Vi opfordrer dig til, at du alene angiver personoplysninger, der er relevante for ansøgningen.

Transkript

1 Det Saxild ske Familiefond - Ansøgningsblanket (Formål A) Vi opfordrer dig til, at du alene angiver personoplysninger, der er relevante for ansøgningen. Ansøgning til Det Saxild ske Familiefond om økonomisk støtte til: 1. Støttemodtager Fulde navn: Adresse: Postnr.: By: Land: CPR-nummer: Skal et eventuelt støttebeløb betales til andet end støttemodtagers NemKonto? Ja Nej Hvis ja, oplys da relevante bankoplysninger: Registreringsnummer: Kontonummer: Er ansøgningsblanketten udfyldt af støttemodtager? Ja Nej Hvis nej, oplys da kontaktoplysningerne på den, som har udfyldt ansøgningsblanketten: Fulde navn: Adresse: Postnr.: By: Land: Relation til støttemodtager: Udfyld venligst en fuldmagt eller vedlæg tilstrækkelig dokumentation for, at du kan indsende denne ansøgning som værge for støttemodtageren. Forslag til fuldmagt kan findes her. 2. Baggrund for ansøgningen Søges der som led i økonomisk trang? Ja Nej Hvis ja, uddyb: Søges der som led i, at støttemodtager er under uddannelse? Ja Nej Hvis ja, hvilken uddannelsesinstitution og hvilken uddannelse er der tale om? Studiestart (år): Forventet studieafslutning (år): Søges der til etablering eller udvidelse af virksomhed? Ja Nej Hvis ja, uddyb: Side 1 af 6

2 Søges der til hjælp under sygdom eller rekreation eller til hjælp til livets vedvarende ophold? Hvis ja, uddyb: Ja Nej Er støttemodtager efterkommer af civilingeniør Jørgen Saxild? Ja Nej Beskriv hvad det ansøgte beløb skal anvendes til og begrundelsen herfor: Her kan der skrives yderligere faktiske oplysninger, som er relevante for fondens behandling af ansøgningen: 3. Beløb Hvor stort et beløb ansøges der om (i DKK)? 4. Anden støtte Ansøges andre fonde eller forventes en anden støttemulighed anvendt? Ja Nej Hvis ja, beskriv hvilke fonde eller andre støttemuligheder der er anvendt: 5. Tidsramme Hvornår planlægges beløbet anvendt? Side 2 af 6

3 6. Tidligere ansøgninger Har støttemodtager tidligere modtaget donation fra Det Saxild ske Familiefond? Ja Nej Hvis ja, beskriv hvornår der tidligere er ansøgt: 7. Dato og underskrift: Dato: Underskrift: 8. Fonden og Bech-Bruuns ( os / vores ) behandling af dine personoplysninger Fonden har besluttet, at den daglige forvaltning og administration af fonden skal varetages af Bech-Bruun. Fonden og Bech-Bruun er fælles dataansvarlige for behandling af dine personoplysninger: Bech-Bruun Advokatpartnerselskab Det Saxild ske Familiefond CVR-nr CVR-nr Langelinie Allé 35 Langelinie Allé København Ø 2100 København Ø Fonden og Bech-Bruun behandler alene dine personoplysninger med henblik på at vurdere, om ansøgningen skal imødekommes, som lovpligtig dokumentation og til efterfølgende administration i tilfælde af, at du modtager støtte fra fonden. Personoplysninger behandles af udvalgte medarbejdere hos Bech-Bruun og fondens bestyrelsesmedlemmer. I visse tilfælde videregiver fonden og Bech-Bruun dine personoplysninger til selvstændige dataansvarlige, hvis det er os pålagt. Det drejer sig om følgende kategorier af modtagere: Skat Revisor Banker Andre offentlige myndigheder Dine personoplysninger overlades yderligere til Bech-Bruun og fondens databehandlere. Overførslen baseres på databehandleraftaler og leverandørerne må ikke anvende oplysningerne til andet end udførelsen af opgaven for os. Det drejer sig om følgende kategorier af databehandlere: IT-leverandører inden for EU Ansøgninger, der ikke imødekommes, slettes senest tre måneder efter afslag. Imødekomne ansøgninger opbevares som udgangspunkt i 5 år efter imødekommelsen, hvorefter de slettes. Dog kan ansøgningerne opbevares længere, når dette er relevant for at dokumentere, at bestyrelsesmedlemmerne har uddelt i overensstemmelse med lovgivningen og fundatsen. Du har ret til indsigt i dine personoplysninger og du har ret til at gøre indsigelse mod behandlingen af dine personoplysninger. Du kan endvidere anmode om berigtigelse og begrænsning af dine personoplysninger. Behandlingen af dine almindelige personoplysninger sker som følge af fonden og Bech-Bruuns legitime interesse i at behandle din ansøgning (databeskyttelsesforordningens artikel 6, stk. 1, litra f). Behandling af dine følsomme personoplysninger og dit CPR-nummer sker med indhentelse af dit forudgående samtykke jf. Side 3 af 6

4 databeskyttelsesforordningens artikel 9, stk. 2, litra a (følsomme personoplysninger) og databeskyttelseslovens 11, stk. 2, nr. 2 (CPR-numre). For ansøgninger der imødekommes, opbevares ansøgningerne ligeledes for at beskytte bestyrelsesmedlemmernes vitale interesser, jf. databeskyttelsesforordningens art. 6, stk. 1, litra d. Der henvises i øvrigt til fondens privatlivspolitik, som kan findes her. Hvis du har spørgsmål, ønsker at udøve dine rettigheder eller hvis du ønsker at klage over behandlingen af dine personoplysninger, skal du kontakte Bech-Bruun på tlf eller på jhw@bechbruun.com. Du kan ligeledes indgive en klage til Datatilsynet, Samtykket kan til enhver tid trækkes tilbage. Da behandlingen af dine personoplysninger er afgørende for eventuel imødekommelse af din ansøgning, kan tilbagekaldelse af dit samtykke imidlertid betyde, at vi må afvise din ansøgning. Tilbagekaldelse af dit samtykke skal ske ved at sende en mail til jhw@bechbruun.com. Side 4 af 6

5 Samtykke Jeg har læst og forstået ovenstående. På denne baggrund giver jeg ved min underskrift hermed mit samtykke til, at fonden og Bech-Bruun må behandle de følsomme personoplysninger, jeg har angivet i denne ansøgning og mit CPRnummer, til de ovenfor angivne formål. Samtykket kan når som helst tilbagekaldes ved at kontakte Bech-Bruun som angivet ovenfor. Dato og underskrift: Dato: Underskrift: ***** Side 5 af 6

6 Udfyldes af fonden Beløb: Behandling: Til bogholderi: Side 6 af 6