- Samskabelse på tværs v. Annette Palle Andersen

Transkript

1 - Samskabelse på tværs v. Annette Palle Andersen

2 Hvor er vi henne? Sundhedssystemet Rekruttering af læger og psykiatere - Dårlige kvalitetsindikatorer Voksende sundheds-omkostninger - Stigning i akut behandling Folkesundhed Højeste antal diabetikere i regionen Højeste antal svært overvægtige i regionen Høj andel rygere Lavt selvvurderet helbred Socio-økonomisk Laveste indkomst Lavt uddannelsesniveau Høj andel af sårbare børn

3 Triple Aim som udviklingsramme Delmål 1: Fremme sundhedstilstanden hos målgruppen Øge andelen af borgere med et godt selvvurderet helbred med 15 procentpoint Øge livskvaliteten Delmål 2: Øge klinisk og brugeroplevet kvalitet Reducere antallet af genindlæggelser med 15 procentpoint Forbedret tværfaglig og tværsektoriel koordinering Øge andelen af borgere som oplever god sammenhæng i sundheds- og sociale ydelser Øge patienttilfredsheden Delmål 3: Effektiv anvendelse af eksisterende midler De samlede sygehusbaserede omkostninger reduceres med 30 procentpoint Antallet af akutte ydelser for målgruppen reduceres med 15 procentpoint Hyppigere kontakt til kommunal ambulant behandling Hyppigere kontakt til praktiserende læge

4 Projektorganisering tværgående ejerskab Styregruppe Vicedirektør, Nyk. F. sygehus Ledende oversygeplejerske, Psykiatri Syd Centerchef for Social- og handikap, Guldborgsund (formand) Centerchef, Center for Sundhed & Omsorg, Guldborgsund Sundheds- og Ældrechef, Lolland Stedfortræder i Center for socialpsykiatrien, Lolland Lægelig udviklingskonsulent, Region Sjælland Programchef, Region Sjælland, Broen til Bedre Sundhed Forretningsudvalg Repræsentanter fra styregruppen NB! Arbejdsmarkeds området og familieområdet mangler Projektleder Projektmedarbejdere Et flerfagligt projektteam på tværs af fagområder og sektorer Programkontoret Broen til bedre sundhed Programchef, Broen til Bedre Sundhed Lægefaglig konsulent Analysekonsulenter Kommunikationsmedarbejder Syddansk Universitet Udvikling af en fælles ydelses- og omkostningsdatabase

5 Mød Thomas En mand i 40 erne. Uden for arbejdsmarkedet. Uden fast bopæl. Har symptomer på angst og depression. Føler sig ensom. Indlagt 30 gange på 1½ år ofte flere gange på samme uge. Føler sig ikke hørt eller forstået. Forlader ofte sygehuset uden en plan og uden at være færdigbehandlet. Har mistet overblikket. Har diabetes. Omfattende alkoholmisbrug.

6 Deltagerne Bopæl i Guldborgsund eller Lolland Kommune Mellem 18 og 70 år Har én eller en kombination af følgende: Fysiske helbredsproblemer Psykisk sygdom og/eller misbrug Sociale udfordringer Har én eller en kombination af følgende: 3 akutte indlæggelser indenfor 6 måneder, eller 2 akutte indlæggelser inden for 30 dage Flere forskellige og hyppige kontakter på tværs af social- og sundhedsvæsenet. Eller vurderes i risiko for at få det (faglige vurdering)

7 Demografi 25 % af deltagerne er under 40 år 60% mænd, 40% kvinder. 23% bor sammen med ægtefælde eller partner. 39 deltagere har hjemmeboende børn og i alt har deltagerne 87 børn under 18 år. Lavt uddannelsesniveau. Få med lønindkomst. Sociale udfordringer i hverdagen hos de fleste. Halvdelen af deltagerne har overvejet selvmord ved inklusionstidspunkt.

8 Sygdomskompleksitet 100% 90% Sygdomskompleksitet blandt 199 borgere N=37 Somatik 18,6% 80% 70% N=25 Somatik + Misbrug 12,6% 60% 50% N=52 Psykiatri + Somatik + Misbrug 26,1% 40% 30% 20% N=54 Psykiatri + Somatik 27,1% 10% 0% N=17; Psykiatri + Misbrug; 8,5% N=4; Psykiatri; 2,0% N=10; Misbrug; 5,0%

9 Men hvad er så løsningen?

10 Forløbspartner = koordinerende støttefunktion På tværs af forvaltningsområder og sektorer. På tværs af lovområder Uden myndighedsrolle er magtbalancen en anden større tillid, bedre indsigt. Individuelt tilpasset over tid Recovery & Empowerment Sparring og rådgivning internt og på tværs i fht andre sager.

11 Behandlingsmatrix Forløbsprogram for mennesker med psykisk sygdom og samtidigt misbrug

12 Interventionsmodel

13 Mød Thomas modellen i praksis Spottet af en sygeplejerske på akutmodtagelsen på Nyk. F. sygehus. Forløbspartner fik sammen med Thomas identificeret de største udfordringer i hans liv. I løbet af de kommende måneder blev der sat en dagsorden for, hvordan problemerne kunne håndteres på en ny måde ud fra Thomas behov, ønsker og ressourcer. Thomas prioriterede, hvad der var vigtigst for ham. Sammen kom forløbspartner og Thomas vidt omkring han byttede de skiftende sofaer ud med et fast sted at bo og fik overblik over sin økonomi. Blev støttet i kontakt til praktiserende læge og derfra til udredning i psykiatrien. Genoptog et ambulant misbrugstilbud. Fik styrket kontakten jobcentret. Overblik og mening med livet blev genskabt.

14 Hvem involveres i løsningen? Nyk. F. sygehus Psykiatrien Praktiserende læger Sygepleje og hjemmepleje Myndigheden Socialpsykiatrien ( 85, 99, social støtte team) Jobcenter Misbrugscenter Forsorgshjem Socialmedicinsk afdeling Kriminalforsorgen De frivillige Gældsrådgivning DEN KOORDINERENDE INDSATSPLAN som fælles plan på tværs af faggrænser, forvaltningsområder og sektorer 14

15 Resultater For første gang oplever jeg at mine behov blive mødt. Jeg bliver mødt i øjenhøjde. Jeg kan følge med og synes at det hele giver mening igen. Uddrag fra kvalitativ undersøgelse Forskningsprogrammet Sundhed UCC Professionshøjskolen Februar 2018

16 Mød Thomas resultater på individniveau Nu god kontakt til misbrugskonsulent, det daglige misbrug er ophørt. Følger sine kontroller hos praktiserende læge. Er startet i flexjob. Er i behandling i distriktspsykiatrien. Kortvarig kontakt til hjemmesygeplejen ift. diabetes. Han har fået sin diabetes under kontrol. Har haft færre indlæggelser. Har fået troen på livet tilbage.

17 Delmål 1: Fremme sundhedstilstanden hos målgruppen Øge andelen af borgere med et godt selvvurderet helbred med 15 procentpoint. Øge livskvaliteten. Datakilde: PRO-data/kvalitativ undersøgelse

18 Delmål 1: Fremme sundhedstilstanden hos målgruppen Øge andelen af borgere med et godt selvvurderet helbred med 15 procentpoint (resultat: 17%)

19 Delmål 1: Fremme sundhedstilstanden hos målgruppen Øge livskvaliteten

20 Delmål 2: Øge klinisk og brugeroplevet kvalitet Reducere antallet af genindlæggelser med 15 procentpoint. Forbedret tværfaglig og tværsektoriel koordinering. Øge andelen af borgere som oplever god sammenhæng i sundheds- og sociale ydelser. Øge patienttilfredsheden. Datakilde: PRO-data/kvalitativ undersøgelse

21 Øge andelen af deltagere som oplever god sammenhæng i sundheds- og sociale ydelser

22 Øge patienttilfredsheden

23 Delmål 3: Effektiv anvendelse af eksisterende midler, omkostninger per capita De samlede sygehusbaserede omkostninger reduceres med 30 procentpoint Antallet af akutte ydelser for målgruppen reduceres med 15 procentpoint Hyppigere kontakt til kommunal ambulant behandling Hyppigere kontakt til praktiserende læge

24

25 Hyppigere kontakt til egen læge og øvrige praktiserende behandlere

26 Styring og samarbejde i dag Sammenhængende patientforløb Socialsygeplejersker I drift i begge kommuner, ROK Lolland Rehabilitering, Overblik og Koordinering, 2 årsværk, forankret i Center for Støtte og Vejledning (social og sundhedsområde) Kommune-sygehus samarbejdet inkl. det sociale forvaltningsområde Tværgående ledelsesfokus internt organisationerne Særligt Koordineret Indsats Guldborgsund 3 årsværk, forankret i myndigheden (på tværs af social, sundheds- og arbejdsmarkedsområdet) Intern styregruppe i Vordingborg Implementering i Vordingborg Programkontor(proces og datastøtte) Repræsentant Sygehus og psykiatri

27 Et sammenhængende social- og sundhedsvæsen som kan angribe uligheden? Inddrag patienten i løsning og effektvurdering Et sammenhængende system, som arbejder helhedsorienteret, og som giver mening for borgeren Styrk det nære sundhedsvæsen Færrest læger/speciallæger, hvor der er højest sygdomsforekomst. Socialt dårligt stillede bruger egen læge Brobygning mellem social- og sundhedsvæsen Tværsektorielt ledelsessamarbejde Kan efterse arbejdsgange. Invester i pædagogiske interventioner tidligt i børn og unges liv Identificere gab i og mellem sektorer. Justere tilbud, ydelser og aftaler.