Tilsynsrapport Bofællesskaberne Mariendalsvej 22 og Godthåbsvej 79B. Adresse: Mariendalsvej, 22, 2000 Frederiksberg. Kommune: Frederiksberg

Transkript

1 Tilsynsrapport 2011 Bofællesskaberne Mariendalsvej 22 og Godthåbsvej 79B 17. januar 2012 J.nr /1/DOT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf Fax Dir. tlf. E-post hvs@sst.dk Adresse: Mariendalsvej, 22, 2000 Frederiksberg Kommune: Frederiksberg Leder: Hans Henrik Dybvad Telefon: E-post: hhd@kkuc.dk Dato for tilsynet: 02. december 2011 SST-id: PHJSYN P-nr.: Tilsynet blev foretaget af: Helle Lerche Nordlund

2 Tilsyn med boenheder i 2011 Side 2 Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Frederiksberg Kommune og Embedslægerne Hovedstaden om tilsyn med boenheder i handicap- og psykiatriområdet. Hvert år gennemføres mindst ét uvarslet tilsynsbesøg i de boenheder, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes, om der i fornødent omfang er instrukser, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes om den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om den hygiejniske standard er tilfredsstillende, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særligt behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygnings- og indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Tilsynet følger samme retningslinjer som s Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder nr af 12. december Vejledningen kan ses på s hjemmeside: Temaet for 2011 handler om fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning. Temaet blev ikke gennemgået ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i Tilsynsrapporten med bilag er sendt til Frederiksberg Kommune og i kopi til boenhedens forstander. Konklusion Det var s vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Der blev fundet fejl og mangler indenfor områderne instrukser, medicinhåndtering og sundhedsfaglig dokumentation. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at boenheden efterlever s regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Frederiksberg Kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte boenheder i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at boenhederne følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. 2

3 Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2011 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: Side 3 at der udarbejdes en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling at der udarbejdes skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme at der udarbejdes en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser at samtlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med en dato for ikrafttrædelse, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, instrukserne er skrevet for at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sundhedsfaglige dokumentation at der foreligger en samlet og aktuel oversigt over sygdomme og handicap at samarbejdet med behandlende læger og sygeplejesker er dokumenteret i beboerens journal at det klart fremgår af dokumentationen hvilken sundhedsmæssige forhold, der er delegeret til personalet at de skal observerer og evaluerer hos beboeren at oplysninger i forbindelse med beboerens helbredsmæssige forhold systematisk dokumenteres i journalen at bofællesskabet sikrer, at aftalen vedrørende føring af medicinskemaet overholdes, således at medicinskemaet er korrekt og ført ajour Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af tilsynet med boenheden nedenfor. Tilsynet Bofællesskaberne St. Godthåbsvej og Mariendalsvej hørte under Kirkens Korshærs Udviklings- og behandlingscenter og har driftsoverenskomst med Frederiksberg Kommune. Bofællesskaberne havde 8 pladser på Mariendalsvej og 5 pladser på Godthåbsvej for sindslidende misbrugere. Tilsynet blev gennemført over en dag, og der blev som ved sidste års tilsyn lagt vægt på drøftelse og gennemgang af medicinhåndtering og dokumentation af samar- 3

4 bejdet med behandlende læger og sygeplejersker i forbindelse med beboerne sundhedsmæssige problemer. Der blev afholdt samtale med lederen af bofællesskabet og det pædagogiske personale. Lederen orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Der var personale tilstede i bofællesskaberne i dagtiden mandag til fredag og lørdag, hvor det på skift var faste vikarer. Der var ikke ansat sundhedsfagligt personale i bofællesskaberne. Det blev oplyst, at beboerne ved indflytning blev tilbudt at være tilknyttet Frederiksberg Kommunens Rådgivningscenter for Misbrug (FKRC) og Distriktspsykiatriambulatoriet. Side 4 Lederen og personalet oplyste som ved sidste års tilsyn, at det overordnede ansvar for beboernes sundhedsfaglige pleje og behandling blev varetaget dels af FKRC, Distriktspsykiatriambulatoriet, Hjemmeplejen og beboernes egen læge. Personalet varetog ikke sundhedsfaglige opgaver udover udlevering af medicin til beboerne. Beboerne havde individuelle aftaler med de behandlende læger og sygeplejersker og blev dels tilset i egen bolig eller mødte op i ambulatorierne. Det blev oplyst, at der hver 3. måned blev afholdt møde med FKRC og Distriktspsykiatriambulatoriet, hvor beboerens behandling blev drøftet. Personalet havde derudover løbende kontakt til sygeplejerskerne, der jævnligt kom i huset. Det var aftalt med behandlingsstederne, at personalet skulle meddele behandlende læger og sygeplejersker observationer, der var ud over det normale. Efterfølgende blev den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndteringen vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov og gennemgået sammen med den medicinansvarlige pædagog. Opfølgning på tidligere tilsyn Kravene ved tilsynet i 2010 var delvist fulgt. Det blev oplyst, boenheden dokumenterede informationer og oplysninger om behandling i beboerens journal i forbindelse med de tværfaglige konferencer med distriktspsykiatrien, der blev afholdt hver 3. måned. Boenheden samarbejdede kontinuerligt med sygeplejerskerne for at sikre at medicinskemaerne var ført ajour. Derudover var kravene vedrørende instrukser og den sundhedsfaglige dokumentation ikke fulgt. Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle bofællesskaber skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 4

5 2. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering Side 5 En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Lederen oplyste, at de havde skriftlige instrukser for to af de fem områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Der var ikke skriftlige instrukser for: - personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling - personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom - føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere i mappe på kontoret. Nye instrukser og ændringer blev introduceret personalemøder. Nyansatte blev introduceret til instrukserne. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var ikke daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at der udarbejdes en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling at der udarbejdes skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme at der udarbejdes en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser at samtlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med en dato for ikrafttrædelse, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, instrukserne er skrevet for 5

6 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Side 6 De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i Bostedsjournalen. Oplysninger om beboernes helbred og behandling fra eksempelvis visitationspapirer og epikriser (udskrivningsbreve) blev ikke indført i journalen. Personalet oplyste som ved sidste års tilsyn, at de fungerede som støtte- og kontaktpersoner for beboerne, og i de tilfælde hvor beboerne havde sundhedsfaglige problemer eller behov for sundhedsfaglig vejledning og ikke selv kunne eller havde behov for hjælp, hjalp personalet med kontakt til relevant læge og sygeplejerske. Beboerne var selvhjulpne og hvis de evt. havde behov for hjælp til personlig pleje eller behov for sygepleje fik beboerne hjælpen fra Frederiksberg Kommunens Hjemmepleje. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Ingen af de tre optegnelser indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og som tilsynet omfatter. Der manglede eksempelvis en beskrivelse af ernæring, smerter, sanseindtryk, psykosociale forhold, kommunikation og søvn og hvile. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I alle tre stikprøver var der oplysninger om beboernes sygdomme og handikap. Oplysningerne var ikke samlet beskrevet i journalen, men fandtes eksempelvis i visitationspapirer i beboermappen. Det er nødvendigt at vide hvad beboerne fejler, som en forudsætning for at kunne observerer normale og unormale helbredsmæssige forhold, jfr. tidligere omtalte aftale om tilbage melding. Personalet oplyste, at bofællesskabet udarbejdede handleplaner med beskrivelse af den socialpædagogiske indsats og fremadrettede mål for det kommende år. Der var udarbejdet få handleplaner, eksempelvis støtte og vejledning til at ændre kost- og motionsvaner. Den øvrige dokumentation blev ført fortløbende i dagbog i journalen. Beboerne blev fulgt i Distriktspsykiatriambulatoriet og FKRC og der blev regelmæssigt afholdt konferencer hvor beboernes behandling blev drøftet. Som tidligere nævnt skulle personalet meddele behandlende læger og sygeplejersker observationer, der var ud over det normale for den enkelte beboer. Det forudsætter, at det af dokumentationen fremgår hvilke symptomer, adfærd eller andre observationer behandlende læger og sygeplejersker forventer personalet melder tilbage på. Dette fremgik ikke klart af dokumentationen. Personalet dokumenterede i journalen i forbindelse med de tværfaglige konferencer, men dokumentationen var meget sparsom og det var meget vanskeligt, at danne sig et overblik over et sygdoms- og behandlingsforløb. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, 6

7 dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Side 7 at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en samlet og aktuel oversigt over beboerens sygdomme og handicap at samarbejdet med behandlende læger og sygeplejesker er dokumenteret i beboerens journal at det klart fremgår af dokumentationen hvilken sundhedsmæssige forhold, der er delegeret til personalet at de skal observere og evaluere hos beboeren at oplysninger i forbindelse med beboerens helbredsmæssige forhold systematisk dokumenteres i journalen s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på s hjemmeside Medicinhåndtering Bofællesskaberne anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker. Bofællesskaberne samarbejdede med Distriktspsykiatriambulatoriet og FKRC i forbindelse med beboernes medicin. Det var læger fra henholdsvis Distriktspsykiatriambulatoriet og FKRC, der var ansvarlige for beboerens psykiatriske behandling og misbrugsbehandling, og derudover havde beboerne kontakt til egen læge. Sygeplejersker fra henholdsvis FKRC og Distriktspsykiatriambulatoriet havde det overordnede ansvar for beboerens medicinhåndtering og kom regelmæssigt i bofællesskaberne dels for at tilse beboerne og dels for hver 14. dag at aflevere beboernes medicin til personalet. Personalet udleverede medicin til beboerne en gang dagligt enten i form af dosispakke eller dagsdoseringsæske. Medicinen var ophældt af sygeplejerskerne. I weekenden fik beboerne udleveret medicin til to dage. Sygeplejerskerne havde ansvaret for at føre medicinskemaerne og for, at de var i overensstemmelse med lægejournalens ordinationer og de medbragte nye medicinskemaer til bofællesskabet ved ændringer i beboernes medicin. Den medicinansvarlige pædagog i bofællesskabet sørgede for, at ændringer i beboerens medicin blev dokumenteret i medicinskemaet i Bostedjournalen. Det blev oplyst, at bofællesskabet fortsat ikke altid modtog nye medicinskemaer ved ændringer i beboerens medicin. 7

8 Personalet var instrueret i at give medicin fra originale pakninger i de tilfælde, hvor medicinen ikke kunne doseres i doseringsæsker eller dosispakker på grund af eksempelvis holdbarhed. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i forbindelse med dosispakket medicin og i de tilfælde, hvor medicinen fandtes i original pakning. Side 8 I flere tilfælde var ordinationsdatoen på det medicinskema, som sygeplejerskerne kom med, datoen for udskrivelse af medicinskemaet og ikke lægens ordinationsdato. Der manglede ligeledes lægens indikation og ordinerende læges navn/sygehusafd. Der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin i de tilfælde, hvor det kunne kontrolleres (dosispakker). Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne. Personalet var instrueret i at tælle pillerne før udlevering. Medicinen blev opbevaret forsvarlig i et aflåst skab og personalet oplyste, hvordan udlevering af medicin til beboerne foregik. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Aktuel medicin blev opbevaret separat fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt med navn og personnummer. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. Bofællesskabet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at bofællesskabet sikrer, at aftalen vedrørende føring af medicinskemaet overholdes, således at medicinskemaet er korrekt og ført ajour s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med bofællesskabets behandlende læger og sygeplejersker fungerede tilfredsstillende. Der var et nogenlunde velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik bofællesskabet ikke altid relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. 8

9 Patientrettigheder Bofællesskabet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Side 9 Det blev oplyst, at beboerne underskrev en samtykkeerklæring til udveksling af oplysninger ved indflytning i bofællesskabet. Af samtykkeerklæringen fremgik det, hvilke konkrete helbredsmæssige forhold og hvilken læge/hospital bofællesskabet ønskede, at indhente oplysninger fra. Personalet iværksatte aldrig behandling. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i Bostedsjournalen. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på s hjemmeside Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Der var adgang til engangshandsker og håndsprit og der var opsat flydende sæbe og engangshåndklæder på toiletter og i køkkenet. Beboerne havde fælles bad og toiletter. I tilfælde af, at beboeren ikke kunne klare rengøringen af eget værelse fik de hjælp til dette fra hjemmeplejen. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på bostedet og efterfølgende med jævne mellemrum. Beboerne blev tilbudt støtte og vejledning i forbindelse med evt. kost og ernæringsproblemer. Det fremgik af den pædagogiske handleplan at, beboere med behov for støtte og vejledning fik den nødvendige hjælp. 9

10 Aktivering og mobilisering Det blev oplyst, at beboerne var selvhjulpne og ikke havde behov for genoptræning. Der var udarbejdet en pædagogisk handleplan hos en beboer, der ønskede hjælp og støtte til regelmæssigt motion. Side 10 Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på bofællesskabet ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Fra efteråret 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor og de sociale institutioner. Bofællesskabet havde taget indberetningssystemet i brug. Fejl og utilsigtede hændelser vedrørende medicinhåndtering blev indberettet. Der foregik på bofællesskabet en systematisk registrering og opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering med henblik på forebyggelse. Helle Lerche Nordlund Oversygeplejerske Anna Lise Wagner Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 10