SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
|
|
- Simone Therkildsen
- 4 år siden
- Visninger:
Transkript
1 SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Patientens navn og cpr.nr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden kan du læse reglerne for at indhente og videregive helbredsoplysninger. 1: MÅ HOSPITALET INFORMERE DINE PÅRØRENDE? I forbindelse med din behandling er det ofte relevant at informere dine pårørende. Jeg giver samtykke til, at følgende personer må informeres om mine helbredsforhold og aktuelle behandling: Ægtefælle/samlever Forældre Andre Børn Søskende Hvem er din(e) nærmeste pårørende: 2: HOSPITALET SENDER OPLYSNINGER OM DIN BEHANDLING TIL DIN LÆGE/SPECIALLÆGE Hvis du er i længerevarende ambulant behandling, eller når din behandling er afsluttet, sender hospitalet automatisk oplysninger eller udskrivningsbrev til din egen praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist dig. Hvis du er i sygesikringgruppe 2: Skriv din læges fulde navn: Du kan dog frabede dig, at hospitalet sender disse oplysninger. Jeg frabeder mig, at hospitalet sender udskrivningsbrev eller oplysninger om min ambulante behandling til min praktiserende læge eller henvisende speciallæge. Sæt kryds her: 3: MÅ HOSPITALET INDHENTE RELEVANTE OPLYSNINGER OM DIG? Der er ofte brug for, at hospitalet indhenter oplysninger om dig til brug for nuværende behandling. Hospitalet må uden dit samtykke indhente relevante oplysninger om din tidligere behandling, når dette er nødvendigt i forbindelse med hospitalets nuværende behandling af dig. Du kan dog frabede dig, at hospitalet indhenter disse oplysninger. Jeg frabeder mig, at hospitalet indhenter relevante oplysninger om tidligere behandlinger. Sæt kryds her: Hospitalet kan også få brug for andre oplysninger om dig. Hospitalet skal dog have dit samtykke til at indhente sådanne oplysninger. Jeg giver samtykke til, at hospitalet må indhente oplysninger fra følgende: Sociale myndigheder (f.eks. den kommunale sygedagpengeafdeling) Andre (f.eks. skole, dagpleje, psykolog, fagforbund, AES Arbejdsmarkedets Erhvervssygdomssikring) 4: MÅ HOSPITALET VIDEREGIVE OPLYSNINGER OM DIG TIL ANDRE? Der er ofte brug for, at hospitalet videregiver oplysninger om din behandling. Hospitalet må uden dit samtykke videregive oplysninger om dig, når det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb af dig. Du kan dog frabede dig, at hospitalet videregiver oplysninger om din behandling. Jeg frabeder mig, at hospitalet videregiver oplysninger om min behandling. Sæt kryds her: Er der tale om oplysninger, som modtageren skal bruge til andet end behandling, må hospitalet som udgangspunkt kun videregive disse oplysninger med dit samtykke. Jeg giver samtykke til, at hospitalet må videregive oplysninger til følgende: Sociale myndigheder (f.eks. den kommunale sygedagpengeafdeling) Andre (f.eks. skole, dagpleje, psykolog, fagforbund, AES Arbejdsmarkedets Erhvervssygdomssikring) 5: KVALITETSARBEJDE Kvalitetsarbejde er vigtigt for udvikling af bedre behandlingstilbud. Hospitalet kan indhente oplysninger om dig fra patientjournalen uden dit samtykke, men du kan dog frabede dig det. Jeg frabeder mig, at der bliver indhentet oplysninger til hospitalets kvalitetsarbejde. Sæt kryds her: 6: UNDERSKRIFT Dato Patientens underskrift (evt. forældremyndighedsindehaver) Dato Underskrift (delt forældremyndighed) Dato Underskrift (delt forældremyndighed)
2 KORT OM REGLERNE FOR AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER HVORFOR BEDER VI OM DIT SAMTYKKE? Hospitalsansatte har tavshedspligt. Det betyder, at de som udgangspunkt ikke må udveksle oplysninger om dit helbred og andre personlige oplysninger uden dit samtykke. Man kan give samtykke, når man er fyldt 15 år. HVORNÅR KAN HOSPITALET INDHENTE OG VIDEREGIVE OPLYSNINGER UDEN DIT SAMTYKKE? Det kan være afgørende for en vellykket behandling og et sammenhængende behandlingsforløb, at der indhentes og videregives helbredsoplysninger om dig. Derfor må hospitalet indhente relevante oplysninger om dine tidligere behandlinger, når dette er nødvendigt i forbindelse med hospitalets nuværende behandling af dig. Desuden må hospitalet videregive oplysninger om dig uden dit samtykke i følgende tilfælde: Hvis du overflyttes til videre behandling på et andet hospital Hvis et privathospital eller en privatklinik varetager din behandling efter henvisning fra et af regionens hospitaler Hvis oplysningerne er nødvendige for kommunen af hensyn til dit aktuelle behandlingsforløb Hvis du er i længerevarende ambulant behandling, eller når din behandling er afsluttet, sender hospitalet automatisk oplysninger eller udskrivningsbrev til din egen praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist dig. Det sker også, hvis det er et privat hospital eller klinik Hvis du ikke ønsker denne udveksling af helbredsoplysninger, beder vi dig fortælle os det. HVEM KAN HOSPITALET INDHENTE OPLYSNINGER FRA OG VIDEREGIVE OPLYSNINGER TIL MED DIT SAMTYKKE? Der kan være situationer, hvor det af hensyn til din aktuelle og fortsatte behandling er hensigtsmæssigt, at der indhentes oplysninger om dig, og hvor det kan være hensigtsmæssigt, at der videregives oplysninger til andre om dig. Det kunne f.eks. være i tilfælde: Hvor man informerer dine pårørende om din indlæggelse Hvor din egen læge, henvisende speciallæge eller andre hospitaler har brug for oplysninger om dig, uden at der er tale om et udskrivningsbrev eller oplysninger til videre behandling. Det kan også være, at vi har brug for oplysninger fra dem til din behandling Er der konkrete oplysninger, du ikke ønsker videregivet, eller er der sundhedspersoner eller myndigheder, du ikke ønsker informeret, beder vi dig fortælle os det. VÆRD AT VIDE Oplysninger må kun indhentes/videregives i det omfang, det er nødvendigt. Derfor skal hospitalet altid vurdere relevansen af oplysninger, der videregives. Et samtykke til at udveksle oplysninger til brug for andet end behandling gælder i højst et år. Du kan altid helt eller delvist tilbagekalde dit samtykke, hvis oplysningerne ikke allerede er indhentet eller givet videre. Du har som udgangspunkt ret til helt eller delvist at frabede dig, at der indhentes/videregives oplysninger. Hvis du overvejer at frabede dig det, skal du tale med din læge på hospitalet om, hvilke konsekvenser det kan have for dit behandlingsforløb. HAR DU SPØRGSMÅL? Har du spørgsmål til det skrevne, er du altid velkommen til at spørge hospitalets personale eller patientvejleder. Hvis du ikke fysisk er i stand til at udfylde blanketten, kan du medbringe blanketten til hospitalet, hvor du kan få hjælp hertil. VI BEHANDLER DINE PERSONOPLYSNINGER Region Hovedstaden skal i medfør af databeskyttelsesforordningen give dig en række oplysninger om vores behandling af dine personoplysninger. Når vi optager journal mv., indsamler og anvender Region Hovedstaden personoplysninger om dig bl.a. til brug for din behandling. Behandlingen af dine personoplysninger har hjemmel i sundhedsloven og autorisationsloven. Du kan læse mere om Region Hovedstadens persondatapolitik, herunder om vores opbevaring af dine personoplysninger, om dine rettigheder og om hvordan du kan kontakte regionens databeskyttelsesrådgiver i regionens persondatapolitik på
3 Kontaktoplysninger til nærmeste pårørende eller venner under ophold på Montebello For at sikre at vi kan skabe kontakt til dine pårørende eller anden nær kontaktperson, vil vi gerne bede dig om følgende oplysninger: Dit navn: Dit telefon nr: Din 1. kontaktperson Navn Relation Adresse Postnummer og by Telefon (fastnet) Telefon (mobil) 2. kontaktperson Navn Relation Adresse Postnummer og by Telefon (fastnet) Telefon (mobil)
4 Oplysningsskema i forbindelse med indlæggelse på Montebello I forbindelse med din genoptræning bedes du udfylde og medbringe dette skema i din håndbagage. Oplysningerne vil indgå i journalen, og de vil blive behandlet fortroligt Skemaet skal afleveres i receptionen, når du ankommer til Montebello Navn: Mobiltelefonnr: Har du indenfor de sidste 5 år været indlagt/behandlet på hospital? Ja Nej Årstal Sygehus Hvilken sygdom og evt. behandling Lider du af allergi eller overfølsomhed/intolerance overfor medicin, madvarer eller andet? Ja Nej Allergifrembringende stof Symptomer ved allergi/intolerance
5 Tager du medicin? (Tabletter, spray, indsprøjtninger, dråber, naturmiddel, m.v.) Ja Nej Hvis JA medbring venligst medicinen i original emballage samt aktuel medicinliste eller udfyld nedenstående skema. Du skal skrive ind al medicin og naturpræparater som du tager dagligt eller ved behov. Skriv navn, styrke og antal tabletter på det tidspunkt du tager dem. Præparat navn styrke mg/µg Kl Kl Kl Til natten Ved behov Tages mod
6 Har du tidligere fået påvist MRSA? (bakterier som ikke er følsomme for almindelige typer antibiotika) Er der personer med MRSA bakterier hvor du bor eller har været? Har du været indlagt i udlandet indenfor de seneste 6 måneder Er du bærer af multiresistente bakterier Har du nogen smitsomme sygdomme?... Bruger du hjælpemidler i hverdagen eks. skohorn, skråpude etc.? - hvis JA hvilke? Har du behov for hjælp under indlæggelsen eks. hårvask, støttestrømper etc.? - hvis JA hvad? Har du synsproblemer?... Har du eller har du haft sygdomme i hjernen? - hvis JA hvilken? Har du eller har du hukommelses eller koncentrationsbesvær - hvis JA, beskriv Har du sukkersyge?... - hvis JA tabletbehandlet? insulinbehandlet? kostreguleret? Har du haft kramper eller epileptiske anfald?... Har du eller har du haft lungesygdomme? - hvis JA hvilken? Har du eller har du haft sygdomme i hjertet? Blodprop i hjertet Rytmeforstyrrelser i hjertet Pacemaker Kunstig hjerteklap hvis JA hvilken type Brystsmerter Hævede ben Ja Nej Har du sår, fodvorter, fodsvamp eller eksem?.... Har du tendens til forstoppelse?..... Har du vandladningsproblemer eller nyresygdom?
7 Din højde: m. Din vægt: kg Har du spist normalt den sidste uge? Har du problemer i forhold til at spise/tygge maden? Hvis ja, beskriv Hvor meget væske drikker du dagligt? (Vand, juice, mælk, sodavand): liter Ryger du dagligt - hvis JA hvor meget dagligt? Drikker du alkohol - hvis JA hvor meget ugentligt? Har du tidligere haft et overforbrug af alkohol?... Boligforhold, beskriv Er det problematisk? Har du netværk til at støtte dig i din hverdag?... Bor du alene?.. Har du god kontakt til pårørende?. Har du hjælp fra hjemmeplejen? Andet vi bør vide: Dato Underskrift
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Dit navn og cpr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden kan
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På
Læs mereHelbredsoplysninger. Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Helbredsmæssige oplysninger
Helbredsoplysninger Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Navn: Cpr-nr: Højde: Vægt: Helbredsmæssige oplysninger Overfølsomhed for medicin? Hvis ja, hvilke lægemidler:
Læs mereArbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060
Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet
Læs mereSpørgeskema. Afsnit for Kvindesygdomme
Aarhus Universitetshospital Skejby Patientlabel Spørgeskema Afsnit for Kvindesygdomme I forbindelse med din undersøgelse og behandling vil vi bede dig udfylde dette spørgeskema så præcist som muligt og
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart
Læs mereSpørgeskema om arbejde, helbred og levevaner
Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Rettigheder og muligheder I Region Sjælland lægger vi vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt sprog. Hvis du har spørgsmål,
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt
Læs mereOplysningsskema. Inden du bliver kaldt ind til undersøgelse, vil din læge og sygeplejerske læse dine svar. Vi ser frem til dit besøg.
Oplysningsskema Det er vigtigt, at du udfylder dette skema inden det ambulante besøg i Gynækologisk Ambulatorium. Skemaet giver dig mulighed for at beskrive de symptomer og gener, du har i forbinse med
Læs mereDine rettigheder som patient i Retspsykiatrien
Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et
Læs merePatientoplysningsskema
Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes
Læs mereDine rettigheder som patient i Retspsykiatrien
Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Rettigheder og muligheder I Region Sjælland lægger vi vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt sprog. Hvis du har spørgsmål,
Læs mereDine rettigheder som patient
Patientrettigheder Dine rettigheder som patient Denne vejledning orienterer om dine rettigheder som patient på Steno Diabetes Center. Du kan søge information om love og vejledninger, som sikrer dig disse
Læs mereDine rettigheder som patient i Retspsykiatrien
Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et
Læs mereNeurologi - sygdomme i nervesystemet
Neurologi - sygdomme i nervesystemet Introduktion til neurologi Neurologi omfatter sygdomme i hjerne og rygmarv (centralnervesystemet), samt i nerver og muskler på arme og ben (det perifere nervesystem).
Læs mereAlle tilmeldinger skal sendes efter underskrift til akkreditering@fadl.dk Du er altid velkommen til at kontakte os ved spørgsmål.
Velkommen til FADLs Vagtbureau København I denne folder vil du finde oplysninger vedrørende tilmelding til FADLs vagtbureau København. Læs folderen igennem før du skriver under på din tilmelding til vagtbureauet.
Læs mereTemadag i Fagligt Selskab For Hygiejnesygeplejersker
Hvad må der oplyses om ved indlæggelse og udskrivelse, og hvad er patientens/borgerens rettigheder? -De sundhedsjuridiske aspekter af arbejdet med patienter med resistente bakterier Temadag i Fagligt Selskab
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt
Læs mereVi har tavshedspligt også med hensyn til de oplysninger, du angiver i spørgeskemaet.
Opgang Telefon Fax Mail Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Bispebjerg Hospital Arbejds- og Miljømedicinsk Afd. Bispebjerg Bakke 23 2400 København NV 20 F 3863 6172 3863 9834 arbejdsmedicin.bispebjerghospital@regionh.dk
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs mereAnsøgning om refusion (sygehus)
Efter de danske regler som implementerer patientmobilitetsdirektivet når du har haft udgifter til sygehusbehandling i et EU/EØS-land 1/5 Læs vejledningen, inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i din
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs merePsykiatri. VELKOMMEN til ADHD klinikken information til forældre
Psykiatri VELKOMMEN til ADHD klinikken information til forældre 2Billederne i pjecen viser patienter og medarbejdere i situationer fra hverdagen i Region Hovedstadens Psykiatri. Navn: Behandlingsansvarlig
Læs mereMen bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan få et indblik i dine skavanker.
Elektronisk journal Undervisningsbilag 3 til temaet: Loven, dine rettigheder og din e-journal Din helbreds-journal ligger på nettet Men bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan
Læs merePå de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste".
Oplysningsskema På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste". Venlig hilsen Gastroenterologisk Ambulatorium Medicinsk
Læs mereSundhedslovens Kapitel 9
Sundhedslovens Kapitel 9 Kapitel 9 Tavshedspligt, videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v. 40. En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE
Læs merePatientinformation. Velkommen til Medicinsk. Gastroenterologisk Ambulatorium
Medicinsk Afdeling Amager Hospital Amager Hospital Medicinsk Gastroenterologisk Ambulatorium Patientinformation Velkommen til Medicinsk Gastroenterologisk Ambulatorium og Skopienheden Velkommen Velkommen
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereInformation om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé
Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Side 1 af 2 Hvad er kræft? Kroppens celler kan udvikle sig til kræftceller, hvis der opstår skade i dem. Så vokser de uhæmmet og ødelægger det normale væv,
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereHelbredserklæring til børn
Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål
Læs mereVigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken
Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken Indstilling af 1-6 årige børn kan foretages af en PPR psykolog/ sagsansvarlig. En indstilling skal indeholde: Begrundelse for indstilling fra PPR
Læs mereVelkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling. Patientinformation
Velkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling Patientinformation Arbejdsmedicinsk Afdeling Esbjerg Velkommen til Arbejdsmedicinsk Afdeling. I denne folder svarer vi på de spørgsmål, vores patienter ofte
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereHvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.
Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591
Læs merePrivatlivspolitik i PPclinic
Privatlivspolitik i PPclinic Privatlivspolitik I forbindelse med vores undersøgelse, diagnostik og behandling af dig som patient, indsamler og behandler PPclinic, som dataansvarlig, personoplysninger.
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereVEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV.
VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. Denne vejledning omhandler epikriser (udskrivningsbreve) ved udskrivelse af patienter fra sygehuse samt ved ambulant behandling, herunder vigtigheden
Læs mereI forbindelse med dine behandlinger her på klinikken er det nødvendigt, at jeg noterer og behandler oplysninger om dig.
PERSONDATAPOLITIK FOR PATIENTBEHANDLING VED PERNILLEFYS KLINIKKEN FREM 56 FREM 56 2800 LYNGBY CVRNR; 31221781 Velkommen som patient hos Pernillefys, Frem 56, 2800 Lyngby, pernillefys@gmail.com. I forbindelse
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs merePsykiatri. VELKOMMEN til OP teamet Opsøgende psykiatrisk team
Psykiatri VELKOMMEN til OP teamet Opsøgende psykiatrisk team 2 Navn: Kontaktlæge: Kontaktperson(er): Telefon: VELKOMMEN OP team står for Opsøgende Psykiatrisk team. Det er et intensivt ambulant behandlingstilbud
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR
Læs mereOplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr
Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st - 2 2720 Vanløse Tlf.: 321072 05 / 28146877 Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs merePrivatlivspolitik for patienter
En virksomhed er efter EU s databeskyttelsesforordning forpligtet til at give den registrerede (patienten) en række informationer, når personoplysninger indsamles fra den registrerede. Privatlivspolitik
Læs mereMidtEPJ E-journal. Kontakter Diagnoser Forløb Notater Epikriser (efter RM8) Hvad indberetter vi? 2 www.regionmidtjylland.dk
EPJ og e-journal i Region Midtjylland Else Glenthøj Sanogo, EPJ Produkter Bjørn Gregers Andreasen, It-Stab EPJ messen 16. januar 2012 MidtEPJ E-journal Hvad indberetter vi? Kontakter Diagnoser Forløb Notater
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs merePrivatlivspolitik for patienter
Privatlivspolitik for patienter Behandling af oplysninger: I forbindelse med min undersøgelse, diagnostik og behandling af dig som patient indsamler og behandler SPECIALLÆGE I GYNÆKOLOGI IVAN MOULUN GRUNNET
Læs mereOplysning om vores behandling af dine personoplysninger m.v.
Oplysning om vores behandling af dine personoplysninger m.v. 1) Vi er den dataansvarlige hvordan kontakter du os? Lotte Nilsson er den dataansvarlige hos Kiropraktorerne i Gilleleje. Lotte Nilsson er ansvarlig
Læs mereVEJLEDNING OM EPIKRISER. Indholdsfortegnelse
VEJLEDNING OM EPIKRISER Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 2 2. Krav til epikrisens indhold... 2 2.1 Stamdata... 2 2.2. Anbefaling om opfølgning hos egen læge... 2 2.3 Patientinformation og -aftale...
Læs mereDen Persondatapolitik for klinikkens patienter - lang version. Se tillige vores korte version.
Den 25.05.2018 Persondatapolitik for klinikkens patienter - lang version. Se tillige vores korte version. I forbindelse med vores undersøgelse, diagnostik, behandling af dig som patient og dem du er værge
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereBilag til Kommunikationsaftalen
Bilag til Kommunikationsaftalen Godkendt i Den Administrative Styregruppe den 21. april 2016 1 Bilag 1 Videregivelse af patientoplysninger Sundhedsloven fastslår, at behandling - med få undtagelser - ikke
Læs mereOplysning om vores behandling af dine personoplysninger m.v.
Oplysning om vores behandling af dine personoplysninger m.v. 1) Vi er den dataansvarlige hvordan kontakter du os? Reni Klavsen er den dataansvarlige hos Kiropraktorerne i Frederikssund. Reni Klavsen er
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Tage-Hansens Gade 2 Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil vide mere
Læs mereSPØRGESKEMA ADIPOSITAS
Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling
Læs mereAdgang til helbredsoplysninger i patientjournalen og andre elektroniske systemer
Adgang til helbredsoplysninger i patientjournalen og andre elektroniske systemer Problemstilling Målgruppe Formål Definition af begreber Beskrivelse - Generelle betingelser for indhentelse af oplysninger
Læs merePrivatlivspolitik for patienter
Privatlivspolitik for patienter Behandling af oplysninger I forbindelse med vores undersøgelse, diagnostik og behandling af dig som patient indsamler og behandler Allergi- og Lungeklinikken Vanløse v/
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Palle Juul-Jensens Boulevard, Skejby Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget,
Læs merePrivatlivspolitik for patienter
Privatlivspolitik for patienter Behandling af oplysninger I forbindelse med vores undersøgelse, diagnostik og behandling af dig som patient indsamler og behandler Familielægen-bysøstræde som dataansvarlig
Læs mereKognitiv Klinik. Privatlivspolitik for patienter
Privatlivspolitik for patienter Behandling af oplysninger I forbindelse med undersøgelse, diagnostik og behandling af dig som patient indsamler og behandler Nørregade 41, som dataansvarlig en række personoplysninger
Læs mereKvalitet 17-08-2014. Love og vejledninger. Patienters retsstilling. Maj 2014
Vibeke Rønnebech Skift farvedesign Gå til Design i Topmenuen Vælg dit farvedesign fra de seks SOPU-designs Vil du have flere farver, højreklik på farvedesignet og vælg Applicér på valgte slides Kvalitet
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs merePrivatlivspolitik for patienter hos Tingsgaard Høreapparater ApS
Privatlivspolitik for patienter hos Tingsgaard Høreapparater ApS Behandling af oplysninger I forbindelse med undersøgelse, diagnostik og behandling af dig som patient indsamler og behandler Tingsgaard
Læs mere1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede
Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs merePrivatlivspolitik for patienter
25. maj 2018 Privatlivspolitik for patienter Behandling af oplysninger I forbindelse med vores undersøgelse, diagnostik og behandling af dig som patient indsamler og behandler [Røntgen- Ultralydklinikken
Læs mereDer indsamles og behandles flg. typer af personoplysninger, i det omfang det er relevant for netop dit barn/den unge/jer
Persondatapolitik for patientbehandling Kære Patient og forældre til Patient, En virksomhed er efter EU`s databeskyttelsesforordning forpligtet til at give den registrerede (patienten/ellers dennes forældre/forældremyndighedsindehaver)
Læs mereDine oplysninger til ressourceprofilen
Dine oplysninger til ressourceprofilen Vi har brug for oplysninger fra dig, så vi kan behandle din ansøgning om dansk førtidspension. Det er derfor vigtigt, at du svarer så præcist som muligt på alle spørgsmål
Læs mereTilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark
Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt
Læs mereFertilitets- og Endokrinologisk Klinik, Sjællands Universitetshospital, Roskilde KVINDENS JOURNAL 2016
KVINDENS JOURNAL 2016 Kvindens navn Kvindens CPR Stilling Oprindelsesland: Telefon privat Mandens navn Kvindens alder Gift/ugift Taler du dansk? Hvis nej, hvilket sprog? Telefon arbejde Mandens CPR 1.
Læs merePrivatlivspolitik for patienter
Privatlivspolitik for patienter Behandling af oplysninger Risskov Øjenklinik ved speciallæge Inge Stendevad Nielsen fører journal over alle patientforløb og følger Sundhedsloves bestemmelser og Sundhedsstyrelsens
Læs mereTværregionale dokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger i sygehusvæsenet
Regionen - Tværregionale dokumenter - 1 Ledelse - 1.11 Informationssikkerhed Dokumentbrugere: OUH, Psykiatri, SVS, SLB, SHS Læseadgang: Alle Tværregionale dokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.
Læs merePatienters retsstilling
Patienters retsstilling Baggrund Sundhedsloven Afsnit III Patienters retsstilling Vejledninger Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Vejledning om sundhedspersoners
Læs mereUndervisningspligten indtræder i august det kalenderår, hvor barnet fylder 6 år børnehaveklassen er blevet obligatorisk.
Til forældrene Vejledning - ansøgning om udsættelse af skolestart Undervisningspligten indtræder i august det kalenderår, hvor barnet fylder 6 år børnehaveklassen er blevet obligatorisk. Forældremyndighedsindehaverne
Læs mereAnmeldelse af ulykke til børn og unge under 18 år
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mereI forbindelse med undersøgelse, diagnostik og behandling af patienter indsamler og behandler Hovedstadens Øjenklinik en række personoplysninger.
Behandling af oplysninger I forbindelse med undersøgelse, diagnostik og behandling af patienter indsamler og behandler Hovedstadens Øjenklinik en række personoplysninger. I denne privatlivspolitik beskrives,
Læs mereVelkommen til Friklinikken
Patientinformation Velkommen til Friklinikken - i Region Syddanmark www.friklinikkenregionsyddanmark.dk 1 Oversigtskort 2 Velkommen til Friklinikken I denne pjece finder du generelle oplysninger om Friklinikken,
Læs merePrivatlivspolitik for patienter i Øre-næse-halsklinikken Tingsgaard
Privatlivspolitik for patienter i Øre-næse-halsklinikken Tingsgaard Behandling af oplysninger I forbindelse med undersøgelse, diagnostik og behandling af dig som patient indsamler og behandler Øre-næse-halsklinikken
Læs mereTilmelding Århus Privatskole
Tilmelding Århus Privatskole Barnet skal tilmeldes klasse i skoleåret 20 / 20. Barn Mor Far Anden kontaktperson (stedforælder, bedsteforældre m.v.) Relation Specielle hensyn. Såfremt barnet lider af en
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Palle Juul-Jensens Boulevard, Skejby Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget,
Læs mereI forbindelse med undersøgelse, diagnostik og behandling af patienter indsamler og behandler Eye 5 øjenlågsklinikkerne en række personoplysninger.
Behandling af oplysninger I forbindelse med undersøgelse, diagnostik og behandling af patienter indsamler og behandler Eye 5 øjenlågsklinikkerne en række personoplysninger. I denne privatlivspolitik beskrives,
Læs mereHvilke? Hvor? Hvilke? Type? For hvad? Hvilke?
HENVISNING TIL SPECIALTANDPLEJE Tandlæger, læger, sygepleje eller pædagogisk personale kan henvise patienter til visitation til specialtandpleje. Henvisningen skal sendes til visitator i den kommunale
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 1-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereHvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her:
Helbredserklæring 5 år / Samtykkeerklæring Den udfyldte blanket fremsendes til Euro Accident via kontaktformularen på Euro Accidents hjemmeside www.euroaccident.dk, under Kontaktinformationer. Dit fulde
Læs merePrivatlivspolitik for patienter
Privatlivspolitik for patienter Behandling af oplysninger I forbindelse med Allinge lægehus undersøgelse, diagnostik og behandling af dig som patient indsamler og behandler Allinge lægehus som dataansvarlig
Læs mereBørnepsykiatrisk Afsnit U2
Velkommen til Børnepsykiatrisk Afsnit U2 Patientinformation www.psykiatrienisyddanmark.dk Børne- og Ungdomspsykiatri Kolding Velkommen til Afsnit U2 Vi vil gerne byde dig og din familie velkommen til Børnepsykiatrisk
Læs mere