Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Transkript

1 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel kontakt@rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse af loven om rapportering af utilsigtede hændelser d. 1. september 2010, har Speciallægerne, sammen med den øvrige praksissektor og apotekerne, pligt til at rapportere de utilsigtede hændelser de måtte få kendskab til. Ved utilsigtede hændelser (UTH) forstås en ikke tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade, som følge af sundheds væsenets indsats eller mangel på samme. Dato Lene Bjerregård Tel lenebjer@rm.dk Side 1 Formålet med at rapportere UTH er at skabe systematisk opmærksomhed og læring af de fejl der kan undgås, og derved forebygge at de sker igen. Rapporteringssystemet er et ikke sanktionerende system 1, der alene sigter på læring, kvalitetsudvikling og kvalitetssikring. Der er også en forventning om, at opfølgning på utilsigtede hændelser, vil indgå i akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for Speciallægepraksis, på linje med DDKM for sygehusene og apotekerne. Administrativ organisering Den administrative del omkring patientsikkerhed og utilsigtede hændelser blev, ved lovudvidelsen i 2010, placeret i Enhed for klinisk kvalitet og patientsikkerhed (EKKP) og senere flyttet til Kvalitet og Sundhedsdata. 1. august 2013, er arbejdet med UTH og patientsikkerhed i Speciallægepraksis overtaget af Nære Sundhedstilbud og er dermed knyttet til den risikomanager der varetager arbejdet med UTH og patientsikkerhed i den øvrige del af praksissektoren og apotekerne. 1 Personer, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af rapporteringen underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene, jf. sundhedslovens 201. På grundlag af rapporteringer foretaget i medfør af sundhedsloven til rapporteringssystemet (den centrale database) kan Patientombuddet ikke indbringe sager for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn eller selv behandle klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV. Sundhedspersoner er ikke beskyttet mod sanktioner, der iværksættes på andet grundlag end rapporteringssystemet.

2 I Region Midtjylland er arbejdet med utilsigtede hændelser organiseret decentralt. Hver sektor har egen organisering og risikomanager. Der er en risikomanager til at varetage opgaven i praksissektoren. Hver kommune og de enkelte hospitaler har egne risikomanagere. Det er den samme database der anvendes i hele landet og det er hændelsesstedet, der er bestemmende for hvilken risikomanager sagen tilgår. Risikomanageren kan kun se rapporter fra eget sagsområde. Det er risikomanagernes ansvar at modtage, registrere og analysere de rapporterede hændelser. Efter endt sagsbehandling er det endvidere risikomanagerens ansvar at anonymisere, afslutte og indsende rapporterne til Patientombuddet. Rapportering af en utilsigtet hændelse skal ske senest 7 dage efter den er erkendt. Risikomanageren har 90 dage til at afslutte en hændelse. Side 2

3 Formidling Handling Analyse Rapportering Praksis, eller andre, rapporterer til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) Risikomanageren modtager UTH DPSD Rapporten analyseres af risikomanageren. Interne hændelser med læring for den enkelte praksis Analysen kan laves i samarbejde med den involverede speciallægepraksis, og/eller relevante tværsektorielle parter Interne hændelser med læring for alle praksis Sektorovergangshændelser med læring for alle parter På baggrund af sagsbehandlingen, udarbejder risikomanageren anbefalinger og/eller vejledninger med forslag til forebyggende tiltag. Risikomanageren anonymiserer alle hændelser inden de indsendes til Patientombuddet Viden og læring fra de rapporterede hændelser formidles gennem de informationskanaler speciallægepraksis sædvanligvis benytter. Der uarbejdes rapporter til Samarbejdsudvalget, Regionsrådet og patientombuddet Skema illustreret en samarbejdsstruktur til understøtning, videndeling og forebyggelse af hændelser i Speciallægepraksis. Efterfølgende beskrives strukturen del for del Side 3

4 Rapportering Utilsigtede hændelser, som har fundet sted i Speciallægepraksis, rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Hændelserne kan være rapporteret af praksis selv eller af andre sundhedspersoner, fx kommuner, apoteker, hospitaler, patienter og pårørende. Praksis kan også rapportere hændelser, der har fundet sted fx i hospitalsregi, i kommunalt regi eller på et apotek. Databasens opbygning sikrer at hændelserne vil gå til den risikomanager der er knyttet til hændelsesstedet. Ifølge patientombuddets vejledning, er hændelser der opstår i forbindelse med: Sektorovergange Anvendelse af medicinsk udstyr Infektioner rapporteringspligtige, uanset konsekvensen for patienten. Utilsigtede hændelser hvor konsekvensen er, at: Patienten dør Patienten får varige funktionstab Der skal ske lægetilkald, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet Der for flere patienter er øget plejebyrde eller skal foregå øget udrednings- eller behandlingsaktivitet er alle rapporteringspligtige. De regionale risikomanagere er praksis behjælpelige med en vurdering af, hvorvidt en hændelse kan karakteriseres som rapporteringspligtig, og hjælper også gerne med teknisk støtte til rapporteringen. Rapporterne modtages af den regionale risikomanager til sagsbehandling. I sagsbehandlingen indgår en nærmere udredning af hændelserne. Analyse Den nærmere udredning af hændelserne er afhængig af hændelsens faktuelle alvorlighed og om hændelsen er en intern hændelse eller en hændelse i sektorovergangene. Det er risikomanagerens ansvar at risikovurdere den enkelte hændelse. I de tilfælde hvor der kan være tvivl hændelsens alvorlighed, kan risikomanageren kontakte den speciallæge som er udpeget til kontaktperson. En sags alvorlighed vurderes efter følgende skala: Værdi Beskrivelse Ingen skade Mild Moderat Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling Side 4

5 Alvorlig Dødelig Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling I forbindelse med analyse af utilsigtede hændelser, er der særligt en metode, der tænkes anvendt. Metoden kaldes Hændelsesanalyse og er udarbejdet specielt til brug for praksis. Hændelsesanalyse - metoden er et tilbud til de praktiserende speciallæger. Regionens risikomanagere kan tilbyde at introducere til værktøjet, bistå som proceskonsulenter og være behjælpelig med udarbejdelse af forbyggende tiltag, der kan sikre at hændelse ikke sker igen. Intern hændelse En intern hændelse er karakteriseret ved kun at involvere en enkelt praksis og/eller ved kun at generere læring for almen praksis. Hændelsen kan være rapporteret af praksis selv, andre sundhedspersoner, patienter eller pårørende. Ingen skade/mild Hændelser der vurderes ingen skade og mild, medfører ikke umiddelbart et behov for nærmere analyse. Hændelser af denne karakter kan dog ofte indeholde et stort læringspotentiale til forbedring af patientsikkerheden. Det er risikomanagerens ansvar at udrede mønstre og tendenser på baggrund af disse hændelser. Dette kan blandt andet gøres ved aggregerede analyser. I forbindelse med sådanne analyser kan risikomanageren have behov for faglig sparring med den speciallæge der er udpeget som kontaktperson. Det kan i enkelte tilfælde være nødvendigt at få en hændelse uddybet. Praksis vil da blive kontaktet telefonisk eller via for en kort uddybning af hændelsen. Alvorlig Hændelser der vurderes som alvorlig, bør alle udredes nærmere. I særlige tilfælde kan, en dyberegående analyse kræve involvering af den enkelte praksis. Denne involvering er påkrævet for at få de nødvendige informationer om den konkrete hændelse. Udredningsarbejdet i øvrigt, forestås af risikomanageren, der har såvel det praktiske som det administrative ansvar. Hændelser i sektorovergangen En sektorovergangshændelse kan finde sted i overgangen mellem Speciallægepraksis og kommune, Speciallægepraksis og hospitaler eller Speciallægepraksis og apoteker. Sektorovergangshændelser er karakteriseret ved at opstå i samarbejdet og ved at have en karakter, der umiddelbart kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden i en eller begge sektorer. Hændelserne sagsbehandles i fællesskab mellem de sektorer, der er involveret. Side 5

6 Ingen skade/mild Hændelser der vurderes som Ingen skade og Mild vil også i sektorovergangen, kunne indeholde et betydeligt læringspotentiale. Det vil ofte være på et aggregeret niveau, men kan også være på enkelte hændelser. Risikomanagerne fra de involverede sektorer aftaler, i et samarbejde, hvilke hændelser der gøres til genstand for en nærmere analyse. I dette arbejde kan risikomanagerne få sparring fra den udpegede kontaktperson. I nogle tilfælde vil det være nødvendigt for risikomanageren, at kontakte speciallægepraksis for at få en hændelse uddybet. Kontakten vil være telefonisk eller via , hvor praksis vil blive bedt om en kort uddybning af hændelsen Alvorlig Ved hændelser i sektorovergangen, der vurderes som alvorlig, kan der nedsættes et analyseteam med deltagelse af relevante personer, til udredning af hændelsen. Dette team udarbejder også tiltag der kan forebygge, at hændelsen sker igen. Et analyseteam kan f.eks. bestå af: Risikomanagere fra de berørte sektorer Ledende personer fra de involverede sektorer Relevante medarbejdere fra de involverede sektorer Kontaktperson for UTH i Speciallægepraksis Sammensætningen af analyseteamet sker med henblik på at sikre beslutningskompetencen i forhold til udarbejdelse og implementeringen forebyggende tiltag. De respektive risikomanagere forestår analyseprocessen. I nogle tilfælde er det nødvendigt, at de involverede parter mødes rent fysisk, i andre tilfælde kan det opklarende arbejde gøres, ved at risikomanagerne interviewer de involverede. Generelt Når en enkeltstående hændelse gøres til genstand for en nærmere analyse, vil den involverede praktiserende læge altid blive kontaktet. Efterfølgende videndeling vil blive anonymiseret. En utilsigtet hændelse der har dødelig udgang vil, uanset om det er en intern eller en sektorovergangshændelse, altid medføre en dybdegående analyse, medmindre det sikkert kan udelukkes, at der kan uddrages læring af hændelsen. Handling Med baggrund i arbejdet med de utilsigtede hændelser, iværksættes de tiltag der skal forebygge at hændelsen sker igen. Tiltagene kan være såvel vejledninger, anbefalinger som dissiderede handleplaner. I forbindelse med implementering af eventuelle ændringer, bør der aftales kriterier for hvornår en ændring kan betragtes som implementeret. I samarbejde med det lægefaglige konsulentkorps, hjælper risikomanagerne gerne med udarbejdelse af implementeringsforløb. Side 6

7 Risikomanagerne foreslår, på baggrund af mønstre og tendenser, områder for kvalitetsudvikling/indsatsområder. Alle rapporter afsluttes med beskrivelse af forbyggende tiltag og anonymisering af alle personhenførbare data, inden de indsendes til Patientombuddet. Formidling, videndeling og læring Rapportering af UTH, sker med henblik på læring, kvalitetsudvikling og optimering af patientsikkerheden. Det er derfor vigtigt at risikomanagerne og den udpegede kontaktperson bidrager til et tillidsfuldt og lærende miljø, der kan være med til at sikre en kultur, der rapporterer utilsigtede hændelser og lærer af dem. Det er vigtigt at understrege, at arbejdet med utilsigtede hændelser er ikke sanktionerende, og at rapportøren er sikret anonymitet. I analyse- og formidlingsfasen anvendes en systemisk tilgang, hvor hovedvægten lægges på hvad der skete, og hvordan det kan forebygges, at en hændelse sker igen. Det er således de enkelte processer i arbejdsgangen der gøres til genstand for nærmere undersøgelser, ikke personerne. For at sikre læring/videndeling af de rapporterede hændelser, er det vigtigt at denne viden spredes i relevante fora. Det vil være hensigtsmæssigt, at anvende de mødefora Speciallægepraksis allerede benytter sig af, herunder også den kommende portal på sundhed.dk Ud fra en betragtning om, at hændelser der opstår i én praksis også kan finde sted i en anden praksis, er det vigtigt at kunne hente inspiration fra de forebyggende tiltag (vejledninger/anbefalinger) der udarbejdes i forbindelse med udredning af konkrete hændelser. Disse vejledninger/anbefalinger bør derfor gøres tilgængelige elektronisk, fx på sundhed.dk. Med baggrund i de rapporterede hændelser i regionen, er det risikomanagerens ansvar at formidle viden på tværs af praksis i regionen. Databasen giver mulighed for udarbejdelse af rapporter, med forskellig fokus. Risikomanagerne vil udarbejde halvårlige status til Samarbejdsudvalget for Speciallægeraksis. Ifølge lovgivningen skal der udarbejdes en årsrapport til Patientombuddet. Regionsrådet vil ligeledes få forelagt en årlig rapport. Risikomanagerne kan tilbyde information om hvad patientsikkerhed kan gøre for den enkelte Speciallægepraksis, samt konkret læring og videndeling ud fra rapporterede hændelser Side 7