Spørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010

Transkript

1 Spørgeskema vedrørende prostatakræft Side 1

2 Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles strengt fortroligt. Dato for udfyldelse CPR-nummer Hvor høj er du uden sko i centimeter? Hvor mange kilo vejer du nu? De følgende spørgsmål handler om dit tobaksforbrug: Ryger du dagligt (mindst 1 cigaret/cigar eller pibestop pr. dag)? Nej, men jeg har tidligere røget dagligt Nej, jeg har aldrig røget dagligt I hvor mange år har du i alt røget tobak dagligt? Antal år (ca.) (Skriv 0, hvis du aldrig har røget dagligt) Det næste spørgsmål handler om dit alkoholforbrug: Når du tænker tilbage på det seneste år, hvor mange genstande alkohol har du i gennemsnit drukket om ugen? (Skriv antal genstande) øl om ugen glas vin om ugen (1 flaske = 6 glas) glas (2 cl) spiritus om ugen (Skriv 0, hvis du ikke har drukket mindst 1 genstand om ugen) Side 2

3 De næste spørgsmål vedrører evt. forekomst af kræft i din familie: Har der været tilfælde af brystkræft i din nærmeste familie (bedsteforældre, forældre, søskende, børn)? Nej Ved ikke Hvis ja, skriv hvem (f.eks. mor, datter): Har der været tilfælde af kræft i æggestokkene i din nærmeste familie (mormor, farmor, mor, søster/søstre, datter/døtre)? Nej Ved ikke Hvis ja, skriv hvem (f.eks. mor, datter): Har der været tilfælde af prostatakræft i din nærmeste familie (morfar, farfar, far, bror/brødre, søn/sønner)? Nej Ved ikke Hvis ja, skriv hvem (f.eks. far, søn): De næste spørgsmål handler om din nuværende fysiske form: Samlet set, hvordan vurderer du din fysiske form? Fremragende God Nogenlunde Mindre god Dårlig I hvilken udstrækning klarer du selv personlige aktiviteter som bad, toiletbesøg, påklædning mv.? (Sæt kun ét kryds) Jeg har ikke behov for hjælp til personlige aktiviteter (bad, toiletbesøg, påklædning mv.) Jeg har behov for nogen hjælp til personlige aktiviteter (bad, toiletbesøg, påklædning mv.) Jeg har behov for hjælp til alle personlige aktiviteter (bad, toiletbesøg, påklædning mv.) Side 3

4 Prostatalidelser og deres eventuelle behandling kan have indflydelse på vandladning, afføring og på seksualdriften. For at kunne registrere dette, vil vi anmode dig om, også at svare på følgende spørgsmål. Svarene bør afspejle tilstanden, som den har været inden for de seneste 4 uger. 1. Hvor ofte har du været utæt for urin inden for de seneste 4 uger? Mere end én gang dagligt.. 1 Ca. én gang dagligt 2 Mere end én gang ugentligt... 3 Ca. én gang ugentligt. 4 Sjældnere eller aldrig 5 2. Hvilket af følgende udsagn beskriver bedst din evne til at kontrollere din vandladning inden for de seneste 4 uger? Jeg har overhovedet ingen kontrol over min vandladning 1 Jeg drypper hyppigt... 2 Jeg drypper sjældent.. 3 Jeg har fuldstændig kontrol over min vandladning Hvor mange bleer eller indlæg har du brugt pr. dag inden for de seneste 4 uger for at kunne kontrollere din utæthed for urin? Jeg har ikke brugt bleer/indlæg. 0 Jeg har brugt 1 ble/indlæg pr. dag. 1 Jeg har brugt 2 bleer/indlæg pr. dag.. 2 Jeg har brugt 3 eller flere bleer/indlæg pr. dag. 3 Side 4

5 4. Hvor store har du haft med hvert af følgende symptomer inden for de seneste 4 uger? Ingen Meget små Små Moderate Store a) Problemer med at dryppe eller holde på vandet b) Smerte eller svien ved vandladning c) Blødning ved vandladning d) Svag urinstråle eller ufuldstændig vandladning e) Behov for hyppig vandladning i løbet af dagen 5. Samlet set, hvor store har du haft med din vandladning inden for de seneste 4 uger? Ingen 1 Meget små... 2 Små.. 3 Moderate.. 4 Store Hvor store har du haft med hvert af følgende symptomer inden for de seneste 4 uger? Ingen Meget små Små Moderate Store a) Stærk afføringstrang b) Forøget afføringshyppighed c) Mistet kontrol over afføring d) Blod i afføringen e) Smerter i bughule, bækken eller endetarm Side 5

6 7. Samlet set, hvor store har du haft med din afføring inden for de seneste 4 uger? Ingen 1 Meget små... 2 Små.. 3 Moderate.. 4 Store 5 8. Hvordan vurderer du hver af de følgende funktioner inden for de seneste 4 uger? Meget ringe eller ingen Ringe Rimelig God Meget god a) Evne til at få rejsning b) Evne til at opnå orgasme Hvordan vil du beskrive KVALITETEN af din rejsning inden for de seneste 4 uger? Overhovedet ingen rejsning... 1 Ikke tilstrækkelig fasthed til nogen form for seksuel aktivitet.. 2 Kun tilstrækkelig fasthed til onani og forspil 3 Tilstrækkelig fasthed til at gennemføre samleje Hvordan vil du beskrive HYPPIGHEDEN af din rejsning inden for de seneste 4 uger? Jeg fik IKKE rejsning, når jeg ønskede det... 1 Jeg fik rejsning MINDRE END HALVDELEN af de gange, jeg ønskede det. 2 Jeg fik rejsning CIRKA HALVDELEN af de gange, jeg ønskede det... 3 Jeg fik rejsning MERE END HALVDELEN af de gange, jeg ønskede det.. 4 Jeg fik ALTID rejsning, når jeg ønskede det. 5 Side 6

7 11. Samlet set, hvordan vurderer du din evne til at fungere seksuelt inden for de seneste 4 uger? Meget dårlig.. 1 Dårlig 2 Nogenlunde... 3 God 4 Meget god Samlet set, hvor store har du haft med din seksuelle funktion eller mangel på seksuel funktion inden for de seneste 4 uger? Ingen 1 Meget små... 2 Små.. 3 Moderate Store Hvor store har du haft med hvert af følgende symptomer inden for de seneste 4 uger? Ingen Meget små Små Moderate Store a) Hedestigninger b) Brystspændinger/hævelser c) Depression d) Manglende energi e) Ændret legemsvægt MANGE TAK FORDI DU UDFYLDTE SPØRGESKEMAET Side 7