Metodeblad Kroniske smertepatienter Version
|
|
- Simone Dalgaard
- 4 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Indhold Skemaer Beregning og opsummering Beregningsmetoder, noter Returnerede data til lægesystemet Validering af patientens indtastning Udskrifter Referencer 1
2 Skemaer Opstart kroniske smertepatienter 1 Hvornår begyndte din aktuelle smerteproblematik? (dvs. de smerter du er henvist for) < 3 måneder, 3-6 mdr., 7-24mdr., 2-5 år, > 5 år, ved ikke 2 Hvordan opstod din aktuelle smerteproblematik? Overbelastning, Ulykke eller fald, Operation, Andet, beskriv:_, Ved ikke 3 Marker de områder, hvor du har smerter (Både i forhold til den aktuelle problematik og evt. andre smerter) Marker på tegning Beregning af neuropatiske smerter (NS) 4 Forplanter dine smerter sig til andre områder af din krop? Nej/Ja Ja Beskriv kort med egne ord dine smerter (Både i forhold til den aktuelle problematik og evt. andre smerter) Nedenstående spørgsmål skal vurderes med udgangspunkt i din aktuelle smerteproblematik 6 Vurder styrken af dine smerte nu, i dette øjeblik? VASscore 0 (ingen) - 10 (Værst mulige 7 Vurder styrken af dine smerter, inden for de seneste 4 uger, når de har været stærkest? VASscore 0 (ingen) - 10 (Værst mulige 2
3 8 Vurder styrken af dine smerter, inden for de seneste 4 uger, når de har været svagest? 9 Vurder styrken af dine smerter, inden for de seneste 4 uger, i gennemsnit? VASscore 0 (ingen) - 10 (Værst mulige VASscore 0 (ingen) - 10 (Værst mulige) 10 Sæt kryds ved det billede, der bedst beskriver forløbet af dine smerter: Beregning af NS 0 Konstante smerter med lette udsving -1 Konstante smerter med smerteanfald +1 Smerteanfald, ingen smerter mellem anfaldene +1 Hyppige smerteanfald, med smerter mellem anfaldene 11 Lider du af en brændende fornemmelse i det område, hvor du primært har smerter (f.eks. som brændenælder)? 12 Har du en kriblende eller prikkende fornemmelse i det område, hvor du primært har smerter (f.eks. som myrekryb eller elektrisk snurren)? 3
4 13 Er let berøring f.eks. af tøj eller en dyne i det område, hvor du primært har smerter, smertefuldt? 14 Har du pludselige smerteanfald i det område, hvor du primært har smerter, som elektriske stød? 15 Fremkalder kulde eller varme f.eks. af vand i et badekar, af og til smerter i det område, hvor du primært har smerter? 16 Har du nedsat følesans i det område, hvor du primært har smerter? 17 Fremkalder et let tryk i det område, hvor du primært har smerter, f.eks. med en finger, smerter? Livskvalitet 18 Hvordan synes du dit er alt i alt? 19 Hvordan synes du din livskvalitet er alt i alt? Psyk. 20 Hvordan vil du alt i alt vurdere dit fysiske? Fys. 21 Hvordan vil du alt i alt vurdere dit psykiske, inklusive dit humør og den evne til at tænke? Psyk. 22 Hvordan vil du alt i alt vurdere dit psykiske, inklusive dit humør og den evne til at tænke? Psyk. 4
5 23 Hvordan klarer du alt i alt de sociale aktiviteter og roller du har i hverdagen. (For eksempel på arbejdet, i hjemmet, i klubber eller foreninger og opgaver som forælder, ægtefælle, medarbejder eller ven)? 24 I hvor høj grad er du i stand til at udføre dine dagligdags fysiske aktiviteter såsom at gå en tur, gå på trapper, bære indkøbsposer eller flytte en stol? Fuldstændig I høj grad I noden grad I mindre grad Slet ikke Fys. I de sidste 7 dage 25 Hvor ofte er du generet af følelsesmæssige problemer, såsom af være bekymret, deprimeret eller irritabel? Aldrig Sjældent Af og til Ofte Altid Psyk. 26 Hvordan vil du generelt vurdere din træthed? Ingen træthed Let Moderat Svær Meget svær Fys. 27 Hvordan vil du generelt vurdere dine smerter? Fys I hvilket omfang giver smerterne søvnproblemer? VASscore 0 (ingen) 10 (Værst mulige) Baggrundsspørgsmål 29 Har du tidligere været behandlet på Ja/nej smerteklinik? 30 Hvad er din nuværende arbejdssituation? I beskæftigelse, Fleksjob, På orlov, Under uddannelse, Uden beskæftigelse/ arbejdssøgende, Udenfor arbejdsmarkedet (hjemmegående, pensionist, førtidspensionist mm.), Sygemeldt 31 Har du kendt allergi eller overfølsomhed? Nej/ja, hvis ja angiv: 32 Højde cm 33 Vægt kg 34 Rygestatus Aldrig røget, Ryger, skriv antal/dag, Rygestop for mere end 1 år siden, Rygestop for mindre end 1 år siden, Andet: 35 Alkohol - antal genstande pr uge? genstande pr uge 5
6 36 For kvinder: Er du gravid eller planlægger du graviditet? 37 Angiv tidligere eller nuværende sygdomme (der kan sættes flere krydser): Nej/ja Forhøjet blodtryk, Hjertesygdom, Blodprop, Lungesygdom, Sukkersyge, Leversygdom, Nyresygdom, Andet:, Ingen af ovenstående 38 For at sikre den bedst mulige behandling vil vi i nødvendigt omfang udveksle oplysninger relevante for din behandling med din læge og andre autoriserede sundhedspersoner, hospitaler og din e-journal på sundhed.dk. Jeg accepterer ovenstående/ Jeg accepterer IKKE ovenstående Udveksling af soplysninger med andre instanser, fx kommune og forsikringsselskab forudsætter skriftligt tilsagn fra dig. Opfølgning kroniske smertepatienter 1 Vurder styrken af dine smerte nu, i dette øjeblik? VASscore 0 (ingen) - 10 (Værst mulige 2 Vurder styrken af dine smerter, inden for de seneste 4 VASscore 0 (ingen) - 10 (Værst mulige uger, når de har været stærkest? 3 Vurder styrken af dine smerter, inden for de seneste 4 VASscore 0 (ingen) - 10 (Værst mulige uger, når de har været svagest? 4 Vurder styrken af dine smerter, inden for de seneste 4 uger, i gennemsnit? VASscore 0 (ingen) - 10 (Værst mulige) 5 Hvordan synes du dit er alt i alt? 6 Hvordan synes du din livskvalitet er alt i alt? Psyk. 7 Hvordan vil du alt i alt vurdere dit fysiske? Fys. 8 Hvordan vil du alt i alt vurdere dit psykiske, inklusive dit humør og den evne til at tænke? Psyk. 9 Hvordan vil du alt i alt vurdere dit psykiske, inklusive dit humør og den evne til at tænke? 6
7 Psyk. 10 Hvordan klarer du alt i alt de sociale aktiviteter og roller du har i hverdagen. (For eksempel på arbejdet, i hjemmet, i klubber eller foreninger og opgaver som forælder, ægtefælle, medarbejder eller ven)? 11 I hvor høj grad er du i stand til at udføre dine dagligdags fysiske aktiviteter såsom at gå en tur, gå på trapper, bære indkøbsposer eller flytte en stol? Fuldstændig I høj grad I noden grad I mindre grad Slet ikke Fys. I de sidste 7 dage 12 Hvor ofte er du generet af følelsesmæssige problemer, såsom af være bekymret, deprimeret eller irritabel? Aldrig Sjældent Af og til Ofte Altid Psyk. 13 Hvordan vil du generelt vurdere din træthed? Ingen træthed Let Moderat Svær Meget svær Fys. 14 Hvordan vil du generelt vurdere dine smerter? Fys I hvilket omfang giver smerterne søvnproblemer? VASscore 0 (ingen) 10 (Værst mulige) 16 Vægt kg 7
8 Afslutning kroniske smertepatienter 1 I hvilket omfang har behandlingen ændret dine smerter? Meget bedre, Bedre, En smule bedre, Ingen ændring, En smule værre, Værre, Meget værre 2 I hvilket omfang har behandlingen ændret din livskvalitet Meget bedre, Bedre, En smule bedre, Ingen ændring, En smule værre, Værre, Meget værre 3 I hvor høj grad er dine forventninger til behandlingens resultat opnået? I høj grad, I høj grad, I nogen grad, I mindre grad, Slet ikke 4 I hvor høj grad er du tilfreds med behandlingsresultatet? I høj grad, I høj grad, I nogen grad, I mindre grad, Slet ikke 5 Har du forslag til forbedringer eller andre kommentarer? 8
9 Beregning, opsummering Indhold Mulig samlet score Fortolkning 1 Paindetect Screeningskomponent Tilstedeværelse af en neuropatisk smertekomponent 2 PROMISv1.2 Global Health Livskvalitet - Fysisk 3 PROMISv1.2 Global Health : Negativ (<15%) 13-18: Uklar 19-38: Positiv (>90%) bedst mulige 4 dårligt mulige bedst mulige 4 dårligt mulige Livskvalitet - Psykisk 4 BMI <16.99: undervægtig : muligvis undervægtig : Normal BMI : Muligvis overvægtig >27.50: Overvægtig Beregningsmetoder, noter *1) Screeningskomponent vedr. tilstedeværelsen af en neuropatisk smertekomponent beregnes ud fra spørgsmål 4, og spørgsmål *2) Fysisk beregnes i opstartsskema som summen af spørgsmål 20, 24, 26 og 27. Fysisk følges i behandlingsforløb i opfølgningsskemaet som summen af spørgsmål 7, 11, 13 og 14. *3) Psykisk beregnes som summen af spørgsmål 19, 21,22 og 25 Psykisk følges i behandlingsforløb i opfølgningsskemaet som summen af spørgsmål 6, 8, 9 og 12. *4) BMI beregnes ud fra spørgsmål i opstartsskema og følges via monitorering af vægt - spørgsmål 16. Returnerede data til lægesystemet I oversigt fremgår for både opstarts- og opfølgningsskema rådata omkring smerte nu, stærkeste, svageste og gennemsnitlige smerter. I opstartsskema returneres beregning af neuropatisk smertekomponent. For både opstarts- og opfølgningsskema returneres beregning omkring fysisk sundhed, psykisk sundhed samt BMI. 9
10 Der returneres tekst til indsættelse i journalens kontinuationstekst i forhold til opstartsskema på følgende spørgsmål: 1, 2, 7, 8, 9, 10, samt beregning af nervesmertescore, fysisk livskvalitet og psykisk livskvalitet. Den samlede besvarelse med alle rådata fremgår af en vedhæftet PDF. Ved manglende udfyldelse i fht. algoritmerne returneres rådata og felter, hvor der mangler data, vil være blanke. Validering af patientens indtastning Der er kun opsat valideringskrav om udfyldelse af spørgsmål 38 samtykke i opstartsskemaet. Ved afsendelse af spørgeskema med spørgsmål, der ikke er besvaret, bliver patienten mindet om, at der er spørgsmål som ikke er besvaret samt opfordring om at alt udfyldes, da det giver bedst udgangspunkt for dialog med lægen. Påmindelse Der sendes automatisk en påmindelse til patienten om udfyldelse af skemaet 3 dage før frist for besvarelse af skemaet. Udskrifter Patientvejledning og kladde kan udskrives af: lægen ved bestilling af skema patienten fra WebPatient-siden Referencer Curr Med Res Opin Oct;22(10): paindetect: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain Freynhagen R 1, Baron R, Gockel U, Tölle TR. PROMIS Global Health 10
Klinikvejledning til brug af PRO-smerteskema i Web-Patient i speciallægepraksis
1 Klinikvejledning til brug af PRO-smerteskema i Web-Patient i speciallægepraksis 08-05-2019 PRO smerteskema anvendes til forløb med kroniske smertepatienter. Skemaerne er elektroniske og håndteres i Web-Patient,
Læs mereStress-skema Version:
Indhold - Skema - Beregning og opsummering - Beregningsmetoder, noter - Returnerede data til lægesystemet - Validering af patientens indtastning - Alarmgrænser - WebReq links - Udskrifter - Referencer
Læs mereKropsmål Version:
Indhold - Skema - Beregning og opsummering - Beregningsmetoder, noter - Returnerede data til lægesystemet - Validering af patientens indtastning - Alarmgrænser - WebReq links - Udskrifter - Referencer
Læs mereDan-PSS-skema Version:
Indhold - Skema - Beregning og opsummering - Beregningsmetoder, noter - Returnerede data til lægesystemet - Validering af patientens indtastning - Alarmgrænser - WebReq links - Udskrifter - Referencer
Læs mereOplysningsskema. Inden du bliver kaldt ind til undersøgelse, vil din læge og sygeplejerske læse dine svar. Vi ser frem til dit besøg.
Oplysningsskema Det er vigtigt, at du udfylder dette skema inden det ambulante besøg i Gynækologisk Ambulatorium. Skemaet giver dig mulighed for at beskrive de symptomer og gener, du har i forbinse med
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev eller på www.epimidt.dk På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM
Læs mereSmerter. Aarhus Universitetshospital
Smerter kan påvirke dig på mange måder: De kan forhindre dig i at være aktiv i din hverdag De kan forstyrre din søvn og gøre dig urolig og bange. De kan influere på glæder i livet, så som at nyde samvær
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een
Læs mereSpørgeskema. Afsnit for Kvindesygdomme
Aarhus Universitetshospital Skejby Patientlabel Spørgeskema Afsnit for Kvindesygdomme I forbindelse med din undersøgelse og behandling vil vi bede dig udfylde dette spørgeskema så præcist som muligt og
Læs mereNationale Rygregister
Navn: Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR LÆNDERYGPATIENTER E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis? Antal
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde
Læs mereVæske- og vandladningsskema Version:
Indhold - Revision - Skema - Beregning og opsummering - Beregningsmetoder, noter - Returnerede data til lægesystemet - Validering af patientens indtastning - Alarmgrænser - WebReq links - Udskrifter -
Læs mereKRAM-skema Version:
Indhold - Revision - Skema - Beregning og opsummering - Beregningsmetoder, noter - Returnerede data til lægesystemet - Validering af patientens indtastning - Alarmgrænser - WebReq links - Udskrifter -
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereKRAM-skema Version:
Indhold - Skema - Beregning og opsummering - Beregningsmetoder, noter - Returnerede data til lægesystemet - Validering af patientens indtastning - Alarmgrænser - WebReq links - Udskrifter - Referencer
Læs mereArbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060
Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet
Læs mereSpørgeskema til dig, som vil tabe dig
Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 2 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Støtteskema ved etablering af kontakt med vægtstopperen Dette skema har dels til formål at indhente oplysninger
Læs mereNationale Rygregister
Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR PATIENTER MED HALSRYGLIDELSER Navn: E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis?
Læs merePatientoplysningsskema
Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes
Læs mereSmerter. Aarhus Universitetshospital. Smerter kan påvirke dig på mange måder:
merter merter kan påvirke dig på mange måder: De kan forhindre dig i at være aktiv i din hverdag De kan forstyrre din søvn og gøre dig urolig og bange. De kan influere på glæder i livet, så som at nyde
Læs mereBaseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014
Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand
Læs mereHjemme-blodtryk-skema Version:
Indhold - Skema - Beregning og opsummering - Beregningsmetoder, noter - Returnerede data til lægesystemet - Validering af patientens indtastning - Alarmgrænser - WebReq links - Udskrifter - Referencer
Læs mereVæske- og vandladnings-skema, børn Version:
Indhold - Skema - Beregning og opsummering - Beregningsmetoder, noter - Returnerede data til lægesystemet - Validering af patientens indtastning - Alarmgrænser - WebReq links - Udskrifter - Referencer
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand
Læs merePå de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste".
Oplysningsskema På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste". Venlig hilsen Gastroenterologisk Ambulatorium Medicinsk
Læs mereSpørgeskema til torticollis-patienter
Spørgeskema til torticollis-patienter Denne undersøgelse er lavet til alle, der har diagnosen torticollis. Så har du torticollis og lyst til at deltage kan du udfylde skemaet på de følgende sider. Formål
Læs mereVæske- og vandladnings-skema, børn Version: :13
Væske- og vandladnings-skema, børn Version: 06-04-2017 17:13 Vejledning og skema-materiale findes i web-mappe. Revision: 06-04-2017 1) Vejledning og kladde opdateret - Version 2017-04-06.pdf 2) Nyt afsnit
Læs mereBlodsukkerprofil-skema Version:
Indhold - Skema - Beregning og opsummering - Beregningsmetoder, noter - Returnerede data til lægesystemet - Validering af patientens indtastning - Alarmgrænser - WebReq links - Udskrifter - Referencer
Læs mereVejledning i udfyldelse af væske- og vandladningsskema.
Vejledning i udfyldelse af væske- og vandladningsskema Version: 29-12-2016 Vejledning i udfyldelse af væske- og vandladningsskema. Et væske- og vandladningsskema er en dagbog overg hvor meget du drikker,
Læs mereOpfølgningsspørgeskema
BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM
NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG
Læs mereHelbredsoplysninger. Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Helbredsmæssige oplysninger
Helbredsoplysninger Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Navn: Cpr-nr: Højde: Vægt: Helbredsmæssige oplysninger Overfølsomhed for medicin? Hvis ja, hvilke lægemidler:
Læs mereSpørgeskema om arbejde, helbred og levevaner
Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af
Læs mereSkema: Præoperativt/Forambulant Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Patientens navn og cpr.nr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden
Læs mereAktiv med kronisk sygdom
Aktiv med kronisk sygdom Kære kursist Du har deltaget i workshoppen Aktiv med kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål om dig og din opfattelse af og tilfredshed
Læs mereRelevant for Kvalitetsudvikling
Spørgeområde Kilde Relevant for Kvalitetsudvikling Symptomer Symptomer Pårørende K SCL-92 (01) SCL-92 (04 modificeret) SCL-92 (17) SCL-92 (19) SCL-92 (60) SCL-92 (09) SCL-92 (55) SCL-92 (11 modificeret)
Læs mereIUniversitätsklinikum I
IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det
Læs mereGRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte
Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål
Læs mereMental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende
Mental sundhed blandt 16-24 årige 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner, at kunne håndtere
Læs mereSundhedsprofilen Hvordan har du det? 2017 Resultatet for Skanderborg Kommune
Notat 25. maj 2018 Sundhedsprofilen Hvordan har du det? 2017 Resultatet for Kort om sundhedsprofilen Sundhedsprofilen "Hvordan har du det? 2017" er en spørgeskemaundersøgelse blandt borgere i. Undersøgelsen
Læs merePatient information. CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder.
Patient information CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder Operationsben: 1. Højre 2. Venstre Sygdommen sad i: 1. Knogle 2. Bløddels
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Dit navn og cpr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden kan
Læs mereLivskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.
Læs mereHvordan har du det? Trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i Region Syddanmark Lektor Peter Lund Kristensen
Hvordan har du det? Trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i Region Syddanmark 2010-2017 Lektor Peter Lund Kristensen Baggrund o Aftale om sammenlignelige sundhedsprofiler for alle kommuner i Danmark
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereSundhedsprofilens resultater
Sundhedsprofilens resultater Knud Juel Comwell, Middelfart 8. marts 2011 Syddansk Universitet SIF: Anne Illemann Christensen Michael Davidsen Ola Ekholm Stig Eiberg Hansen Maria Holst Knud Juel RSD: Ann
Læs mereBaseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014
Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn,
Læs mereSpørgeskema om din hverdag med muskelsygdom
NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium
Læs mereLivskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit
Læs mereIndholdstest af spørgeskema Hofteartrose
14. februar 2018 Indholdstest af spørgeskema Hofteartrose Februar 2018 Juni 2018 Indhold 1. Indledning... 3 2. Testforløb... 4 2.1 Deltagere og lokationer... 4 2.2 Fokus for testen... 4 3. Resultater...
Læs mereOm undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet
Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om din trivsel.
Læs mereSpørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen
Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen i forbindelse med PeTraH-studiet Deltager id nr (udfyldes af projektansvarlig) Kære Forsøgsdeltager Vi vil bede dig om at udfylde dette spørgeskema
Læs mereSkema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger
Læs mereCopies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement.
International Osteoporosis Foundation QUALITY OF LIFE QUESTIONNAIRE Qualeffo-41 (10 December 1997) International Osteoporosis Foundation Copies of this questionnaire and authorized translations can be
Læs mereSPØRGESKEMA ADIPOSITAS
Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling
Læs mereSundhedsprofilen 2013 Hvordan har du det?
Dato 03.03.14 Dok.nr. 31375-14 Sagsnr. 14-2398 Ref. anfi Sundhedsprofilen 2013 Hvordan har du det? Varde Kommune Demografiske tal Aldersfordeling 16-24 år 25-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse
Læs mereLivsstilscenter Brædstrup
Baggrund Livsstilscentret åbnede på Brædstrup Sygehus i 1996 Eneste af sin art i Danmark Modtager patienter fra hele landet Danmarks højst beliggende sygehus, 112 meter over havets overflade Målgrupper
Læs mereALT OM SMERTER. www.almirall.com. Solutions with you in mind
ALT OM SMERTER www.almirall.com Solutions with you in mind HVAD ER DET? Smerter er beskrevet som en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse, der er forbundet med en skadelig stimulus. Smerter
Læs mereSkema: Follow-up Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet behandlet med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter.
Læs mereVejledning i måling af hjemmeblodtryk og udfyldelse af skema.
Vejledning i udfyldelse af hjemmeblodtryks-skema Version: 09-12-2016 Vejledning i måling af hjemmeblodtryk og udfyldelse af skema. En hjemmeblodtryks-serie er en dagbog over hvordan dit blodtryk varierer
Læs mereTilbagemelding/kommentar Test af tilgængelighed og brugervenlighed i WebPatient
Tilbagemelding/kommentar Test af tilgængelighed og brugervenlighed i WebPatient Indhold 1. Øvelse 1: Din læge beder dig gennemføre et KRAM-skema... 2 2. Øvelse 2: Din læge beder dig gennemføre et MRC-skema...
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs merePatient information. CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder.
Patient information CPR-Nummer: Navn: Dato: Måned efter operation: Før operation 3 måneder 6 måneder 12 måneder 24 måneder 36 måneder Operationsarm: 1. Højre 2. Venstre Sygdommen sad i: 1. Knogle 2. Bløddels
Læs mereDit Helbred og Velbefindende
Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereQuality of Life Questionnaire
Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A
Læs mereVi har tavshedspligt også med hensyn til de oplysninger, du angiver i spørgeskemaet.
Opgang Telefon Fax Mail Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Bispebjerg Hospital Arbejds- og Miljømedicinsk Afd. Bispebjerg Bakke 23 2400 København NV 20 F 3863 6172 3863 9834 arbejdsmedicin.bispebjerghospital@regionh.dk
Læs mere1. DELTAGEREVALUERING AF HJERTE FORLØB. Kære deltager. Din mening tæller!
1. DELTAGEREVALUERING AF HJERTE FORLØB Kære deltager Din mening tæller! Vi har brug for at høre om din oplevelse med det forløb du netop har været igennem hos os i Guldborgsund Rehabilitering. På den måde
Læs merespørgeskema om din epilepsi
AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI
Læs mereBliv klogere på din sundhed. Medarbejderens egen sundhedsmappe
Projekt Sund Medarbejder Bliv klogere på din sundhed Medarbejderens egen sundhedsmappe I samarbejde med Bliv klogere på din sundhed Navn: Dato: Du har nu mulighed for at komme igennem forskellige målinger,
Læs mereREGION HOVEDSTADEN Multisygdom definition: 3 eller flere samtidige kroniske sygdomme
Skema med data fra Sundhedsprofil 2017 Kronisk sygdom Prævalens og Incidens begrebsafklaringer relateret til Sundhedsprofilen 2017 - kronisk sygdom Prævalens Forekomst af kronisk sygdom. Samlet antal borgere
Læs mereLær at tackle kroniske smerter
Lær at tackle kroniske smerter Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset Lær at tackle kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,
Læs mereOplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på?
Oplysningsskema Oplysninger om kvinden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Hvilket telefonnummer
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereSundhed og trivsel blandt ældre. Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt 65+ årige - med supplerende analyse for 45+ årige
Sundhed og trivsel blandt ældre Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt ige - med supplerende analyse for 45+ ige Sundhedssekretariatet Januar 2009 1 Sundhed og trivsel blandt ældre borgere
Læs mereSpørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom
AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mereAPU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,
Læs mereAppendix. 1) Havde du smerter før operationen? (Sæt et kryds) Ja Nej gå til spørgsmål 8 Husker ikke gå til spørgsmål 8
Det er meget vigtigt, at du svarer på alle spørgsmål, ellers vil vi ikke kunne bruge din besvarelse. De første spørgsmål drejer sig om tiden før operationen. 1) Havde du smerter før operationen? (Sæt et
Læs mereSpørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn
Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Hvilken afdeling arbejder du i? Hvad er din stilling? Psykisk arbejdsmiljø De følgende spørgsmål handler
Læs mereHYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS
HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS 2007 Patienternes svar HYPERTENSION I ALMEN PRAKSIS Patientspørgeskemaundersøgelsen I forbindelse med audit om Hypertension i almen praksis fik alle patienter, der indgik
Læs mereLÆR AT TACKLE kroniske smerter
LÆR AT TACKLE kroniske smerter Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål
Læs mereREGISTRERINGSSKEMA: Dansk Voksen Diabetes Database (DVDD)
Side 1 af 5 REGISTRERINGSSKEMA: Dansk Voksen Diabetes Database (DVDD) Skemaet skal udfyldes én gang om året for alle diabetespatienter med følgende diagnosekoder: E10.0 E10.9 Insulinkrævende sukkersyge
Læs mereDette er et uddrag af de mange resultater, som er præsenteret i den samlede sundhedsprofil for Region Hovedstaden 2010.
Dette er et uddrag af de mange resultater, som er præsenteret i den samlede sundhedsprofil for Region Hovedstaden 2010. Udover en række demografiske faktorer beskrives forskellige former for sundhedsadfærd,
Læs mereDen kognitive model og DoloTest
Den kognitive model og DoloTest I udviklingen af DoloTest har vi sørget for, at den tager udgangspunkt i den kognitive model, da det er af stor betydning for anvendeligheden i den pædagogiske indsats med
Læs mereVejledning i måling af blodsukkerprofiler og udfyldelse af skema.
Vejledning i udfyldelse af blodsukkerprofil-skema Version: 29-12-2016 Vejledning i måling af blodsukkerprofiler og udfyldelse af skema. En blodsukkerprofil-måling er en dagbog over hvordan dit blodsukker-niveau
Læs mereSådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet
Sådan styrker du samarbejdet med lægen - og får bedre behandling og livskvalitet Det handler om indsigt og kontrol I dette hæfte finder du vejledning og konkrete værktøjer til, hvordan du styrker samarbejdet
Læs mereSpørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand
side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre
Læs mereIndholdstest af spørgeskema Knæartrose
14. februar 2018 Indholdstest af spørgeskema Knæartrose December 2017 Januar 2018 Indhold 1. Indledning... 3 2. Testforløb... 4 2.1 Deltagere og lokationer... 4 2.2 Fokus for testen... 4 3. Resultater...
Læs mereX - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik
Læs mereSpørgeskema. vedr. indeklima og trivsel
Løbenummer: Spørgeskema vedr. indeklima og trivsel Virksomhed XXX måned og år Sådan udfylder du skemaet. Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved
Læs mereLÆR AT TACKLE kroniske smerter
LÆR AT TACKLE kroniske smerter Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset LÆR AT TACKLE kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,
Læs mereLÆR AT TACKLE kroniske smerter
LÆR AT TACKLE kroniske smerter Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål
Læs mereOm undersøgelsen. Sådan udfylder du skemaet
Om undersøgelsen Det spørgeskema, du skal til at udfylde, indeholder spørgsmål om din brug af naturen og dine oplevelser med at være aktiv i naturen. Der er også nogle spørgsmål, som handler om, hvordan
Læs mereUdfyld skemaet med sort eller blå kuglepen. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmål og returnere skemaet i vedlagte svarkuvert.
Introduktion Ballerup Kommune undersøger i øjeblt hjemmeplejemodtageres tilfredshed med kvaliteten af den service, som de modtager. Formålet er at blive klogere på, om der er noget, kommunen kan gøre bedre.
Læs mereLotte Helmark Sygeplejerske, SD Kardiologisk Ambulatorium Roskilde Sygehus
Lotte Helmark Sygeplejerske, SD Kardiologisk Ambulatorium Roskilde Sygehus Hjertepatienter med depression har signifikant højere morbiditet og mortalitet end hjertepatienter uden depression Depression
Læs mereSpørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.
Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse
Læs mere