Dialogbaseret aftale mellem

Transkript

1 Dialogbaseret aftale mellem (Sundhed og Omsorg) og (Plejecentrene) 2015

2 1.1 Fokusområder i aftaleperioden Der tages udgangspunkt i fokusområder og effektmål i budgetstyringsdokumentet Mål og Midler for det politikområde, som aftaleenheden hører under. Effektmål kan overføres direkte fra Mål og Midler i det omfang, de er relevante for den enkelte aftale. Herudover indgår emner, der er udpeget af fagudvalget, forvaltningen eller direktionen som særlige fokusområder i det kommende år. for måling og målemetode angives for at opfylde målet? Evt. kommentar til status Svært hjerneskadedes grad af selvhjulpenhed På Neurorehabilitering Toftegården ydes der en helhedsorienteret indsats, hvor neuropædagogiske aktiviteter, socialt liv og medborgerskab vægtes højt. Indsatsen tager udgangspunkt i en helhedsorienteret individuel proces udfra anvisninger i forløbsprogrammerne, MTV rapporten, sundhedsaftalerne, Den Danske Kvalitetsmodel, samt ICF klassifikationerne. Der vil være fokus på fortsat udvikling og kvalificering af neurorehabiliteringen som sammenhængende koordineret forløb samt på effektmåling af neurorehabiliteringen med henblik på øget grad af borgerens selvhjulpenhed efter intensivt rehabiliteringsforløb på Neurorehabilitering Toftegården. At rehabilitere borgere på midlertidigt ophold på Neurorehabilitering Toftegården til øget selvhjulpenhed, så borgerens behov for hjælp reduceres med 10 % fra indskrivelse til udskrivelse. Vi udarbejder en opgørelse for, hvordan graden af selvhjulpenhed udvikler sig fra indskrivelse til udskrivelse på Neurorehabilitering Toftegården. Graden af selvhjulpenhed måles på antal timer borgeren har brug for hjælp ved indskrivning og antal timer ved udskrivning - Reduktion med 10 % - Udvikling af fælles styringsredskab til måling af timer, udarbejdet med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade fra Videre udvikling af den tværfaglige indsats med tilrettelæggelse af individuelle mål, handleplaner og dokumentation -

3 1.2 Fokusområder i aftaleperioden Etablering af dagtilbud til borgere med erhvervet hjerneskade med afsæt i neuropædagogisk viden Ældre- og Sundhedsudvalget har et ønske om, at videreføre de gode resultater, som Neurorehabilitering Toftegården opnår med de enkelte borgere, ved at etablere et pædagogisk dagcenter og udnytte de synergieffekter det giver til gavn for senhjerneskadede borgere. Dagtilbuddet vil tage afsæt i neuropædagogisk viden og vægte fællesskab, medbestemmelse og aktiv deltagelse højt. Samvær og aktiviteter tilrettelægges med henblik på at skabe livsindhold og fastholde og udbygge det funktionsniveau, som den enkelte borger har. Tilbuddet tilrettelægges ud fra helhedsorienteret, sammenhængende og koordineret borgerforløb. Samarbejdsformen vil være tværfaglig med fælles målsætning for de enkelte indsatser. Tilbuddet kan tilbydes som; - Aflastning for ægtefælle - Træning af vedligeholdende funktioner - Afklaring/udredning af neuropædagogiske strategier, som kan overføres til borgerens hverdag - Fastholdelse og/eller indlæring af kompenserende strategier Tilbuddet etableres således, at det kan tage udgangspunkt i de enkelte borgere og udbygges efter behov og efterspørgsel. Der er aktuelt bevilget midler til ansættelse af 1 pædagog og 1 ergoterapeut samt afledte udgifter til transport. for måling og målemetode angives Der udvikles guide/dokumenter der skaber overblik over hvilken målgruppe der har efterspørgsel på dagtilbuddet Innovationscentret udvikler i samarbejde med driften guiden/dokumentet Der måles på: - Hvem er målgruppen - køn, alder -? - Hvor kommer borgeren fra - Viborg kommune, Henvisningsafdeling -? - Hvad visiteres borgeren ind med - Mål for dagtilbuddets indsats -? - Hvilke specialister skal inddrages i Dagtilbuddets indhold? - Hvilken forskel bevirker dagtilbuddet for visiterede borgere i 2015? - Kan dagtilbuddet evt. forkorte det midlertidige ophold på NTG, ved hurtigere udslusning? - Kan dagtilbuddet evt. forbygge behov for midlertidige ophold på NTG? for at opfylde målet? - Information om dagtilbuddet på kommunens hjemmeside, tilbudsportal, mv - Information/dialogmøder med relevante interessenter indenfor hjerneskadeområdet med relevans til Viborg Kommune

4 Evt. kommentar til status - - Afklaring af Forløbsbeskrivelse og Visitation til dagtilbuddet - Afklaring af snitflader/samarbejde til/med CKU, hjerneskadeforeningen, mv - Udarbejdelse af opgørelses skemaer for målgruppen - Opstart af dagtilbuddet på Neurorehabilitering Toftegården primo 2015

5 1.3 Fokusområder i aftaleperioden En styrket rehabiliteringsindsats for hjemmeboende borgere med erhvervet hjerneskade, med afsæt i neuropædagogisk viden Ældre- og Sundhedsudvalget har et ønske om at videreføre de gode resultater, som Neurorehabilitering Toftegården opnår med de enkelte borgere, ved etablering af et pædagogisk dagcenter og udnytte de synergieffekter det giver til gavn for senhjerneskadede borgere. Vi ser ligeledes at de gode resultater kan videreføres gennem en bredere indsats på hjerneskadeområdet, herunder gennem videreudvikling af indsatsen særligt til målgruppen af borgere med svære hjerneskader i eget hjem og/eller komplekse koordineringsforløb. for måling og målemetode angives for at opfylde målet? Evt. kommentar til status At borgere med svære hjerneskader i eget hjem og/eller komplekse koordineringsforløb, efter intensiv rehabiliteringsindsats, kan fastholde og/eller udvikle graden af selvhjulpenhed og dermed øge muligheder for social integration i borgerens nye hverdag med hjerneskade. Der måles på: - Graden af selvhjulpenhed, ved første møde, eks v. udskrivelse fra midlertidige plads, eks. v. visitering til dagtilbud. (eks. ved tilknytning til hjerneskadeteams i Viborg Kommune) - Graden af selvhjulpenhed, efter 6, 12 og 18 måneder - Kvalitative interview med fokus på social integration, med borger og dennes pårørende (vi bruger de valide test og målemetoder der er integreret i tilbuddet hvor hjælpebehov kan aflæses) - Opstart af dagtilbud målrettet hjemmeboende borgere med erhvervet hjerneskader, med afsæt i neuropædagogisk viden. - Udvidelse af udslusnings tilbud fra midlertidig plads til eget hjem, med tilbud om opfølgende besøg efter 6, 12 og 18 måneder - Implementering af organisering omkring hjerneskadeteams i Viborg Kommune - Styrket pårørende tilbud gennem undervisning, supervision og aflastning via dagtilbud - Styrket indsats til yngre målgruppen år

6 1.4 Fokusområder i aftaleperioden Det specialiserede midlertidige afsnit for udad reagerende borgere med en demensdiagnose på liselund for måling og målemetode angives for at opfylde målet? Viborg kommune ser i lighed med andre kommuner en udfordring på demensområdet. Viborg kommune har tilbagevendende udfordringer ift borgere med særlige adfærdsrelaterede problemstillinger, iforbindelse med deres demenssygdom. Ældre-og Sundhedsudvalget har besluttet at oprette et specialiseret midlertidigt tilbud for udad reagerende demente med 6 pladser. Tilbuddet er taget i brug den 1. oktober 2014 på. - at der ikke visiteres mere end højst 1 borger til regionale tilbud - vi vil mindske antallet af indlæggelser og genindlæggelser på psykiatriske afdelinger med 60% - der udarbejdes en guide til personalet, der sikrer vi har data til understøttelse af effektmålene - der laves evt journal audit på borgerne - Innovationscentret udarbejder guide m.m i samarbejde med driften - En udredning af borgerens psykosociale funktionsevne - En udredning af andre sygdomme herunder somatiske sygdomme - En socialpædagogisk tilgang til borgeren med synlighed, nærvær og støtte - Forenklet og struktureret døgnrytme med forudsigelighed - Moderat til omfattende skærmning - Tæt samarbejde med de pårørende - At anvise den rette bolig til borgeren fremadrettet Evt. kommentar til status

7 1.5 Fokusområder i aftaleperioden Målrettet træning/rehabilitering for beboere på plejecentre. Ifølge lov om social service er kommunerne forpligtet til at; tilbyde hjælp til at vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder til personer, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor. Viborg Kommunes målsætning sigter mod at minimere ældre borgeres behov for hjælp samt vedligeholde og udvikle ældre borgeres funktionsniveau gennem en aktiv forebyggelse og sundhedsfremmende indsats. Embedslægen har i forbindelse med sine tilsyn på plejecentrene påpeget vigtigheden af området og har ved flere lejligheder anbefalet, at der blev foretaget en systematisk screening af alle beboere på plejecentrene med henblik på en træningsindsats. Der måles på borgerens fysiske og psykiske funktionsniveau. 30 % af beboerne der får en fastholdelses indsats når dette mål efter et havt år 10 % af beboerne der får en udviklende indsats når dette mål efter et halvt år for måling og målemetode angives - Der udarbejdes et registreringsskema til registrering af ovenstående indsats - Innovationscentret udarbejder i samarbejde med driften registreringsskema for at opfylde målet? - Udførelse af funktionsevnevurdering af alle beboere på plejecentrene i Sundhed og Omsorg ved ergo- og fysioterapeut og i samarbejde med beboerens kontaktperson og beboeren og dennes pårørende. 1. Efter funktionsevnevurdering iværksætter ergo- og fysioterapeut i samarbejde med beboerens kontaktperson og ud fra de ønsker og mål beboeren har til sin hverdag 1 af følgende tiltag: a. Beboeren har behov for at fastholde nuværende funktionsevne. Beboerens døgnrytmeplan eller beboerens socialpædagogiske døgnrytmeplan justeres. b. Beboeren kan udvikle og har ønske om at udvikle færdigheder: Der oprettes en borgerplan, som beskriver hvad beboeren kan udvikle og hvordan beboeren støttes i denne udvikling. c. Beboeren har potentiale for og ønske om at udvikle ved en specifik træningsindsats ved ergo- og/eller fysioterapeut. Visitationen ansøges om en specifik træningsindsats. 2. Løbende justeringer af de iværksatte tiltag ved beboerens kontaktperson og denne kollegaer sammen med beboeren. 3. Revurdering af beboernes funktionsevne ved ergo- og fysioterapeut ½ år efter første funktionsevnevurdering.

8 Evt. kommentar til status