Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Faxe Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Forløbsprogrammer fro borgere med type 2 diabetes og hjerte- karsygdomme Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Vibeke Bastrup, Sundhedskonsulent, viba@faxekommune.dk, Telefon: / Sundhedsprofessionelle og borgere kan læse om indsatsen på Center for Sundhed & Pleje Sundhed Hertelsvej 14 Telefon: Faxe Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 14/ Projektets status (sæt kryds og angiv dato) 1

2 Projektet er afsluttet Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Sundhedsaftale Som led i sundhedsaftalen og på baggrund af anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen er der i samarbejde mellem kommuner, sygehuse og praktiserende læger udarbejdet forløbsprogram for patienter med hjertesygdomme, diabetes m.fl. Den planlagte indsats indenfor hjertekarsygdomme og type 2-diabetes i Faxe Kommune er tilrettelagt med udgangspunkt i disse anbefalinger. Erfaring med interne og eksterne samarbejdspartnere: Der er arbejdet mod en større helhed og sammenhæng mellem sektorerne, almen praksis, sygehuse og kommuner. I forløbsprogrammet for hjertekarsygdomme er samarbejdet udviklet i et særligt København Syd samarbejde. Der er dannet en tværkommunal arbejdsgruppe bestående af kommunerne Roskilde, Greve, Solrød, Køge, Stevns og Faxe Kommune. Der er i fællesskab metodeudviklet med fælles mål, dokumentation og kompetenceudvikling. Tilsvarende er dannet en tværsektoriel arbejdsgruppe bestående af sygehusene Roskilde og Køge, Regionens praksiskonsulent, Hjerteforeningen og samarbejdskommunerne, som i fællesskab har udviklet indsatsen blandt andet vha. dialog om stratificering, fælles henvisningsblanket, fælles pjece (KOL, type 2 diabetes, og hjertesygdom), flowchart, kompetenceudvikling, deltagelse i infomøder på sygehuse, tværfaglige temadage mv. Samarbejdet vil fortsætte i Region Sjælland, praksiskonsulent og ovenstående kommuner har samarbejdet om stratificering og udarbejdelse af flowchart til borgere hhv. type 2-diabetes og KOL, samt afholdt fælles kompetenceudvikling. Det er uvist, hvordan det tværsektorielle samarbejde fortsætter. I Faxe kommune er samarbejdet med almen praksis udviklet gennem udsendelse af nyhedsbreve, deltagelse i personale- og KLU-møder, fælles udvikling af slutnotat i dokumentationssystem efter endt rehabiliteringsforløb således, at almen praksis har mulighed for at følge op på rehabiliteringsindsatsen. Vi har gennem projektperioden udviklet samarbejdet med patientforeninger og har blandt andet etableret 3 hjertestier, som anvendes som led i den fysiske træning af kronikere. Diabetes og Hjerteforeningen har deltaget med oplæg på rehabiliteringsholdene. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning 2

3 Formål: At øge borgernes handlekompetencer i forhold til at mestre livet med hjertekarsygdom og type 2-diabetes, herunder gennemføre livsstilsændringer, der kan forebygge forværring af sygdommen. At give den enkelte borger med hjertekarsygdom og type 2-diabetes mulighed for at forbedre sit fysiske funktionsniveau. At give den enkelte borger med hjertekarsygdom og type 2-diabetes mulighed for at opnå øget livskvalitet. På lang sigt, at forebygge indlæggelser og genindlæggelser for borgere, der har gennemgået hjerterehabiliteringsprogram. At styrke borgernes oplevelse af sammenhæng i forløbene mellem sektorer. Målgruppe: Målgruppen for hjerterehabilitering omfatter alle borgere med iskæmisk hjertekarsygdom, herunder borgere, der har fået foretaget ballonudvidelse eller bypassoperation samt borgere med stabil iskæmisk hjertekarsygdom. Målgruppen for diabetesrehabilitering omfatter borgere diagnosticeret med type 2-diabetes. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Efter at have modtaget satspuljemidler fremsendte Faxe Kommune en ansøgning vedr. ændring af budget poster på baggrund af behov for opkvalificering af indsatsen inden opstart. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse godkendte budgetændringerne. Det første halvår af 2010 blev derfor anvendt til metodeudvikling af forløbet, kompetenceudvikling af personale og udvikling af et fælleskommunalt - og tværsektorielt samarbejde. Hjerte- og diabetesrehabiliteringsforløbet er tilbudt og afholdt fra efteråret 2010-efteråret Varighed 10 ugers forløb plus indledende, afsluttende og opfølgende samtale og test Holdstørrelse Ca. 10 deltagere med henholdsvis hjertekar og type 2-diabetes pr. forløb, i alt ca. 20 deltagere af begge diagnoser pr. forløb. Der afvikles to hold årligt. Rehabiliteringens elementer: Individuel samtale og tilrettelæggelse af rehabiliteringsforløbet sygdomsspecifik patientundervisning (2 timer x 5 i løbet af 10 uger, herunder ernæringsvejledning, fodterapi, psykosocial støtte, patientforeninger) Fysisk aktivitet (1½ time x 2 ugentligt i 10 uger) Ernæringsvejledning ( 2 x i løbet af 10 uger) Fodterapi (diabetesholdet) Rygestop individuel efter behov Psykosocial støtte Patientforeninger og sundhedstilbud Afsluttende samtale inkl. statusbrev til egen læge Opfølgnings samtale og test efter 3 måneder Sammenlagte rehabiliteringsydelser Hjerte- KOL og diabetesholdene har siden efteråret 2011 været sammenlagt til et fleksibelt hold, 3

4 hvor dele af undervisningen foregår diagnose- og funktionsopdelt. Fordelen ved det større antal deltagere har betydet, at det har været nemmere for deltagerne at samles i mindre grupper og afprøve og fastholde fx fysiske aktiviteter i eget nærmiljø, ligesom det kræver færre ressourcer at planlægge indsatserne. Fordelene ved at sammensætte nogle af de diagnosespecifikke temaelementer har været at de funktionsopdelte hold med sammensatte diagnoser kender hinanden godt fra træningen og derfor har fordel i at mødes om fx psykosociale problemstillinger. Udslusning Som led i den samlede rehabiliteringsindsats er fokus fra start på, hvad deltageren skal efter forløbet. For at lette overgangen til at lære nye aktiviteter at kende planlægger terapeuterne sammen med deltagerne, hvilke foreninger, der skal besøges i løbet af forløbet. Terapeuterne vejleder deltagerne i, hvordan de kan udfolde sig i forhold til deres fysiske, psykiske og sociale niveau. På den måde skabes en tryghed ved aktiviteten og deltagerne finder ud af, at starte til aktiviteter sammen og fastholde relationer efter forløbet. Som led i at fastholde de nye handlekompetencer og funktionsniveau indkaldes borgerne efter 3 måneder og tilbydes livsstilssamtale, deltagelse i fysiske test og udfyldelse af spørgeskemaer. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Evalueringen viser, at det er lykkes at udvikle rehabiliteringstilbud som både borgere og samarbejdspartere vurderer som gode og velfungerende tilbud. Projektet levede op til formålet, men idet forløbsprogrammerne er et metodeudviklingsprojekt er de forskellige dokumentationsformer udviklet undervejs, hvilket betyder, at dele af dataindsamlingen har ændret sig undervejs, og derfor ikke sammenlignelige. Dataindsamling er indsamlet i perioden Evalueringen er opdelt i to perioder, hvor efteråret indgår i første evaluering. Første evaluering bygger på 28 henviste borgere med hjertekarsygdom og 26 borgere med type 2- diabetes. Den anden del af evalueringen er fra 2012 og bygger på 26 henviste borgere til hjerteog diabetesrehabilitering. Evalueringen er derfor baseret på et relativt lille antal borgere, og forbundet med stor usikkerhed. Evaluering af Kvantitative data De kvantitative data omfatter data fra indledende, afsluttende og opfølgende samtaler og tests. Spørgeskema: Coopwonka(2010) og helbredsrelateret livskvalitet EQ5D(2011). Ved optælling af resultater var skemaer kun delvist udfyldt. Rejse-sætte-sig og armflex, er tests der viser styrke i arme og ben. Kvalitative data 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4

5 De kvalitative data der er anvendt i denne evaluering er baseret på udsagn fra deltagernes oplevede erfaringer. Resultater: Deltagernes funktionsniveau Gangdistancen pba. 6 minutters gangtest er for hjertegruppen i gennemsnit øget med 65,6 meter. Gangdistancen er for diabetesrehabiliteringsgruppen i gennemsnit øget med 52 meter. Rygning Alle borgere er blevet spurgt til deres rygestatus, I alt er 3 hjerteborgere og 1 diabetesborger er fortsat ryger efter forløbet. De er tilbudt støtte til rygeafvænning. 2 af borgerne overvejer rygestop. Livvidde Ved baseline fik hhv. 24 borgerne med hjertekarsygdomme og 25 borgere med type 2-diabetes målt en livvidde der lå over normalværdien, borgerne med hjertekarsygdomme reducerede i gennemsnit deres livvidde med 2,3 cm under forløbet, mens borgerne med type 2-diabetes reducerede deres livvidde med 3,8 cm. Deltagernes selvvurderet helbred I 2010/2011 blev deltagerens egen vurdering af funktionsevnen udregnet på baggrund af coopwonka. Der er foretaget for få målinger til at data er repræsentativ. Vi har på daværende tidspunkt ikke repræsentative data til at vurdere deltagerens selvvurderede helbred. Udvikling af handlekompetence og fastholdelse af nye vaner og livsstilsændringer Resultater fra Care viser, at 54 % af borgerne med hjertekarsygdomme sammen med andre er fortsat i en eller anden form for træningscenter efter endt rehabiliteringsforløb 28,5 % af borgerne med hjertekarsygdomme har fået nye redskaber til at ændre livsstil og fasthold dem efter forløbet, deres fokus er overvejende på motion Èn af hjerteborgerne har blandt andet opsagt sin rengøringshjælp, fordi hun har fået energi til selv at klare denne opgave Alle borgere med type 2-diabetes har fået forskellige nye redskaber, men deres fokus er overvejende på kosten, herunder sammenhæng mellem insulin og blodsukker, regelmæssige måltider, mere groft og grønt til måltiderne, betydning af motion og blodsukker. Èn diabetesborger angav at hun er gået en størrelse ned i tøj. Resultater fra telefoninterviews til 5 tilfældigt udvalgte deltagere fra rehabiliteringsholdene viste, at borgerne under forløbet er blevet mere motiveret for at træne og flere udtrykte, at de havde fået ny viden eller et spark bagi, hvilket også bliver understøttet af de kvantitative data. Evaluering af 2012 Fra 2012 anvendes EQ5D systematisk på alle deltagere af rehabiliteringstilbud i lighed med samarbejdskommuner. Der besvares 5 spørgsmål fra EQ5D-skalaen. I foråret 2012 har borgere med type 2-diabetes forbedret deres selvvurderede livskvalitet med 9 %. Borgerne med hjertesygdom har forbedret deres gennemsnit med 14,5 %. I efteråret 2013 har borgere med type 2-Diabetes forbedret sig med 12 %. Borgerne med hjertesygdom har samlet set reduceret deres gennemsnit med 6 %. Sidstnævnte tal er fremkommet fordi én enkelt borger har reduceret sit gennemsnit betragteligt pga. sygdom i den nærmeste familie. Fysiske test anvendt i rehabiliteringsindsatsen: Fra 2012 anvendes Borg15 systematisk på alle deltagerne i lighed med samarbejdskommunerne, 5

6 mens 6 minutters gangtest anvendes, hvis borgeren ikke er i stand til at cykle. Borg-15 er en konditest på cykel og anvendes til at vurdere graden af anstrengelse på Borg skalaen og til at måle ændringer over tid. Borg-15 snakkegrænsen bruges til at synliggøre fysisk aktivitet overfor borgeren. Testen er overførbar til borgerens træning i hverdagen. Resultatet viser at størstedelen af borgerne forbedrer deres kondition gennem forløbet, få viser uændret niveau, mens én enkel reducerer sin fysiske aktivitet. I det tværkommunale samarbejde er udviklet et spørgeskema med henblik på at måle deltagernes handlekompetencer og fastholdelse af vaner i hverdagslivet. Alle deltagerne bliver spurgt om nedenstående spørgsmål før og efter forløbet: Hvor tæt er du på at leve det liv du vil? Resultaterne er stort set uændret fra start og ved slut for alle deltagerne. I hvor høj grad kan du deltage i fysisk krævende aktiviteter? Alle deltagere med hjerte- og type 2-diabetes rykker sig stort set i den rigtige retning i forhold til i højere grad at kunne deltage i fysiske krævende aktiviteter efter forløbet. Deltagerne med KOL oplyser det er uændret. Bliver du hjemme frem for at gå til aktiviteter sammen med andre? Tallet er uændret fra start til slut. Til spørgsmålet Giv et eksempel på noget du gør nu, som du ikke gjorde før din sygdom angiver de fx: Ændret kost og livsstil, Kikker efter nøglemærker, spiser flere grøntsager, dyrker mere motion, dyrker gymnastik med andre, begyndt til stavgang mv. Ved afslutningen af deres forløb bliver borgerne bedt om at svare på: I hvor høj grad har du gennem forløbet hos os set nye muligheder i forhold til at leve med din sygdom? Umiddelbart er spørgsmålet ikke forstået af deltagerne, idet der er sat kryds vilkårlige steder på skalaen. Samlet set vurderes det at spørgsmålene ikke er anvendelige, og derfor ikke vil blive anvendt fremover. I stedet vil der undervejs i forløbet systematisk blive fokuseres på at spørge ind til om deltagerne udvikler nye handlekompetencer, herunder nye vaner, sociale relationer, livsstilsændringer. På baggrund af best practise og evidens for området vil der i 2013 blive arbejdet med at udvikle fælles dokumentation. Evalueringsmøder Ved sidste temamøde udfylder deltagerne et evalueringsskema, hvor der spørges ind til udbytte og tilfredshed med forløbet. Langt størstedelen af deltagerne udtrykker, at de har en meget positiv oplevelse af rehabiliteringsforløbet. Forløbet har indfriet deltagernes forventninger og mål og givet deltagerne en brugbar viden om de emner der gennemgås. Forløbet havde medført livsstilsændringer i form af mere motion, sundere kost samt at de er bedre til at fastholde de nye vaner. Alle deltagerne er generelt meget tilfredse med at deltage i det samlede forløb. Der er deltagere der ikke synes at have fået så meget ud af forløbet. Ved evalueringsmøder med de sundhedsprofessionelle fremgik det, at de er tilfredse med at afholde forløbene, men der er udfordringer i forhold til de borgere der ikke er tilstrækkelig motiveret for at deltage. De borgere der har haft fravær og kun deltaget i dele af forløbet, svarer ved direkte forespørgsel at de ikke 6

7 har været tilstrækkelig motiveret for at ændre vaner eller har haft familiære problemer. Kompetenceudvikling af undervisere: For at sikre, at underviserne opnår kompetencer i at planlægge og gennemføre undervisningsforløb for kronisk syge har de kommunale interne undervisere deltaget i Regionens 5- dages undervisning i sundhedspædagogik. Den kliniske diætist som er ekstern underviser har gennemgået samme undervisning. Interne og eksterne undervisere er i projektperioden tilbudt temadage, tværsektoriel kompetenceudvikling, studiebesøg mv. De seks samarbejdskommuner har i fællesskab indgået samarbejde med Steno Diabetes Center, der netop har udviklet et undervisningsmateriale i sundhedspædagogik, som anvendes på rehabiliteringsholdene. På denne måde sikres et ensartet sundhedspædagogisk fundament. Fremadrettet prioriteres der ressourcer til supervision, planlægningsmøder og evaluering, med henblik på at de sundhedsprofessionelle bevarer motivationen til planlægning, udførelse og udvikling af rehabiliteringsindsatsen. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Vi kan konkludere at formålet med forløbsprogrammet for hhv. hjerte og diabetes er opfyldt. Det fremgår af resultaterne at borgernes handlekompetencer, fysiske niveau og livskvalitet hos størstedelen af deltagerne er øget og der er udviklet et samarbejde på tværs af kommuner og sektorer, som på forskellig vis vil fortsætte efter projektets ophør. Det har ikke været muligt at måle om tilbuddet har betydet færre indlæggelser eller genindlæggelser. Som det fremgår af resultaterne er der udfordringer i forhold til at opsamle evidensbaseret effekt. Det havde været ønskeligt med en fælles dokumentationsmetode, således at alle kommuner i Region Sjælland evaluerede efter samme parametre. Generelt har det ikke været muligt at sikre evidensen, idet der ikke er udviklet muligheder for det. Vi vil i kommune og sygehus samarbejdet arbejde videre med at sikre en ensartet dokumentation i En stor udfordring for sundhedsprofessionelle i Faxe Kommune har i hele projektperioden været at få registreret ensartet i databaser, blandt andet på grund af ændringer af databaser undervejs i projektperioden og udskiftninger i personalegruppen. I 2012 har rekrutteringsvanskeligheder betydet faldende antal borgere, men efter at have arbejdet målrettet med indsatsen gennem tre år og fokuseret kraftigt på rekruttering hos almen praksis og sygehuse, ses et øget antal henvisninger til borgeropstart i 2013, hvor der på nuværende tidspunkt er ventelister til rehabiliteringsforløbene. Det betyder, at der fremadrettet skal annonceres meget hyppigt og progressivt for at udbrede kendskabet og skabe og sikre en opmærksomhed om tilbuddet med henblik på at få et tilstrækkeligt antal borgere til holdopstart. Perspektivering og vidensdeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Siden januar 2012 har forløbsprogrammer for hjerte- og type 2-diabetes været færdigudviklet og projektet er overgået til drift i Der vil fortsat i fremtiden være brug for justeringer for at kvalitetssikre indsatsen, men hensigten er, at fortsætte med nuværende koncept i Projektet vil i fremtiden leve op til Nationale/internationale anbefalinger. Vi vil fortsat være organiseret med en koordinations- og arbejdsgruppe, samt fortsætte samarbejdet med de tværkommunale og tværsektorielle samarbejdsparter, herunder også almen praksis og patientforeninger. Kvalitative og kvantitative målemetoder vil fortsat blive udviklet i et samarbejde 7

8 mellem de forskellige kommuner og sygehuse. Der vil fortsat være fokus på rekruttering, henvisningsadgang og tilbagemelding til almen praksis mhp. at sikre en sammenhængende indsats, ligesom kompetenceudvikling og supervision af personalet vil være i fokus. Der arbejdes i øjeblikket på at få det tværkommunale hjertesamarbejde beskrevet i et fagblad med henblik på at udbrede de gode tværsektorielle og tværkommunale erfaringer til andre samarbejdspartnere i Danmark. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Formålet med evalueringen er, at samle resultater og erfaringer med henblik på at vurdere Faxe Kommunes hjerte- og diabetesrehabiliteringstilbud. Vurderingen er et redskab der er anvendt af Social- og Sundhedsudvalget i forhold til at beslutte at tilbuddet skal overgå til drift, ligesom det er et redskab der kan anvendes til at justere indsatsen fremadrettet. Erfaringer vil jævnligt blive formidlet til Kommunalt Lægeligt Udvalg med henblik på fortsat fokusering på de succeser og udfordringer der opstår. De tværkommunale og tværsektorielle arbejdsgrupper vil fremadrettet vidensdele de erfaringer der er opsamlet på tværs af andre diagnoser og med andre kommuner og sygehuse, hvis der er interesse for det. Repræsentanterne i det tværsektorielle samarbejde vil fremadrettet arbejde mod at udvikle sammenhængende målinger mellem sygehuse og kommuner, som vi ønsker videreført til andre sygehuse og kommuner. Der arbejdes på at forankre den tværsektorielle arbejdsgruppe under KSS- Roskilde/ Køge. 8