Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Transkript

1 Side Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: Dato: Formål - At understøtte patientsikkerheden ved at indsamle og analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring. - At understøtte den kvalitetsudvikling som finder sted i sundhedsvæsnet primærsektor og udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for personalet at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. Målgruppe En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen til regionen. En hændelse, der er forekommet i den kommunale sundhedssektor, skal dog rapporteres til kommunen. Tilsvarende anvendelse på ambulancebehandlere, apotekere og apotekspersonale. En patient eller dennes pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse til regionen eller kommunen. Begrebsafklaring En utilsigtede hændelse defineres i retsinformation LBK nr 1286 af 02/11/2018 som: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. En sundhedsfaglig indsats defineres i sundhedsloven som: Ved behandling forstås undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.

2 Side En sundhedsperson med rapporterings pligt defineres i sundhedsloven som: Ved sundhedspersoner forstås personer, der er autoriserede i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. Ved ambulancebehandlere forstås personer, som har gennemgået en uddannelse på området i henhold til gældende lovgivning. Ved apotekere forstås personer, som har apotekerbevilling, eller er ansat som leder af et sygehusapotek eller et apotek på et privat sygehus i henhold til gældende lovgivning. Ved apotekspersonale forstås farmaceuter, farmakonomer, farmaceutstuderende samt defektricer, som er ansatte på apoteker. Ved rapporteringspligtige personer forstås personer omfattet af ovenstående Rapporteringspligt Rapporteringspligten omfatter hændelser, som en rapporteringspligtig person observerer i forbindelse med, at hændelserne finder sted, herunder såvel hændelser, som de selv er impliceret i, som hændelser de pågældende observerer hos andre sundhedspersoner m.v. Endvidere omfatter rapporteringspligten hændelser, som en rapporteringspligtig person efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med udøvelse af sin faglige virksomhed. Rapportering skal ske snarest muligt og senest 7 dage efter, at den rapporteringspligtige person er blevet opmærksom på hændelserne. Anvendelsesområde Reglerne i denne bekendtgørelse finder anvendelse i sundhedsvæsenet og andre steder, hvor der udføres sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats og i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser, der er forekommet i regionen, i forbindelse med privatpraktiserende sundhedspersoners virksomhed, præhospital indsats og apotekere og apotekspersonales forsyning af og information om lægemidler, skal rapporteres til den region, hvor de er forekommet. Utilsigtede hændelser, som sker i den præhospitale indsats, rapporteres til den region, der har forestået transporten af patienten. Utilsigtede hændelser, som sker på vagtcentraler i forbindelse med præhospital indsats, rapporteres til den region, hvor vagtcentralen er beliggende. Utilsigtede hændelser, der er forekommet på et privat sygehus, skal rapporteres til det pågældende private sygehus. Utilsigtede hændelser, der er forekommet i kommunen, skal rapporteres til den kommune, hvor de er forekommet. Regioner og kommuner skal modtage rapporter fra de institutioner, som de har driftsansvar eller tilsynsforpligtigelse overfor.

3 Side Utilsigtede hændelser, som opstår i forbindelse med sektorovergange, skal rapporteres til den region eller kommune, hvor den utilsigtede hændelse er sket. Sundhedsaftalerne kan dog foreskrive andet. Rapporteringen til region, kommune eller privat sygehus skal ske elektronisk via det internetbaserede rapporteringssystem på hjemmesiden eller ved at udfylde og indsende en af Patientombuddet udarbejdet papirformular. Ansvarsfordeling internt i Odsherred kommune Kontaktpersonens ansvar: Introducere nyt personale til patient sikkerhedsordningen. Udbrede kendskab til patientsikkerhedsordningen. Kende indrapporterings modulet og arbejdes gang i forbindelse hermed. Være behjælpelig i forbindelse med indrapporteringer. Formidle kontakt til risikomanager ved behov for sparring, undervisning ect. DSPD- lokal sagsbehandlers ansvar: Ledelsens ansvar [Læs: primært den lokale ledelse]: I samarbejde med risikomanager at udarbejde statistikker, analyser og handlingsplaner om de utilsigtede hændelser. Risikomanagers ansvar: Odsherred kommunes risikomanager modtager, registrerer og analyserer rapporteringer om utilsigtede hændelser, til brug for forbedring af patientsikkerheden og rapportering af oplysninger. Opfølgning og undervisning af frontpersonalet i patientsikkerhed. I samarbejde med de lokale ledelser at udarbejde statistikker, analyser og handlingsplaner om de utilsigtede. Samt koordinering af utilsigtede hændelser i sektor overgange. Kvalitets overvågning Sundhedspersoner kan indhente oplysninger om patientens helbredsforhold og øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger i elektroniske systemer, når 1) indhentningen er nødvendig i forbindelse med analyse af rapportering om en utilsigtet hændelse i regionen eller kommunen eller på det private sygehus, 2) ledelsen på behandlingsstedet eller den centrale regionale eller kommunale administrative ledelse for behandlingsstedet har givet tilladelse til, at den pågældende person kan foretage indhentningen, og

4 Side ) det er muligt efterfølgende at identificere, at indhentningen er sket til brug for analyse af en utilsigtet hændelse. Kvalitetsforbedringer - Udarbejdelse af instrukser Styrelsen for Patientsikkerhed Styrelsen for Patientsikkerhed modtager rapporteringer fra regionsrådet og kommunalbestyrelsen om utilsigtede hændelser og opretter et nationalt register herfor. Styrelsen for Patientsikkerhed analyserer og videreformidler viden til sundhedsvæsenet på baggrund af de modtagne rapporteringer. Styrelsen for Patientsikkerhed stiller endvidere rapporteringerne til rådighed for Sundhedsstyrelsen til brug for Sundhedsstyrelsens vejledningsarbejde, Styrelsen for Patientsikkerhed stiller desuden rapporteringer, der vedrører utilsigtede hændelser med lægemidler og medicinsk udstyr, til rådighed for Lægemiddelstyrelsens varetagelse af opgaver i henhold til lov om lægemidler og lov om medicinsk udstyr. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter nærmere regler om, hvilke utilsigtede hændelser der skal rapporteres af regionsrådet og kommunalbestyrelsen til Styrelsen for Patientsikkerhed, hvornår og i hvilken form rapporteringen skal ske, og hvad den skal indeholde. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter endvidere nærmere regler om, i hvilke tilfælde personer omfattet af skal rapportere om utilsigtede hændelser til regionsrådet og kommunalbestyrelsen, hvornår og i hvilken form rapporteringen skal ske, og hvad den skal indeholde. Styrelsen for Patientsikkerhed kan desuden fastsætte nærmere regler om, i hvilken form rapportering efter skal ske. Styrelsen for Patientsikkerhed kan fastsætte regler om, at regionsrådet og kommunalbestyrelsen til brug for Styrelsen for Patientsikkerheds varetagelse af opgaver efter og til brug for Sundhedsstyrelsens varetagelse af opgaver skal sende nærmere bestemte oplysninger om rapporterede hændelser og udarbejdede handlingsplaner, faglige udmeldinger m.v. til Styrelsen for Patientsikkerhed. Rapportering om utilsigtede hændelser fra regionsrådet og kommunalbestyrelsen til Styrelsen for patientsikkerhed skal ske i anonymiseret form vedrørende såvel patienten som den rapporterende person. Styrelsen for Patientsikkerhed afgiver en årlig beretning om sin virksomhed i henhold til dette kapitel. Oplysninger om enkeltpersoner, der indgår i en rapportering er fortrolige. Oplysninger om identiteten af en person, der har rapporteret i henhold til må kun videregives til de personer i samme region eller kommune, der varetager opgaver.

5 Side Den rapporterende person kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner af Styrelsen for Patientsikkerhed eller strafferetlige sanktioner af domstolene. Kilde: Sundhedsloven LBK nr 1286 af 02/11/2018 Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. I medfør af 199, stk. 2 og 3 og 202, stk. 1 og 2 i Sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010