsatser lukkes automatisk efter 14 dage fra MORS dato. Revurdering af Forløb / Revisitation Henvendelse vedr. revurdering af Forløb Hvis Central Fagperson / Koordinator / Relevant fagperson vurderer, at borgerens Forløb skal revurderes skal dette drøftes med egen leder først. Hvis det i dialog med lederen vurderes, at Forløbet bør revurderes sendes henvendelse via Henvendelsesmodulet til myndighed (10.0). Forud for henvendelse skal der være lavet en Analyse og konklusion i én Plan med faglig begrundelse for revurdering. Overvejelser vedr. revurdering af Forløb kan også drøftes på arbejdsmøderne mellem myndighed og drift. Revurdering i myndighed Rehabiliteringsrådgivere har ansvar for revurdering af og tager beslutning om revurdering af Forløb på baggrund af oplysningerne i Analyse og konklusionen samt andre oplysninger i én Plan. 8

9 Revurdering i forbindelse med opstart af Forløb Hvis ledelsen vurderer, at der er tale om, at borgeren fra start ikke er placeret i det rigtige Forløb, skal der oprettes en henvendelse i Henvendelsesmodulet, hvorfra den fordeles til den rehabiliteringsrådgiver, som er tilknyttet leverandøren. Leverandørskift Der er 1 mdr. opsigelse på opgaven. Under særlige omstændigheder kan der laves akut leverandørskift med leverandørernes samtykke. Se vejledning. Ved leverandørskift er der 1 måneds varsel. Retningslinjer Leverandørskift Leverandørskift Eksempel: Indgangen modtager en henvendelse d. 15 januar. Skiftet vil være med start den 15. februar hos ny leverandør, da der regnes 1 måned fra den dag borger henvender sig om skiftet. Ved personlig pleje vil datoen blive rykket til nærmeste mandag, da det er mest hensigtsmæssigt for planlægningen i plejen/driften, at personlig pleje ikke startes op midt i en uge eller weekend. Der kan ikke laves leverandørskift på borgere, hvor der kun er disponeret med ydelser. I disse tilfælde må skiftet vente til der foreligger en bevilling og vil derefter blive skiftet snarest muligt. Borgers samtykke Nødkald Annullering af leverandørskift Indgangen foretager ikke leverandørskift uden borgerens personlige accept på dette. Som udgangspunkt skal borger derfor selv kontakte Indgangen, da vi skal have borgerens samtykke på, at de ønsker et leverandørskift, før vi kan behandle deres sag. I de tilfælde, hvor det kan lade sig gøre, skal borgeren selv kontakte indgangen. Der er selvfølgelig undtagelser, hvor borger, af forskellige årsager, ikke kan svare for sig selv, men hvor der foreligger en aftale med evt. en pårørende, som har tilladelse til at svare på borgers vegne. Ved et leverandørskift er det meget vigtigt at være opmærksom på, at der kan være et nødkald, som skal flyttes med til ny leverandør. For at sikre os, at denne sagsbehandling foregår korrekt, anbefaler vi, at al leverandørskift foretages hos Indgangen. Et leverandørskift er bindende når Indgangen har foretaget skiftet i Care og skriftligt informeret borger og de involverede leverandører. Fortryder borgeren det aftalte leverandørskift efter at leverandørerne er informeret, gælder der 1 mdr. s leverandørskiftetid fra den dato, hvor borger skulle være startet hos ny leverandør. Dvs. at ny leverandør er sikret 1 mdr. inden annullering af skift. 9

10 Leverandørvalg Akut leverandørskift Når borgeren har afgivet leverandørvalg, inden eksempelvis udskrivelse fra OUH, må dette betragtes som bindende når der er sendt advis til leverandøren. Såfremt borger ombestemmer sig, er dette at betragte som et nyt leverandørvalg, hvor der gælder 1 mdr. leverandørskiftetid. Akut skift foretages kun når situationen er så tilspidset mellem personale og borger, at et skift er bedste løsning for alle parter. For at få akut skift forventes det, at alle muligheder og udfordringerne er forsøgt løst, inden skift foretages. Akut skift af leverandør kan kun ske ved at afgivende leverandør, i enighed med borgeren, henvender sig og giver accept på dette. 10