Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.
|
|
- Hanne Olsen
- 4 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere Møde 1 Indhold - Introduktion til I sikre hænder, tryksårskategorier, tryksårskalender, tavlemøder (For alle) Rammer: 1 time, så mange som muligt af dagvagtsplejepersonalet deltager, foregår i "spredningsafdelingen", medarbejdere fra forbedringsteams underviser. Vi medbringer plakater (altså ikke behov for IT) 1. Intro til I Sikre Hænder - forbedringsmodellen Grundpiller: dataindsamling (tryksårskalender, Braden scoring og HUSKtjeklisten) systematik, afprøvninger = Stabile og robuste processer. Forbedringsteams i alle afdelinger. 1
2 Intro til Sikre Hænder Målet med projekt I sikre hænder er at give borgerne i ældreplejen en sikker pleje og behandling. I 2013 begyndte Frederiksberg, Lolland, Sønderborg, Viborg og Thisted Kommuner forbedringsarbejdet I sikre hænder. De fem pilotkommuner har vist, at det kan lade sig gøre at udrydde tryksår og alvorlige medicinfejl i ældreplejen. På baggrund af disse resultater har yderligere 13 kommuner taget projektets metoder i brug - Brøndby Kommune er en dem. Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Sundhedsministeriet og KL står bag projekt I sikre hænder. I sikre hænder består af fire faglige indsatsområder - tryksår, medicin, fald og infektioner suppleret af en tværgående borger-pårørende pakke og en ledelsespakke. De fire kliniske pakker indeholder elementer, som ifølge sundhedsfaglige eksperter er de vigtigste indenfor et område. Formålet med pakkerne er, at borgerne i ældreplejen får den rette pleje og behandling - hver gang. Den grundlæggende metode til dette er forbedringsmodellen. Med den udvikler, afprøver, tilpasser og implementerer personalet - i den daglige kontakt med borgerne - idéer til mere systematiske arbejdsgange, der sikrer, at borgerne får den rette behandling hver gang. 2
3 Kilde: Isikrehænder.dk d Introduktion til Tryksårspakken Målet er at reducere antallet af skader ved at sikre, at den rette borger får den rette pleje og behandling på rette tid. Med de rette observationer og den rette handling kan vi forhindre, at tryksår opstår eller forværres. Dataindsamling gør det muligt, at følge med i om vores indsats har effekt. Husk at inddrage borgeren og de pårørende. Intro til prototypemappen ligger på G-drevet + mappen med diverse registreringsskemaer og redskaber. 3
4 2. Tryksårskategorier Billeder fra Varportal.dk - kategori 1: billede 1 - kategori 2: billede kategori 3: billede 3 + 4, kategori 4: billede 2+ 4) Billeder sættes på plakat og vi skriver nedenstående tekst ved billederne. Kategori 1: Lokal rødme i huden som ikke blegner ved tryk Kategori 2: Væskefyldt blære. Sort nekrose i del af såret tyder på en dybere skade. Kategori 3: Tryksår på sædeparti inflammationsfase. Kategori 4: Rødme, gul og sort nekrose, pus. sår med hulrum, fistelgang og dødt væv til knogle. Større end det ser ud. 3. Tryksårskalender Hvordan bruger man afkrydsningskalender dataindsamling. Huden observeres som vanligt ved daglig personlig pleje. OBS særlig opmærksomhed ved nye tiltag hos beboeren f.eks. nye sko, ny stol, nye briller, nye skinner osv. Ingen særlige tiltag ved selvhjulpen borger ud over ved nye tiltag eller nedsat funktionsniveau/ændring i almentilstand/ændring i ernæringstilstand. Alle borgeres hud tjekkes for tryk og trykrisiko ved ankomst, ved ændringer i almentilstand, ernæringstilstand eller hver 3. Måned. Det gælder om, at opdage en evt. skade så hurtigt som muligt, sådan at udviklingen af tryksår kan stoppes. 4
5 4. Tavlemøder En af grundpillerne i I Sikre Hænder er systematik - der er derfor behov for god planlægning fra morgenstunden og opfølgning på 11-møde/ møde/tavlemøde senere på dagen - medbring eksempler på dagsordener. Vi har erfaring fra alle tre ældrecentre, at det er godt af få lavet en tavle fra starten. Afd. skal nu føre tryksårskalender dagligt de næste 14 dage samt reflektere over, hvordan strukturen skal være for dette. Fordel at tavlen er sat i spil inden møde 2. Indhold - Braden scoring Varighed: 1-1½ time Møde 2 Opfølgning fra sidst hvordan går det med at registrere tryksår? Plakat bradenscore og dataindsamling genanvendes Undervisningen foregår stående. Oplæg om Braden: Braden skalaen er et klinisk valideret system, som giver sundhedspersonalet en god vurdering af en persons risiko for udvikling af tryksår ved at undersøge seks parametre. Brug print fra Nexus til demonstration. 5
6 Hvert parameter bedømmes i sværhedsgrader fra 1-4: Sensorisk perception - evne til at reagere meningsfuldt på trykrelateret ubehag (1 4) Fugtighed - i hvilken grad huden er udsat for fugt (1 4) Aktivitet - grad af fysisk aktivitet (1 4) Mobilitet - evne til at skifte og kontrollere kropsstilling (1 4) Ernæring - sædvanlig fødeindtagelsesmønster (1 4) Gnidning og forskydning - grad af hjælp til flytning, grad af glidning i seng eller stol (1 3) Den lavest mulige totale score er 6 og den højeste er 23. Jo lavere scoren er, jo større risiko for udvikling af tryksår. Borgere med: 6-9 point: er i Meget høj risiko (Daglig revurdering - HUSK) point: er i Høj risiko (Daglig revurdering - HUSK) point: er i Middel risiko (Daglig revurdering - HUSK) point: er i Lav risiko (Daglig revurdering - HUSK) point: er i Meget lav risiko (Revurdering ved ændring i borgers tilstand) Er personen i risiko for tryksår? For alle borgere i Meget høj risiko, Høj risiko, Middel risiko, Lav risiko oprettes der relevante indsatser og handlingsanvisninger i Nexus med udgangspunkt i de parametre, hvor personen scores lavt der udarbejdes en HUSK tjekliste samt dato for revurdering ved Braden. 6
7 Borgere i Meget lav risiko skal IKKE have en HUSK tjekliste med mindre der er faglige overvejelser, der tilsiger det. Risikovurdering - Første Bradenscoring er ved første kontakt - indflytning eller udskrivelse fra hospital - og inden for de første 24 timer. Revurderinger foregår ved ændring i almen tilstand, ernæringstilstand og funktionsniveau eller hver 3. måned, jvnf. arbejdsgangen. Inddrag paraply-plakaten fra Tidlig indsats ift. at reagere på ændringer. Forslag til opstart: f.eks. borgere der triagerer rød eller nye beboere. Inddrag resultatet af baseline målingen ift. at identificere de borgere, det er mest relevant at starte med. Vigtigt at Bradenscore sammen to og to i starten, så man drøfter betydningen af skalaerne undervejs og så scoringen kommer til at foregå så ensartet som muligt. Indhold - HUSK-tjeklister Opfølgning fra sidst. Møde 3 Medbring HUSK-tjeklister u-udfyldte og eksempler fra andre afdelinger plakat dataindsamling genanvendes. 7
8 HUSK-liste oprettes når borger scorer alt andet end Meget Lav. HUSK-tjeklisten beskriver fire elementer, som personalet skal være opmærksom på: Hud, Underlag, Stillingsskifte og Kost. Tjeklisten hjælper medarbejderne i ældreplejen til systematisk at observere borgernes helbred, så de hurtigt kan reagere på forandringer og forebygge tryksår fremfor at helbrede dem. EVT. vise film fra ISH eller opfordre til at de selv gør det filmene varer få minutter. Udarbejd HUSK-tjekliste på kendt borger med udgangspunkt i vurderingen i Braden scoringen. Der skal lægges en plan for, hvordan man kommer i gang i afdelingen hvor mange HUSK es - start f.eks. med én beboer og kun i DV og udvid stille og roligt til flere beboere og flere personaler senere hen inddrag AV læg plan for dette. Medbring eksempler på hvordan vi har arbejdet med det, folderen Stop Tryksår + mappen til de udfyldte HUSK-tjeklister. Indhold - PDSA Opfølgning fra sidst. Møde 4 Medbring PDSA-blokke samt plakat eller roll-up med PDSA og System of Profound Knowledge. 8
9 Medbring eksempler på PDSA er fra egne afdelinger. Inden undervisningen kan det evt. Afsøges, om der er en aktuel problemstilling, som vi kan lave en fælles PDSA udfra. PDSA står for: Plan, Do, Study, Act. Den første del af PDSA-modellen går ud på, at man har et problem i afdelingen og har et forbedringsforslag. F.eks. Borgere får tryksår af KAD-slanger. Idé til en forandring er: eksempel fra praksis inddrages. Man afprøver så i lille skala (f.eks. kun 1 beboer eller 1 med arbejder) Hvis det så går godt udvider man gradvist til flere. Hvis det ikke går som ventet, så gentager man processen, hvor et nyt forslag prøves af. Det ikke ualmindeligt, at en PDSA skal justeres flere gange før noget virker eksempler på PDSA er medbringes. Man kan ikke på forhånd sige, at et forslag ikke vil virke altså åbenhed overfor alle gode idéer. En forandring er en forbedring, når det kan ses på de data, man indsamler. Vi laver en PDSA sammen. 9
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs mereOverskrift: Risikovurderig af tryksår: Braden-scoring Akkrediteringsstandard: Revideres næste gang: Godkendt:
Overskrift: Risikovurderig af tryksår: Braden-scoring Akkrediteringsstandard: Godkendt: Revideres næste gang: - Juni 2017 Juni 2020 Formål: At sikre systematisk tryksårsscreening af borgere, der modtager
Læs mereSite Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune
Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm
Læs mereIntroduktion til Tryksårspakken
Introduktion til Tryksårspakken Brian Paulsen, Sønderborg Kommune Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Rie Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Kort præsentation af os Hvorfor skal
Læs mereStoryboard LS 3 den 15-16/ Brøndby kommune Team GoSafe
Storyboard LS 3 den 15-16/5-2018 Brøndby kommune Team GoSafe Team GoSafe - vi arbejder engageret, kreativt og fagligt med forbedringer Rehabiliteringen Brøndby Vi har 10 døgnrehabiliteringspladser. Borgerkategorien
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder
Læs mereDatabilag til Status på I Sikre Hænder november 2015
SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,
Læs mereHvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?
Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab
Læs mereTryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.
Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.00 Ved Lone Kelm, Marlene Malling, Henriette Hansen Introduktion til
Læs mereTeamdag for Botilbud v/ Hanne Miang
Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke
Læs mereTema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde
Procedure Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret 8.2 Tavlemøde inde Dokumentnr. Fagligt ansvar/redaktør Ledelsesansvar Overordnede Ledelsesansvar Godkendt
Læs mereTemadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Introduktion, indhold
Læs mereTidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord
Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing
Læs mereStatusoplæg for projekt I sikre hænder
Statusoplæg for projekt I sikre hænder Indledning: Projekt I sikre hænder Patientsikker Kommune er et forbedringsprojekt, som har til formål at sikre, at alle borgerne hver gang får den rette hjælp, pleje
Læs mereIntroduktion til forbedringsmodellen
Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,
Læs mereStoryboard Skovvang LS 2 den oktober 2017
Storyboard Skovvang LS 2 den 10-11 oktober 2017 Team Vores team: Består af Sissel sygepl. Gitte, koordinator, Anette SSA, Tina SSA og Trine SSA, Stina forbedringsagent Vi kommer fra Allerød plejecenter,
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland
Storyboard præsentation læringsseminar 6 10-11. Maj 2016 Team Vest Lolland Hvem er vi som team Vi er et udekørende Team, som kører i landdistrikterne på Lolland. Vi er 35 medarbejdere som er fordelt 50/50
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015
Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper
Læs mereVærdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis
Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Frederiksberg Kommunes værdighedspolitik Kommunalbestyrelsen vedtog i marts 2016 en værdighedspolitik for den kommunale ældrepleje, som beskriver de
Læs mereVIKAR - FERIE KIT - indhold ÆLDRECENTRET ÆBLEHAVEN, 2660 Brøndby Strand
VIKAR - FERIE KIT - indhold ÆLDRECENTRET ÆBLEHAVEN, 2660 Brøndby Strand FORUDFYLDTE HUSK-TJEKLISTER PÅ BORGERNE. BRADENSKEMAER MED DATO FOR UDFØRELSE. (PÅ DE BORGERE DER EVT. SKAL BRADENSCORES UN- DER
Læs mereKL s Ældrekonference
KL s Ældrekonference d. 30.september 2014 Patientsikkerhed i kommunerne ved Plejecenterchef Lene Corydon-Petersen Kst. Hjemmeplejechef Tina Andersen Sønderborg kommune Thisted Kommune Frederiksberg Kommune
Læs mereFormål med World Café
World café tryksår Formål med World Café Lære af andres erfaringer med forbedringsarbejdet Dele læring og succeser Beskrive erfaringer fra afprøvninger Få inspiration til det videre forbedringsarbejde
Læs mereTillid er godt men data er bedre
Tillid er godt men data er bedre ISH Læringsseminar 9, 17 maj 2018 Mie Russel Arjen Stoop Indhold af denne session 1. Hvordan arbejder vi blandt ledere med data? Erfaringer fra Sønderborg kommune 2. Forstå
Læs mereStoryboard Brøndby Kommune Læringsseminar oktober 2018
Storyboard Brøndby Kommune Læringsseminar 4 8.-9. oktober 2018 Sygeplejerske Christina Laustrup Assisterende projektleder Mia Linda Møller / ældrechef Lisbeth Sommer Start og Spredning 3 ældrecentre o
Læs mereLolland Kommune Team Skovcentret
Lolland Kommune Team Skovcentret Birgitte, Liza, Surekha og Henriette Læringsseminar 2 Maj 2014 Frontlinjegruppe for team Skovcentret Birgitte Jensen: Sygeplejerske på intensiv afd. Nakskov og Gentofte
Læs mereI sikre hænder - Tidlig opsporing
I sikre hænder - Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder
Læs mereMål og indikatorer Tryksår og medicin
Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at
Læs mereTryksår og forflytning
Tryksår og forflytning Kirsten Rasmussen, Fysioterapeut Nis Kaasby, Sygeplejerske, cand.cur.evnen til raskt å opfatte hva som er det viktigste og mest presserende i hver enkelt klinisk situasjon Benner
Læs mereForberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013
Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive
Læs mereTryksår og forflytning
Tryksår og forflytning Kirsten Rasmussen, Fysioterapeut Nis Kaasby, Sygeplejerske, cand.cur.evnen til raskt å opfatte hva som er det viktigste og mest presserende i hver enkelt klinisk situasjon Benner
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune
Storyboard præsentation læringsseminar 6 Team Skovcentret Lolland Kommune Hvem er vi som team Malene 50 % 50 % Henriette 50 % 20 % 10 % 10 % 10 % Liza 40 % 40 % 10 % 10 % Birgitte 30 % 25 % 15 % 15 % 15
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Vi arbejder med følgende: Stop Tryk: Implementering i eget team Braden risikovurdering/revurdering HUSK-tjekliste og generelle HUSK observationer Vi er ved at få indarbejdet
Læs mereFlyt trykket og forebyg tryksår
Flyt trykket og forebyg tryksår 1 Vide lidt om hvordan Eksempler og demo Sammenfatning og anbefalinger 2 Et enkelt tryksår koster ca. 200.000 kr. (Bækmark N. Hjemmeside om tryksår. Ortopædkirurgisk afdeling,
Læs mereHvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017
Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg
Læs mereTilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed
Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs mereKvalitet og Udvikling - Hospitalsenheden Vest. 1
1 www.regionmidtjylland.dk Dagens indhold Velkommen Lille sang om Tryksårspakken Patientsikkert Sygehus (Anna Marie Fink) Mål, monitorering og baseline (Charlotte Mouritsen) Film Regional retningslinje
Læs mereInddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje.
Inddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje. Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed De % gode råd Pa%entens Bog Sig Undskyld
Læs mereStoryboard LS 2 - GoSafe den oktober 2017
Storyboard LS 2 - GoSafe den 10-11 oktober 2017 Team GoSafe Rehabiliteringen Brøndby Vi har 10 døgnrehabiliteringspladser. Borgerkategorien er blandet, men cirka 60 % af borgerne har neurologiske problemer.
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 8
Storyboard præsentation læringsseminar 8 Team Hjemmeplejen Frederiksberg Vi er et forbedringsteam bestående af ledere, sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter/hjælpere Vi gør sammen en fælles
Læs mereI sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted
I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort
Læs mereScreening - et nyttigt redskab i sygeplejen? Mette Trads, udviklingssygeplejerske, MKS, dipl.med.res., PhDstuderende
Screening - et nyttigt redskab i sygeplejen? Mette Trads, udviklingssygeplejerske, MKS, dipl.med.res., PhDstuderende Definition screening Adskiller tilsyneladende raske personer som sandsynligvis har en
Læs mereTillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?
Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.
Læs mereTryksår og forflytning. Kirsten Rasmussen, Fysioterapeut Nis Kaasby, Sygeplejerske, cand.cur
Tryksår og forflytning Kirsten Rasmussen, Fysioterapeut Nis Kaasby, Sygeplejerske, cand.cur Program Vide lidt om hvordan Eksempler og demo Øvelser Anbefalinger og sammenfatning 2 Demonstration Immobilitet
Læs mereOrganisering i Hillerød Kommune
Storyboard LS 4. Hillerød Kommune Organisering i Hillerød Kommune Styregruppe: Ældrechef formand Sektionsledere og områdeledere for de 4 forbedringsteam, konsulent, forbedringsagent samt projektleder Sammensætningen
Læs mereMål og indikatorer Version 5, marts 2016
Mål og indikatorer Version 5, marts 2016 1 Indledning I sikre hænder er et projekt, som har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at reducere unødige skader på borgere i primærsektoren.
Læs mereTryksårspakken. Sønderborg Kommune
Tryksårspakken Sønderborg Kommune Tryksårspakken Sønderborg Kommune Line Buxbum Clausen SSA/ forbedringsagent Lene Sandbeck Daglig leder hjemmeplejen Ulla Bech Sarsgaard sygeplejerske/ forbedringsagent
Læs mereStoryboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november
Storyboard Thisted Kommune Læringsseminar 10 november Thisted Kommune 44.249 indbyggere 12 plejecentre, incl. akutpladser og ud - gående akutteam Antal beboere: 450 beboere Antal ansatte: 617 fastansatte
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra
Læs mereSystem of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?
System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt
Læs mereSmid tøjet! Når patientsikkerhed bliver synlig og gennemsigtig
Smid tøjet! Når patientsikkerhed bliver synlig og gennemsigtig Anne Vestmark Fischer kvalitetskoordinator Frederiksberg Kommune Bjarke Lund Larsen kommunikationskonsulent Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Læs mereErnæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder
Ernæringsprojekt 2018 Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Evidens! En stor del af Frederiksberg kommunens ca. 4150 ældre i hjemmepleje og på plejecentre spiser ikke optimalt. De er underernærede,
Læs mereVibedal. Thisted Kommune. Læringsseminar maj 2016
Vibedal Thisted Kommune Læringsseminar 10-11 maj 2016 Hvem er vi? Udsigten er en skærmet demens enhed med 14 en-rums lejligheder og de andre grupper er somatiske med hver 16 torums Vibedal Vi er et af
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs mereLedelses interview v. interview af Beth Lilja
Ledelses interview v. interview af Beth Lilja Thisted Kommune resultater vi er stolte af Vi er nu i gang med alle pakkerne og tryksårspakken er introduceret til alle plejecentrene. Pilotenheden på Dragsbækcentret
Læs mereForbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?
Læs mereMellemleder programmet
Mellemleder programmet Formålet med hele mellemleder programmet At uddanne og ruste mellemledere til at lede forbedringsarbejde i frontlinje i eget ledelsesområde At kunne kan sikrer fremdrift i forbedringsarbejdet
Læs mereUDKAST 070915. Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS
UDKAST 070915 Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS Indledning Af sundhedsaftalen 2015 2018 fremgår det, at kommunerne i løbet af aftaleperioden skal iværksætte Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom
Læs mereFra projekt til kvalitetsprogram
Fra projekt til kvalitetsprogram I sikre hænder Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen Plejecenterchef Hanne Miang Projektleder og kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune I sikre hænder Social og Senior
Læs merePatientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2
Patientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2 Fakta om Psykiatrien Kort & godt Kvalitet & patientsikker hed 100 100 100 200 200 200 300 300 300 400 400 400 Fakta 100 Hvor
Læs mereLEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE
LEDELSE AF FORBEDRINGSARBEJDE SOM EN NATURLIG DEL AF DEN DAGLIGE DRIFT UKK Karina Kilde Afdelingssygeplejerske Elin S. Merklin Akutklinikken NOH Frederikssund BAGGRUND Tiden efter fusionen: Personalemæssigt
Læs mereEt spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015
Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)
Læs mereLS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune
LS 9 - maj 2018 Team Kastanjehaven Frederiksberg kommune Præsentation af Kastanjehaven Hvem er vi med i dag? Helene Maria Hansen spl., Henriette Frank Nielsen ssa., Rebekka Salquist ssa. og Mette Pedersen-Bjergaard
Læs mereMobilitet. Patientens evne til at skifte og kontrollere stilling. Helt immobil. Ændrer overhovedet ikke stilling uden hjælp.
Bilag til regional vejledning: Tryksår risikovurdering og sårklassifikation voksne (16 år og derover) 15.03.2013 Udarbejdet i Brøndby Kommune ud fra materiale fra Region H, 23.05.17 Bilag Bradenscoreskema
Læs mereLKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet
LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet
Læs mereIDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereForbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune
Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will
Læs mereTidlig opsporing af forringet helbredstilstand og nedsat funktionsevne hos ældre mennesker Anbefalinger til arbejdsgange og anvendelse af redskaber
Tidlig opsporing af forringet helbredstilstand og nedsat funktionsevne hos ældre mennesker Anbefalinger til arbejdsgange og anvendelse af redskaber Oplæg af Cecilie Aarestrup, Fuldmægtig i Sundhedsstyrelsen,
Læs mereNår patientsikkerhed bliver synlig Et inspirationskatalog om tavler og tavlemøder i forbedringsarbejdet i I sikre hænder
Når patientsikkerhed bliver synlig Et inspirationskatalog om tavler og tavlemøder i forbedringsarbejdet i I sikre hænder www.isikrehænder.dk www.patientsikkerhed.dk Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereVelkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef
Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15
Læs mereNyhedsbrev - september 2010
Nyhedsbrev - september 2010 Faglige kvalitetsoplysninger på plejeboligområdet Projektet om faglige kvalitetsoplysninger har til formål at tilbyde et katalog af redskaber, som medarbejdere og ledere i plejeboliger
Læs mereDet er med stor glæde, at vi kan meddele, at jeres kommune er udvalgt til at være del af I sikre hænder.
From: Lene Vestersager Sent: 8 Jun 2016 16:03:05 +0200 To: Ingelise Juhl;Grethe Vestergaard Nielsen;Hanne Lykke Kaagaard;Birgitte Dam Anthonsen;Karen Margrethe Holdsbjerg-Larsen;Julie Maria Duval Pedersen
Læs mereBirthe Stenbæk Hansen, Ernæringsfaglig konsulent. Forebyggelsesområdet cand.scient., klinisk diætist. Pernille Bechlund,
Birthe Stenbæk Hansen, Ernæringsfaglig konsulent. Forebyggelsesområdet cand.scient., klinisk diætist. biha05@frederiksberg.dk Pernille Bechlund, Faglig leder. Hjemmeplejen pebe01@frederiksberg.dk Agenda
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015
Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm
Læs mere1.2. Baggrund for projektet. Redskaberne i projekt Faglige kvalitetsoplysninger omfatter:
0 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 2 1.1. Formål med redskabet... 2 1.2. Baggrund for projektet... 2 1.3. Viden til at handle... 3 1.4. Formål med vejledningen... 3 1.5. Vejledningens opbygning...
Læs mereStoryboard præsentation Læringsseminar og 11. maj 2016
Storyboard præsentation Læringsseminar 6 10. og 11. maj 2016 Hvem er vi som team Bunthaen, Gitte, Kitt, Marlene, Susanne og Charlotte Historien om borger involvering hvor effekten af forbedringsarbejdet
Læs merePrototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44
Prototypen for medicinhåndtering Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 1 Indholdsfortegnelse s.3 Udgangspunktet s.5 Det har vi opnået s.10 De indledende øvelser og overvejelser s.16
Læs mereDECUBITUS TRYKSÅR (DECUBITUS) Lokal vævsskade i huden, når vævet klemmes mellem knogle og overflade og kredsløbet til vævsområdet afbrydes
DECUBITUS TRYKSÅR (DECUBITUS) Lokal vævsskade i huden, når vævet klemmes mellem knogle og overflade og kredsløbet til vævsområdet afbrydes Skaden sker ofte på grund af direkte tryk eller forskydning (shear)
Læs mereSession 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde
Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Deming s System of Profound Knowledge Deming s redskab til at gå et spadestik dybere Appreciation of a system Theory of Knowledge
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32
Læs mereForbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen
Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet
Læs mereFrederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen
2016 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen UANMELDT KOMMUNALT TILSYN BETANIAHJEMMET KONG GEORGS VEJ 3 2000 FREDERIKSBERG FORSTANDER LAUST SØRENSEN [Tilsynet er aflagt d. 11. april 2016 af
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 6
Storyboard præsentation læringsseminar 6 Hvem er vi som team Hjemmeplejen team Thisted skiftede i November 15 navn til Hjemmeplejen Nord i forbindelse med lederskifte og omstrukturering. Hjemmeplejen Nord
Læs mereHvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?
Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter
Læs mereKvalitetsniveauet i SUF er beskrevet i politikker, kvalitetsstandarder og retningsgivende dokumenter:
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng Bilag 1 Til Sundheds- og Omsorgsudvalget Kvalitetsstrategi for plejecentre Sundheds- og Omsorgsforvaltningens (SUF)
Læs mereForbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl
Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter
Læs mereForberedelseskatalog
Forberedelseskatalog Ernæringsprojektet er en indsats i regi af I sikre hænder. Tre kommuner, der tidligere har været en del af I sikre hænder, er med til opstart af projektet: Frederiksberg, Greve og
Læs mereJette Blands Enhed for forebyggelse og borgernære sundhedstilbud
Værktøjer til tidlig opsporing af sygdomstegn, nedsat fysisk funktionsniveau og underernæring proces og anbefalinger KL Konference om værktøjer til tidlig opsporing Torsdag Klik for den at 13. redigere
Læs merePatientsikkert sygehus
Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014
Læs mereEmbedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen. Juli 2014. September oktober. Fra november.
Handleplan for opfølgning på embedslægens tilsyn Embedslæge rapport Handling Tidshorisont Kommentar Personalet følger ikke instruksen Øjeblikkeligt på medicinhåndteringsområdet Til alle assistenter rundsendes
Læs mereHvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach
Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i
Læs mereSimulator tryksårs forebyggelse. Hvorfor?
Hvorfor? Sidemandsoplæring Fælles undervisning Dl Team møde Individuel undervisning eher behov ( frontlinje medarbejder er aldd Dl rådighed i personalegruppen, der er skabt god kontakt, hvor slogan er
Læs mereErnæringsvurdering i hjemmepleje og på pleje- og rehabiliteringscentre Ernæring
Ernæringsvurdering i hjemmepleje og på pleje- og rehabiliteringscentre Ernæring Madservice i Viborg Kommune skal være med til at skabe fokus på borgerens ernæringsmæssige tilstand. Hvad skulle indsatsen
Læs mereFastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet
Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum
Læs mereData PDSA Data Implementering - Data
Nordsjællands Hospital Data PDSA Data Implementering - Data Mette Østergaard Ovl. Intensiv afsnit 0531/0633 Nordsjællands Hospital Kvalitetsforbedring December 2015 1 12 intensive senge 2 semi-intensive
Læs mereMedicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16
Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre #patient16 Sikker medicinering Oplægsholder. Pia Bladt Tjørnelund Henriette Hansen Charlotte Rossing Moderator: Anne Kahn Sessions ansvarlig: Tina Lynge Medicinsikkerhed
Læs mereSIKKER PSYKIATRI. Resultater med medicinpakken. Vordingborg. v. Psykiatridirektør Michael Werchmeister
SIKKER PSYKIATRI Resultater med medicinpakken Vordingborg v. Psykiatridirektør Michael Werchmeister Medicinpakken - Organisering Projekt Sikker Psykiatri i Region Sjælland, er forankret på et voksenpsykiatrisk
Læs mere