REFERAT. Møde i Tværsektorielt Samarbejdsforum for Børneområdet. 7. september 2015 kl Regionshuset, Alléen 15, 4180 Sorø, mødelokale 7

Transkript

1 REFERAT Dato: 13. oktober 2015 Møde i Tværsektorielt Samarbejdsforum for Børneområdet 7. september 2015 kl Regionshuset, Alléen 15, 4180 Sorø, mødelokale 7 Deltagere Regionen: Aase Bjerring (formand, Holbæk), Annie Ellerman (Holbæk), Signe Lind Mortensen (Nykøbing Falster - afbud), Bjarke Lund Sørensen (Roskilde - afbud), Vibeke Vestermark (Næstved), Jesper Pedersen (Børne- og ungdomspsykiatrien) Brevid: Kvalitet og Udvikling Alléen Sorø Tlf.: Dir.tlf.: bdrs@regionsjaelland.dk Kommuner: Henriette Weberg (næstformand, Greve), Dorte Baunsgaard (Faxe), Anita Kofod (Guldborgsund - afbud), Helle Oldrup Jensen i stedet for Hanne Kromann (Holbæk), Tina Langholz (Kalundborg), Tine Heglingegård Schmidt (Køge - afbud), Lone Tue Hansen (Lejre), Gitte Thorsen (Lolland), Carsten Brix (Næstved), Hanne Lund Larsen (Odsherred), Bente Haargaard (Ringsted), Helle Erstling Rasmussen (Roskilde), Bodil Bahnsen (Slagelse), Poul Edvard Larsen (Solrød), Inger Mortensen (Sorø - afbud), Malene Sejer (Stevns - afbud), Vibeke Fogh (Vordingborg - afbud) Praksissektor: Hanne Fly Sekretariatet: Birgitte Dreyer Sørensen (referent) REFERAT 1. Godkendelse af dagsorden Godkendt. 2. Henvendelse fra fysio- og ergoterapiafsnittene på Næstved Sygehus vedr. henvisningsprocedurer til kommunalt regi på børneområdet Side 1

2 Bjarne Rasmussen, overfysioterapeut på Næstved Sygehus, deltog i dagsordenspunktet. Henvisningsprocedure til træning i kommunerne Problematikken handler om de situationer, hvor der er tale om et barn med en medfødt skade, hvor træningen i kommunen sker efter serviceloven. Her kan/må genoptræningsplanen ikke anvendes. Aktuelt er der forskellig praksis i kommunerne, hvor henvisningen/anbefalingen om træning formidles fra sygehus til kommune via telefon, fax eller sikker mail. Nogle kommuner har udviklet henvisningsblanketter. Problematikken er også kendt på Holbæk og Nykøbing Falster sygehuse. Fra fysio-ergoterapien efterlyse der en ensartet tilgang /henvisning til træning etc. efter serviceloven, gerne i form af henvisningsblanket. På mødet blev det påpeget, at sygehusene ikke kan henvise til træning efter serviceloven i kommunerne. Sygehusene kan blot anbefale/rådgive om det. Det opleves som udfordrende at skelne mellem, hvornår henholdsvis sundhedsloven og serviceloven anvendes. Der blev lagt op til, at de forskellige henvisningsblanketter skulle sendes rundt til de kommunale medlemmer af TSB med henblik på en drøftelse i de enkelte kommuner og efterfølgende en videre drøftelse i TSB og harmonisering på området. Tilbud på kommunernes hjemmesider Derudover blev det påpeget, at det kan være svært at se på kommunernes hjemmesider, hvad de kan tilbyde i relation til træning på børneområdet. Kommunerne tog det til efterretning. Efter mødet Efter mødet er der blevet gjort opmærksom på, at problematikken vedr. blanket til genoptræning i kommunen under serviceloven måske nærmere skal løses i Udviklingsgruppen for behandling og pleje, genoptræning og rehabilitering (BOP) under sundhedsaftalen. BOPs formål er blandt andet: Behandle og afdække betydning af ny lovgivning og centrale udmeldinger på området. Identificere behov for og sikre udarbejdelse af fælles værktøjer, der kan understøtte sektorernes i arbejdet på områderne. Kommissorium og medlemmer er beskrevet i følgende links: Opgaven er derfor givet videre til BOP (der har næste møde d. 28. oktober) og TSB vil få en tilbagemelding på, hvad de er kommet frem til. Side 2

3 3. Indsatsområder for TSB De foreslåede indsatsområder fra 1. møde i TSB d. 18. maj 2015 er blevet opdelt i tre temaer: Kommunikation, tidlig opsporing og samarbejde mellem psykiatri og somatik (se bilag 2). Den videre drøftelse tog udgangspunkt i disse temaer. Drøftelser ift. de tre temaer: Kommunikation og digitalisering Kommunerne ønsker, at den information der sendes fra sygehuset til kommunerne sendes direkte til de kommunale systemer og ikke som nu, hvor informationen skal scannes ind i systemet i kommunerne. Lige nu er det kun fødselsanmeldelserne, der sendes direkte ind i det kommunale system. Løsningen hedder korrespondancemeddelelser og der arbejdes på at udvikle og implementere disse i regi af de tværsektorielle meddelelser i systemet Medcom, som i forvejen bruges på ældreområdet. Se under punkt 6: Gensidig orientering om status på korrespondancemeddelelserne. Trine Leksø, adm. IT-koordinator i Region Sjælland, kan evt. give en ny status på et kommende møde. Tidlig opsporing ift. gravide Kommunerne vil gerne have besked fra praktiserende læge eller jordemoder om alle kvinder, der er gravide og gerne også i hvilken risikogruppe, patienten er. Mange kommuner har tilbud til gravide, fx familiekurser, men har svært ved at få kontakt med målgruppen før fødslen. Almen praksis niveauinddeler dog ikke de gravide, og det vil kræve et samtykke fra den gravide at give besked til kommunen. Samtidig er det uvist, hvor mange kommuner, der har tilbud til gravide. I Ringsted er der et projekt, hvor 35 praktiserende læger skriver til kommunen, hvis den gravide vurderes at være i risikogruppe. Projektet vil blive præsenteret på et kommende møde. Samarbejde mellem kommune, psykiatri og somatik Fra almen praksis opleves det, at der er udfordringer i samarbejdet med PPR (pædagogisk psykologisk rådgivning) i kommunerne og at der er lange ventetider. PPR kan dog være forskellig fra kommune til kommune. Samtidig oplever nogle kommuner, at den praktiserende læge henviser til børnepsykiatrien og kommunen først sent i processen får besked om barnets vanskeligheder. Psykiatrien oplever, at 25 % af henvisningerne til børnepsykiatrien både fra almen praksis og kommuner bliver afvist fordi der mangler oplysninger, ofte om de observationer som lærere og forældre har gjort sig. Side 3

4 En måde at imødekomme disse udfordringer i samarbejdet er Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forum (BUF), der er et samarbejde mellem enkelte kommuner og Region Sjælland. BUF skal ifølge indsats 26 i sundhedsaftalen udrulles til hele regionen. Til næste møde indhentes der en status på dette arbejde. Problematikken drøftes også i KSP B&U (kommunalt samarbejdsforum psykiatrien Børn & Unge), men her er somatikken ikke repræsenteret og det kan derfor være relevant, også at have fokus på det i TSB. Når dette tema skal drøftes yderligere i TSB, skal der inviteres PPR-medarbejdere med til mødet. Bilaget med de tre temaer er blevet revideret og medsendes referatet. Det videre arbejde med de tre temaer De kommende møder vil blive holdt som temamøder, hvor de relevante medarbejdere på området vil blive inviteret med til møderne for at få emnet diskuteret igennem og finde ud af, hvordan der kan arbejdes videre med det. Temaerne behandles i følgende rækkefølge: 1. Tidlig opsporing, herunder projektet i Ringsted. Deltagelse af chefjordemødre. 2. Kommunikation og digitalisering. Deltagelse af regional IT-administrator. 3. Samarbejde mellem psykiatri, somatik og kommuner herunder BUF-projektet. Deltagelse af PPR-medarbejdere. 4. Succeskriterier for TSBs arbejde Ifølge kommissoriet for TSB skal der årligt formuleres succeskriterier for TSBs arbejde. Der foreslås følgende succeskriterium: Udarbejdelse af fælles mål og strategi i forhold til de prioriterede indsatsområder. Følgende succeskriterier blev foreslået på mødet: Tidlig opsporing ift. gravide Kommunerne får besked om alle gravide, når de er i 12. uge. Dermed kommunerne kan være klar med en indsats fra 20. uge. Niveau-inddeling af alle gravide i risikogruppe 1-4 anvendes i alle sektorer. Kommunikation og digitalisering Fælles kommunikationssystem på tværs af sektorer. Samarbejde mellem psykiatri, somatik og kommuner Forenklet struktur i samarbejdet - alle ved, hvad alle gør. Side 4

5 Formandskabet udarbejder forslag til succeskriterier til næste møde. 5. Samarbejde med KSS B&Uer og KSP B&U (fast punkt) Status på processen med at nedsætte lokale KSS B&Uer (kommunale samarbejdsfora for somatik Børn & Unge) der nedsættes i tilknytning til de fire somatiske sygehuse. Eventuelle tilbagemeldinger fra KSP B&U (kommunalt samarbejdsforum psykiatrien Børn & Unge). KSS B&U på Holbæk Sygehus er ved at blive nedsat. Der var ingen status fra de andre KSS B&Uer. Det er sygehusene, der har sekretariatsfunktionen og tager initiativ til nedsættelse af de lokale fora. Det er hensigtsmæssigt, at medlemmer af TSB også er medlemmer af det lokale KSS B&U. KSP B&U har afholdt to møder i 2015, men der har ikke været behov for tilbagemeldinger til TSB. 6. Gensidig orientering Beslutning vedrørende udpegning af kommunale suppleanter. o Kommunerne skal udpege suppleanter til TSB. Kommunerne bedes sende kontaktoplysninger på suppleanter til næstformand for TSB, Henriette Weberg (hwe@greve.dk) inden næste møde i TSB. Der har været en efterspørgsel efter status på implementeringen af elektroniske beskeder mellem sektorer på børneområdet (korrespondancemeddelelser i TSM/Medcom). o Status fra Trine Leksø, adm. IT-koordinator i Region Sjælland: Vi kan fortsat ikke kan sige noget om, hvornår korrespondancemeddelelserne kan tages i brug på børneområdet. Korrespondancemeddelelsen til den kommunale hjemmepleje er fortsat ikke i drift og først når den er det, går leverandøren CSC i gang med at få udviklet en løsning til sundhedsplejen. Forsinkelsen skyldes opsigelser hos udviklings-medarbejderne på opgaven. 7. Kommende punkter Tidlig opsporing ift. gravide o Oplæg fra Bente Haardgaard, leder af Sundhedstjenesten i Ringsted Kommune, om et projekt i Ringsted, hvor praktiserende læger skriver til kommunen, hvis den gravide vurderes at være i risikogruppe. Til dette møde skal chefjordemødrene også inviteres. Invitere Trine Leksø, adm. IT-koordinator i Region Sjælland for at få status på arbejdet med at udvikle og implementere korrespondancemeddelelser mellem pædiatri og sundhedspleje. Næste møde holdes d. 9. november kl i Regionshuset, Sorø. Side 5

6 8. Eventuelt Forslag til mødedatoer i 2016: Mandag d. 29. februar Mandag d. 23. maj Mandag d. 5. september Mandag d. 14. november Alle dage kl i Regionshuset. Datoerne godkendes på næste møde. Side 6

7 Bilag 2. INDSATSOMRÅDER FOR TSB Revideret d. 7. september 2015 Kommunikation og digitalisering Tema: KOMMUNIKATION OG DIGITALISERING Emner: Kommunikationsveje, indhold i kommunikation, målgrupper for kommunikationen Problemorienterede indsatsområder Løsningsorienterede indsatsområder Optimere overgange og snitflader der er mange UTH er her. Manglende overlevering af viden. Ufuldstændige oplysninger på fødselsanmeldelser kan forårsage, at sundhedsplejersken kommer for sent ud til familien. Hvem skal regionen kontakte i kommunen? Hurtigere involvering af kommunerne i forbindelse med indlæggelse, så børnene ikke er længere indlagt end nødvendigt. Øget tværfaglighed og gensidig respekt for hinandens fagområder Tidlig opsporing ift. gravide Tema: TIDLIG OPSPORING IFT. GRAVIDE Emner: Målgrupper, familiekurser, samarbejde Problemorienterede indsatsområder Løsningsorienterede indsatsområder Tidlig opsporing af sårbare gravide. Kommunerne får ofte for sen besked, eksempelvis vedrørende gravide patienter med psykiatriske lidelser. Misbrug hos: o Gravide o Børn og unge Pejlemærke 5 Flere børn skal deltage i de forebyggende helbredsundersøgelser for førskolebørn. Undersøge hvilken aldersgruppe, der ikke kommer til undersøgelserne. Gøre brug af videndeling, samarbejde tværsektorielt og på tværs af kommuner mhp. at modvirke ulighed i sundhed. Kommunerne vil gerne have besked fra egen læge og/eller jordemoder om alle gravide, ikke kun de sårbare Familieuddannelses-samarbejde mellem jordemoder og sundhedsplejerske medvirker til gode overgange Nogle kommuner tilbyder graviditetsbesøg til alle førstegangsfødende Kommunerne har familiekurser 1

8 Samarbejde mellem psykiatri, somatik og kommuner Tema: SAMARBEJDE MELLEM PSYKIATRI, SOMATIK OG KOMMUNER Emner: Opgaveoverdragelse, kompetenceområder Problemorienterede indsatsområder Løsningsorienterede indsatsområder Børn med psykiske vanskeligheder i kommunerne, herunder PPR (pædagogisk psykologisk rådgivning): o Hvordan fungerer det i kommunerne? I nogle kommuner er der udfordringer o Lang ventetid er et stort problem o Skolepsykologisk vurdering Hvem har ansvaret for somatisk udredning af børn og unge i børne- og ungdomspsykiatrien? Er det den praktiserende læge eller psykiateren? Praktiserende læger kan i forbindelse med FMK ikke længere udskrive psykiatrisk medicin til børn og unge, det kan kun en speciallæge i psykiatri. Det er ikke en problematik som TSB kan løse, men det har indflydelse på børne- og ungeområdet. Hurtigere behandlingstilbud og vurdering ved børne- og ungdomspsykiatrien 2

9 Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015

10 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen giver. Stifinderen er udarbejdet i 2014 og erstatter katalog vedrørende opgavedeling på genoptræningsområdet i Region Sjælland (kaldet Fælleskataloget ), der senest er revideret juli I Region Sjælland har vi gode erfaringer i samarbejdet om genoptræningsforløb. Stifinderen skal understøtte den forsatte udvikling af det fleksible og smidige samarbejde med loyalitet over for beslutningen om at finde fælles løsninger med patienten i centrum. Vores udgangspunkt er, at vi lægger op til patientens succes i hele genoptræningsforløbet, hjælper hinanden til at blive bedre og letter overgangene mellem sektorer med tillid til, at vi løser opgaven bedst muligt. Formålet med Stifinderen er at give et overblik over de muligheder, der findes for genoptræning og træning i en patients forløb. Hvor Fælleskataloget tog udgangspunkt i patientens diagnose og ambulant genoptræning, tager Stifinderen udgangspunkt i patienten og hele forløbet/flere samtidige forløb. Dette åbner mulighederne for at tilbyde de bedst egnede forløb til den enkelte patient og flytter således fokus fra systemet til patienten. Forløbet skal tage afsæt i patientens helbredsproblemer og egne mål ved at styrke og understøtte patientens egne ressourcer og mestring. Stifinderen består af en model, der visuelt opridser mulighederne for genoptræning og en tekst, der uddyber og giver konkrete anvisninger af, hvordan vi samarbejder i og med forløb omkring genoptræning i Region Sjælland og de 17 kommuner i regionen. Stifinderen angår alle borgere, der har brug for genoptræning af kroppen. Borgere, der er i kontakt med psykiatrien kan også have brug for genoptræning af kroppen, enten fordi de har været i behandling for en somatisk sygdom eller tilstand, eller fordi den psykiatriske sygdom har påvirket deres fysiske funktionsniveau. Stifinderen er som en del af kommissoriet for Udviklingsgruppen Træning udarbejdet i 2014 og godkendt i Den administrative Styregruppe Stifinderen beskriver som en del af sundhedsaftalen genoptræningsområdet med udgangspunkt i behandling på sygehuset. Den er således ikke udtømmende i forhold til øvrige indsatser og lovgivninger i regionen og kommuner. Punkterne 4-10 er medtaget, da områderne ofte er i spil i forhold til behandling på sygehuset. 1

11 Indhold 1. Genoptræning under indlæggelse Genoptræningsplaner Ambulant genoptræning Almen genoptræning Genoptræning på basalt niveau Genoptræning på specialiseret niveau Rehabilitering på specialiseret niveau Genoptræningsplan efter udskrivning fra privat sygehus Genoptræning uden forudgående sygehusindlæggelse Almen fysioterapi i praksissektoren Vederlagsfri fysioterapi Palliativ behandling/træning Vedligeholdelsestræning Patientrettet forebyggelse Børn og unge Psykiatri og somatik Hjælpemidler Kilder

12 1. Genoptræning under indlæggelse Genoptræning og behandling under indlæggelse gives af sygehuset, psykiatrisk og somatisk. Der udarbejdes ikke genoptræningsplan for disse indsatser. Genoptræning og behandling omfatter bl.a. følgende: - Vurdering og behandling o Diagnosticering, udredning og vurdering af patientens genoptræningsbehov o Vurdering af patientens ressourcer og egne mål for genoptræning o Manuel behandling, fremstilling af skinner, apparaturbehandling, lymfødembehandling (sekundært lymfødem), smertebehandling o Genoptræning rettet mod krops- og aktivitetsniveau i forhold til årsagen til indlæggelsen o Stillingtagen til og udarbejdelse af genoptræningsplan eller anden henvisning til genoptræning efter udskrivelse - Instruktion o Instruktion i brug af udleverede behandlingsredskaber og/eller hjælpemidler o Instruktion i udleverede programmer og øvelser til egen træning 3

13 2. Genoptræningsplaner Efter behandling på ambulatorier, skadestuer eller dagafsnit kan ambulant genoptræning gives til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus (Sundhedsloven 84) på baggrund af en genoptræningsplan. Genoptræningsplanen udarbejdes af sygehuset i samarbejde med patienten og eventuelle pårørende og beskriver om patienten har behov for almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret niveau. Genoptræningsplanen kan udarbejdes af en læge eller af andre sundhedspersoner (typisk ergoterapeut og/eller fysioterapeut). Genoptræningsplanen udleveres til patienten senest ved udskrivelse eller afslutning af behandling og sendes elektronisk til kommunen. Genoptræningsplanen skal som minimum indeholde beskrivelse af patientens funktionsevne og genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet, herunder hvilke funktionsevnenedsættelser, som genoptræningen skal rette sig imod, uanset om der er behov for almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret niveau. Genoptræningsplanen kan ikke opstille rammer for træningsform, metode, frekvens og varighed, dog kan en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau, udarbejdet med inddragelse af relevante faglige kompetencer, give anbefalinger til metode, omfang og karakter af den videre indsats. 3. Ambulant genoptræning Ambulant genoptræning uanset niveau opstartes inden 7 hverdage fra sygehuset eller kommunen modtager genoptræningsplanen, med mindre andet er aftalt inden udskrivelsen eller er angivet i genoptræningsplanen. Hvis sygehuset skønner, at genoptræningen skal starte straks efter udskrivelsen kontaktes borgerens hjemkommune eller det sygehus, der skal varetage genoptræningen direkte pr. telefon, så starttidspunktet er aftalt ved udskrivelsen. Sygehuset kan før den egentlige behandling som en del af behandlings- og indlæggelsesforløbet undersøge, vejlede og vurdere patienten i forhold til træning og genoptræning, ligesom visse forløb indebærer kontroller på sygehuset efter sygehusbehandlingen. Disse dele af forløbet anses for at være en del af sygehusets behandling og finansieres som sådan (Sundhedsloven 79). 3.1 Almen genoptræning Almen genoptræning foregår i kommunen. Når genoptræningsbehovet er beskrevet som almen genoptræning, foretager kommunen en sundhedsfaglig vurdering om genoptræningen skal foregå på basalt eller avanceret niveau. Kommunen har alene kompetencen til at foretage denne vurdering, som sygehuset ikke kan ændre. Det er kommunen, der har både myndigheds- og driftsansvar og selv fastlægger det konkrete træningstilbud og omfanget deraf. Hvis et alment genoptræningsforløb ikke forløber som forventet, kan patienten med baggrund i en faglig vurdering tilses af speciallæge på sygehuset med henblik på en revurdering af forløbet. Dette sker ved, at kommunen kontakter relevante specialeambulatorium og aftaler, at patienten får en tid. Kommunen fremsender eller medgiver status til brug for ambulatoriebesøget. Almen genoptræning sker med baggrund i Sundhedsloven 140. Patienten kan frit vælge mellem almen genoptræning i egen eller andre kommuner Genoptræning på basalt niveau Patienter, der vurderes, at have behov for genoptræning på basalt niveau, har primært brug for genoptræning på kropsniveau, og mestrer selv, evt. med vejledning, midlertidige funktionsnedsættelser på aktivitets- og deltagelsesniveau, samt koordinering af evt. andre indsatser, der er i forløbet (f.eks. kontrol på sygehuset, sikring af forsørgelse, daglige aktiviteter). 4

14 Patientens fulde livsvilkår er ikke påvirket væsentligt af den hændelse, der har givet anledning til behandling på sygehuset. Antalsmæssigt vil der være flest patienter, der har brug for genoptræning på basalt niveau Genoptræning på avanceret niveau Patienter, der vurderes, at have behov for genoptræning på avanceret niveau har funktionsnedsættelser på kropsniveau, der påvirker funktionsevnen på aktivitets- og/eller deltagelsesniveau på længere sigt. Patientens fulde livsvilkår er alvorligt påvirket og genoptræning på kropsniveau kan ikke stå alene. Der er behov for såvel tværfaglige forløb som for koordinering af disse med indsatser på andre livsområder, herunder evt. rehabiliteringsindsatser på sygehuset (rehabilitering på specialiseret niveau). Der vil være en mindre andel af patienter, der har brug for genoptræning på avanceret niveau. 3.2 Genoptræning på specialiseret niveau Genoptræning på specialiseret niveau sker på sygehus, der har driftsansvaret og selv fastlægger det konkret træningstilbud og omfanget deraf. Der er grundlæggende to grunde til, at en patient skal modtage genoptræning på specialiseret niveau. Patienter med behov for genoptræning på specialiseret niveau, har; 1 brug for koordinering af genoptræningsindsatser med speciallægeniveau evt. med samtidig indsats. I dette tilfælde, skal genoptræningen ske, hvor det relevante speciallægeniveau er. Eller; 2 brug for, at genoptræningen af sikkerhedsmæssige årsager sker med mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, der kun findes på sygehuset. Det er sygdommens sværhedsgrad og eventuelle komplikationer, der afgør om patientens behov er genoptræning på specialiseret niveau. Det er derfor alene patientens tilstand, og således ikke ventetider eller transport, der afgør genoptræningsbehovet. Genoptræning på specialiseret niveau koordineres med evt. andre rehabiliterende indsatser både på sygehus og i kommune. Hvis en patient efter genoptræning på specialiseret niveau har brug for almen genoptræning, sendes en besked i MedCom standard til hjemkommunen med nødvendige opdaterede oplysninger til brug for sundhedspersonalet. Genoptræning på specialiseret niveau sker med baggrund i Sundhedsloven 140. Patienten har frit valg mellem genoptræningstilbud på specialiseret niveau på bopælsregionens sygehuse, andre regioners sygehuse og private specialsygehuse, der fremgår af sundhedslovens 79 stk Rehabilitering på specialiseret niveau Patienter med behov for rehabilitering på specialiseret niveau har omfattende funktionstab på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau inkl. kognitive skader, der påvirker livsvilkårene overordnet og varigt. Denne gruppe af patienter vil udgøre en marginal del af det samlede antal patienter. Rehabiliteringen er tæt koordineret mellem indsatserne og kan f.eks. varetages af særlige rehabiliteringsenheder, teams eller lign. Flere af indsatserne foregår på specialiseret niveau enten på eller uden for sygehuset. Kendskab til særlige metoder og teknikker hos sundhedspersonerne og særlige rammer for indsatserne er vigtige for effekten af rehabiliteringen. Indsatserne organiseres som samlede, multidisciplinære, helhedsorienterede forløb, hvor kommunen inddrages løbende. 5

15 Indsatserne i rehabiliteringsforløb på specialiseret niveau kan ske efter flere forskellige lovgivninger i forløbet. 3.4 Genoptræningsplan efter udskrivning fra privat sygehus Når en patient er henvist til behandling på et privat sygehus efter reglerne om udvidet frit sygehus valg kan og skal det behandlende sygehus vurdere genoptræningsbehovet og udarbejde en genoptræningsplan til enten almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret niveau. Regionen skal sikre, at det private sygehus har kompetencerne til dette. Kommunikation og genoptræning foregår som efter behandling på et af regionens sygehuse. Når en patient bliver behandlet på privatsygehus via forsikring eller med egenbetaling, skal evt. genoptræningsbehov, der ikke er en del af behandlingen eller dækkes af forsikring, vurderes af bopælsregionens sygehusvæsen. Henvisning skal derfor ske til specialafdeling i egen regions sygehusvæsen. 4. Genoptræning uden forudgående sygehusindlæggelse Kommunen tilbyder genoptræning efter serviceloven 86 stk.1. Bestemmelsen omfatter typisk ældre borgere, som ikke har været på sygehuset, men som er midlertidigt svækkede f.eks. på grund af længere tids sengeleje, influenza eller efter et fald. Praktiserende læger, andet sundhedsfagligt personale, pårørende eller borgeren selv, kan gøre opmærksom på behovet for genoptræning. Genoptræningen tilbydes ud fra en konkret helhedsvurdering, og der sættes mål for indsatsen. 5. Almen fysioterapi i praksissektoren Såvel praktiserende læger som læger på offentlige og private sygehuse kan henvise til behandling og træning hos praktiserende fysioterapeut jf. Sundhedsloven 67. Denne mulighed kan sættes i anvendelse, hvis behandling vurderes at være den væsentligste del af genoptræningen eller hvis funktionsnedsættelsen på kropsniveau ikke kræver behandling på sygehuset. Henvisningen kan også ske, hvis det vurderes, at indsatsen kan mindske behov for behandling på sygehuset eller for at optimere effekten af behandling på sygehuset (f.eks. træning inden operation). Træningen og behandlingen sker med tilskud fra sygesikringen til, men ikke fuld dækning af, fysioterapeutens honorar. 6. Vederlagsfri fysioterapi Såvel praktiserende læger som læger på offentlige og private sygehuse kan henvise til vederlagsfri fysioterapi jf. Sundhedsloven 140a. Patienten skal have en diagnose, som er omfattet af diagnoselisten i Sundhedsstyrelsens Vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi. Ud over diagnosen skal patienten være omfattet af én af nedenstående målgrupper: Personer med svært fysisk handicap (En person, som kan klare sig selv indendørs i døgnets 24 timer uden hjælp eller hjælpemidler til den daglige personlige livsførelse, har ikke et svært fysisk handicap). Personer med funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom. Der skal altså være en funktionsnedsættelse på grund af diagnosen. Indsatsen retter sig forebyggelse af følger af sygdommen. 6

16 Vederlagsfri fysioterapi kan ikke erstatte, almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret niveau, men der kan gives vederlagsfri fysioterapi til funktionsnedsættelse pga. progressiv sygdom eller svært fysisk handicap samtidig med almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret niveau. I så fald koordineres indsatserne. Patienten kan frit vælge mellem tilbud i praksissektoren (praktiserende fysioterapeut) og egen eller andre kommuners tilbud. 7. Palliativ behandling/træning Palliativ behandling/træning til borgere, er en kommunal opgave, jf. Lov om social service 122. Hvis kommunen ikke selv udfører behandling, kan ansøgning om bevilling af hjemmebehandling af praktiserende fysioterapeut, rettes til kommunen på baggrund af en terminalerklæring. Ansøgningsprocedurer og skemaer findes på Sundhed.dk. 8. Vedligeholdelsestræning Kommunen tilbyder vedligeholdelsestræning efter serviceloven 86 stk.2. Bestemmelsen omfatter typisk ældre borgere og borgere med omfattende, varige funktionsnedsættelser med behov for hjælp til at vedligeholde fysiske og psykiske færdigheder. Praktiserende læger, andet sundhedsfagligt personale, pårørende eller borgeren selv, kan gøre opmærksom på behovet for vedligeholdelsestræning. Vedligeholdelsestræningen tilbydes ud fra en konkret helhedsvurdering og der sættes mål for indsatsen. 9. Patientrettet forebyggelse Patientrettet forebyggelse handler om at forebygge, at sygdom udvikler sig yderligere og om at begrænse eller udskyde eventuelle komplikationer. Jf. Sundhedslovens 119 er patientrettet forebyggelse et fælles ansvar for region og kommuner, som indgår i lovbundne sundhedsaftaler herom. På sygehuset opspores og identificeres patienter med forebyggelsesbehov. Forebyggelsesindsatsen opstartes i det omfang, den har betydning for behandlingen. Patienten oplyses og motiveres til at deltage i relevante forebyggelsestilbud. Sygehus og praktiserende læge kan henvise til kommunens tilbud om patientrettet forebyggelse, og skal sikre, at sundhedsfagligt personale i tilbuddet har de nødvendige informationer om patientens sygdom. I Region Sjælland udarbejdes fælles forløbsprogrammer, hvor også patientrettet forebyggelse indgår. 10. Børn og unge Børn tilbydes træning efter en eller flere lovgivninger. Træningen varetages af ergo- og fysioterapeuter i forskellige sektorer Det er vigtigt, af hensyn til barnets forløb og udvikling, at indsatserne koordineres med de øvrige tilbud barnet modtager. Til børn under 18 år, som har behov for hjælp og støtte til genoptræning eller anden træning, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning, skal kommunen iværksætte træning, behandling m.v. efter Servicelovens 11 stk.3 eller 52 stk.3 nr.10, hvis betingelserne herfor er opfyldt. Genoptræning til børn efter kontakt med sygehus, sker efter sundhedslovens 140, her under almen genoptræning eller genoptræning på specialiseret niveau Vederlagsfri fysioterapi efter Sundhedslovens 140a sker i praksissektoren og i de kommuner, der udbyder dette. 7

17 Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR) til skolebørn sker efter Bekendtgørelse om folkeskolens specialpædagogiske bistand til børn, der endnu ikke har påbegyndt skolegang og Bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand. Kontakten fra PPR sker i forhold til småbørn efter bekendtgørelse om folkeskolens specialpædagogiske bistand til børn, der endnu ikke har påbegyndt skolegangen. Ergo- og fysioterapeuter, der arbejder med børn i specialbørnehaver sker efter serviceloven. Kun børn, der har behov for almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret niveau efter Sundhedslovens 140, skal tilbydes en genoptræningsplan. 11. Psykiatri og somatik Somatiske og psykiatriske sygehuse er sidestillede i forhold til vurdering af patientens behov for almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret niveau. Afsnittene 1-9 gælder for patienter med somatiske årsager til behandling, genoptræning og rehabilitering med kontakt og indlæggelse i såvel somatisk som psykiatrisk regi. Sygehuspsykiatrien har ansvar for udredning, undersøgelse, diagnostik, behandling og pleje, samt specialiseret forebyggelse og rehabilitering af psykiatriske sygdomme. Behandlingen tilbydes både som ambulante ydelser i distriktspsykiatrien og skadestuen, og som indlæggelse på sengeafsnit. Det er sygehuspsykiatriens opgave at varetage behandling, hvis patientens behandlingsbehov er kompliceret, og/eller der er behov for tværfaglig indsats. Brugeren af sygehuspsykiatrien skal sikres afgørende bestemmelse over sit behandlingsforløb, og pårørende skal inddrages i det omfang, brugeren ønsker det. 12. Hjælpemidler Hjælpemidler, som en borger har brug i tiden mellem forundersøgelse og den ordinerede behandling på sygehuset, vurderes, leveres og betales af sygehuset Hjælpemidler, som er nødvendige under genoptræning på baggrund af en genoptræningsplan, skal betales af kommunen: Hjælpemidler til ambulant genoptræning på specialiseret niveau, vurderes og leveres af sygehuset, mens kommunen betaler (som en del af taksten). Hjælpemidler til brug under almen genoptræning (på basalt eller avanceret niveau), vurderer, leverer og betaler kommunen. De hjælpemidler patienten har brug for ved udskrivelsen, som led i behandlingen og/eller for at sikre, at resultatet af behandlingen ikke forringes, leveres af sygehuset. Når sygehuset vurderer, at tilstanden, hjælpemidlet er rettet mod, er stationær, det vil sige, behandlingen af tilstanden ikke længere kontrolleres af sygehuset, så overgår forsyning og betaling til kommunen eller borgeren selv. I øvrigt henvises til værktøjskassen, hvor hjælpemiddelområdet er nærmere beskrevet. 8

18 13. Kilder Bekendtgørelse nr af 06/10/2014 Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus Vejledning VEJ nr af 08/10/2014 Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner Afgrænsningscirkulæret CIR nr af 22/02/2013 Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet Sundhedslovens 67, 79, 84, 119, 140, 140a Serviceloven 44, 86.1,

19 10