SPØRGESESKEMA. Dato: Underskrift. Du kan til enhver tid få slettet dine informationer ved at sende en mail til

Transkript

1 SPØRGESESKEMA Navn: Fødselsdato / alder: Adresse: Tlf.nr.: Postnr.: By: Mobil nr.: Allergi: Ved at underskrive dette dokument bekræfter jeg, at Hanne Jørgensen må journalføre og opbevare relevante og personlige oplysninger om mig og min helbredstilstand jf. persondata-lovens 7 og 8. Informationerne gemmes i fem år efter at din sidste konsultation for at kunne give dig den mest optimale behandling, hvorefter oplysningerne slettes. Dato: Underskrift Du kan til enhver tid få slettet dine informationer ved at sende en mail til hanne@naturenskraft.dk Side 1 af 8

2 Årsagen til at du ønsker behandling, skriv evt. flere: Mål med / ønsker for behandling: Hvad vil du gerne opnå Aktuelle symptomer: Smerter, hvor, styrke (1-10, 10=værst), tidspunkt på dagen hvor det er værst, tidspunkt på året hvor det er værst, hvad forværrer det / forbedrer det, hvor lang tid har det stået på Hvordan er symptomerne opstået: Er du i gang med anden behandling: Egen læge, anden behandler, aktuelle og tidligere Tidligere sygdomme, skader og helbredsproblemer: Problem / sygdom / skade Årstal / periode Hyppighed Behandling / operation Side 2 af 8

3 Hvad tror du selv er årsagen til symptomerne: Dispositioner / arv / tendenser generelt i familien: Er der tilbøjelighed til at udvikle en bestemt lidelse Mor: Far: Mormor: Morfar: Farmor: Farfar: Søskende: Andre symptomer Huden: Eksemer, acne, kløe (hvor), tørhed/revner (hvor), ar, vorter, bylder, svamp/ringorm, infektioner, sved/lugt, nattesved, hårtab, skæl/tør hovedbund, negleforandringer eller andet. Nervesystem og sanser: Uro, spændinger, paræstesier, kramper, hovedpine, smerter, svimmelhed, (små)børn, søvn(forstyrrelser), humørsvingninger, stress, kolde hænder og fødder, synsforstyrrelser, smagsforstyrrelser, høreforstyrrelser, ændret lugtesans eller andet. Bevægeapparat: Rygproblemer, muskelstivhed, -træthed, ledsmerter/gigt, ødemer om led, svært ved at komme i gang, gener efter knoglebrud/ulykker, sener og ledbånd, syrer hurtigt til efter anstrengelse eller andet. Luftveje: Astma, bronkitis, allergi/høfeber, overfølomhed, hoste, opspyt, åndenød, næseblod, sinuitter, halsbetændelse/mandler, hæshed eller andet. Side 3 af 8

4 Hjerte-kredsløb: Blodtype, kolde hænder/fødder, kuldskær, hukommelse, svimmelhed, åreknuder, stakåndethed, let ved blå mærker, hjertesymptomer, hjerteuro, trykken for brystet, evt. m. udstråling eller andet. Hormonsystem + kirtelvæv: Stofskiftesygdomme, intolerant overfor varme/kulde, sukkersyge, cyster, ømhed, knuder, eksem eller andet. Urogenitalsystemet Væske pr. dag, (natlig) vandladning, inkontinens, smerter, sten (nyre/blære), udflåd, svamp, kønssygdomme, celleforandringer (evt. keglesnit), infektioner, cyklus, pletblødninger, PCOS/endometriose/cyster/fibromer; graviditet/sterilitet, P-piller/spiral, menopausealder(hedeture)/efterblødninger eller andet. Immun- og lymfesystem Infektionstendens, influenza/forkølelse/virus/herpes/ebv febertendens, hævede/ømme lymfekirtler, væske i kroppen, vaccinationer, overfølsom for træk, meningitis, pandehule, øjne, mellemøre, bihuler, tænder/tandrødder, kæbehuler, hals, bronkier, lunger, mave, tolvfingertarm, tyndtarm, tyktarm, blære, nyrer, underliv, muskler/reumatisme, fibromyalgi, gigt/artritis, podagra, hud/neurodermitis eller andet. Fordøjelsessystemet Overordnet: smerter, galdesten, kendte intolerancer, kløe i gane/mund/hals/ører, appetit, toiltebesøg, blod/slim i afføringen, hæmorrider/fissurer eller andet. Side 4 af 8

5 Symptomer fra fordøjelsen: Træthed efter måltider, specielt efter tunge proteiner Opstød, luft i maven inden for 15 min. efter måltid Opstød, luft i maven senere end ½ time efter måltid Bliver ved at smage, hvad man har spist Mad ligger tungt i maven / føler sig fyldt Små blodsprængninger / udvidede blodkar på næsen Ildelugtende / stinkende luft fra tarmsystemet Hårtab, skøre flossede negle Diarré, forstoppelse Ufordøjet mad i afføring Analkløe Øget modtagelighed for bakterier, svampe og vira Overfølsomhed / intolerance Acne/uren hud, tør hud, udslæt, psoriasis Kan lide sure/syrlige fødevarer Gul, orange eller fedtet afføring Mavesmerter, svien, brænden, anspændt fornemmelse midt i maven Blodsukkerproblemer (træthed, aldrig rigtig mæt, hovedpine, svimmel, dårlig koncentration, indre uro/rysten, sukkertrang, dårlig når måltider udsættes. Kvalme og utilpashed Muskel- og ledsmerter Hukommelses- og humørproblemer Træthed/søvnproblemer Hovedpine Side 5 af 8

6 Hvor meget indtager du af nedenstående: Mælk: Surmælk: Ost: Æg: Juice: Æblemost: Vand: Andet væske: Kaffe m/sukker u/sukker: Alm. te: Urtete: Kager: Øl: Vin: Alkohol: Cigaretter: Tobak: Slik: Fedtstof type/kvalitet: Dagligt: Ugentligt: Side 6 af 8

7 Tandstatus: Amalgam/metaller + antal/alder/skiftninger, kroner, rodbehandlede, paradontose, bylder, mangler Alkohol: Tobak: Aldrig? Tidl./nuv: antal pakker/år Motion: Type / hyppighed / klub Hvordan står det til socialt: arbejde / familieforhold / trivsel / bolig / miljø Medicin m.m.: Medicin Opstartet Evt. afsluttet Dosis Daglig indtag Ex. Panodil Okt mg 2 tbl x 3 dgl. Side 7 af 8

8 Naturlægemidler Kosttilskud Opstartet Evt. afsluttet Dosis Daglig indtag Ex. Aloe vera drik 1. juni 2008 Dec ml 20 ml x 1dgl. Hvordan har du fundet frem til mig: Evt. kommentar: Side 8 af 8