Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Sorø Sundhedscenter, Sorø Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Pulje vedrørende forløbsprogrammer nr Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Rehabilitering af borgere med kroniske sygdomme i Sorø Kommune Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Leder af Sorø Sundhedscenter Anne Paduan Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor 1

2 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Sorø Kommune valgte bevidst at sætte fokus på denne målgruppe, da der i mange sammenhænge viste sig et særligt behov for denne målgruppe. Et behov, der ikke vil blive løst af de almindelige forløbsprogrammer. Formelt indgår projektet ikke i en større regional strategi. I kommunalt regi er der stor fokus på denne målgruppe fra blandt andet hjemmesygeplejen, visitation, sundhedscentret og jobcentret. Sorø kommune havde allerede erfaringer med implementering af forløbsprogrammerne og erfaringerne herfra er anvendt til dette projekt. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Det overordnede formål med projektet er at sikre en tidlig indsats, effektive forløb samt at forebygge indlæggelser og genindlæggelser for borgere med kroniske sygdomme ved at udvikle og afprøve et rehabiliteringsprogram ved: At sikre at borgere med en kronisk sygdom kan få et kvalificeret rehabiliteringsforløb efter diagnostik og behandling med henblik på: At øge borgerens viden, egenomsorg og handlekompetencer i forhold til at mestre livet med en kronisk sygdom. At give støtte til at gennemføre de livsstilsændringer, der kan forebygge forværring af sygdommen. At give den enkelte borger med kronisk sygdom mulighed for at opnå en højere funktionsgrad og dermed højere livskvalitet. At styrke netværksdannelsen.(evt. i samarbejde med netværksforeninger). At sikre at samarbejdspartnere på sygehus og i almen praksis er involveret og informeret om kommunernes rehabiliteringstilbud. At sikre at det kommunale rehabiliteringsforløb er udviklet og afstemt i samarbejde med de regionale samarbejdspartnere, så der sikre effektiv koordination og behandling. En forudsætning er at der sker en kompetenceudvikling hos de kommunale sundhedsaktører både i relation til de nyeste sundhedspædagogiske metoder og til udvalgte mere sundhedsfaglige/kliniske områder mhp. at fremme og optimere indsatsen for borgerne: At sikre at medarbejder uddannes i Den motiverende samtale At sikre at de forskellige kompetencer bringes i spil på tværs (Sundhedskonsulenter, træningsterapeuter, hjemmesygeplejersker, jobcenter m.m. At viden og kompetencer forankres blivende i organisationen under projektperioden Yderligere klinisk kompetenceudvikling hos kommunale nøglepersoner forventes at indgå i forbindelse med selve fyrtårnsprojekterne og et fælles projekt om kompetenceudvikling. Målgruppen: Borgere i Sorø Kommune der har gener fra mere end en kronisk sygdom, hvoraf den ene hører til følgende: Hjerte/kar sygdomme, type 2 diabetes, muskel-skeletsygdomme, eller KOL. Den kroniske sygdom er lægediagnosticeret enten hos egen læge, sygehus eller speciallæge. 2

3 Den kroniske sygdom skønnes at være varig. Borgere der er motiveret for et rehabiliteringsforløb. Borgere der evt. i en periode kan have socioøkonomiske vanskeligheder. Borgere med folkeregisteradresse i Sorø Kommune Deltagere fortrinsvis over 50 år. Borgere der vurderes at kunne opnå et bedre selvvurderet helbred og derved undgå unødige indlæggelser og mindske risiko for følgesygdomme. Godkendt ændring af Sundhedsstyrelsen Rehabiliteringsforløbet var oprindeligt tænkt som gruppebaseret med hold på 8 til 12 personer, men at der kan gives tilbud om individuel vejledning til de borgere hvor der er behov. Rehabiliteringen var oprindeligt tænkt givet som møder 2 gange ugentligt med fysisk træning, motion og faglig vejledning. I alt 2 til 3 timer om ugen over 8 til 12 uger. Erfaringer viste i april 2010, hvor der var inkluderet 20 borgere at borgernes situation og deres behov var meget anderledes end det vi oprindelig havde planlagt ud fra. Det viste sig at der på grund af borgernes komplekse situation ikke var muligt at etablere noget kursusforløb. Vi ansøgte ministeriet om at ændre på metoden, således at indsatsen blev af en mere individuel karakter. Projektets formål og indsats ændredes ikke. Der blev givet tilladelse til at vi kunne anvende de bevilgede midler med en anden fordeling end ansøgt. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling De væsentligste tiltag er: Individuel coaching/vejledning i eget hjem ved projektsygeplejersken med udgangspunkt i borgerens helhedssituation og på baggrund af borgerens ønsker/behov. I relation hertil hjælp med kontakt/koordinering med sygehusambulatorier, sagsbehandlere, hjemmesygeplejen, jobcenter og andre offentlige instanser. Hjælp til at kontakt med besøgsven komme i dagcenter kontakt med patientforening få PC hjælp i hjemmet Fysioterapeutisk vurdering samt vejledning i bevægelse/motion i hverdagen enten hjemme eller på målrettede hold. Mulighed for at få tilknyttet en træningsassistent som motionsven Vejledning i metoder til kostændringer Rådgivning/sanering vedr. medicin Vejledning omkring sociale og økonomiske forhold. Henvisninger til relevante fagpersoner. Vejledning i metoder til rygestop Afprøvet gruppetilbud til en mindre gruppe på 8 borgere Medinddragelse i projektet af andre relevante samarbejdspartnere herunder: Sundhedskonsulenter, træningsassistent, fysioterapeut og farmaceut. Henvisning til og samarbejde med læger, sygehuse, patientforeninger, øvrige forvaltninger i Sorø Kommune, herunder jobcenter. 3

4 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Etablering af rehabiliteringstilbud for borgere med kroniske sygdomme Der blev etableret individuelle rehabiliteringstilbud til borgerne ud deres behov se ovenfor under tiltag. Desuden blev der afprøvet et gruppetilbud for en mindre gruppe på 8 borgere. Målet var at 48 borgere deltog i projektet. Der har været 45 deltagere. Aldersgrænsen var sat til 50 år, men flere var yngre, helt ned til 39 år. De borgere der har gennemført oplever en større livskvalitet og et bedre selvvurderet helbred Borgerne er vurderet ud fra SF 36 og langt hovedparten af de der har gennemført har oplevet en større funktionsgrad, de angiver at have et bedre selvvurderet helbred og har større forhåbninger til deres fremtidige helbred og de har færre smerter. Borgere der har gennemført får forbedret funktionsniveau f.eks. ved gang/cykeltest. Vi havde planlagt at fysioterapeuten skulle foretage en test før og efter, men mange af deltagerne havde så ringe et funktionsniveau ved start, at de ikke kunne gennemføre. Derfor bygger opfyldelsen af dette mål udelukkende på borgernes egne antagelser ud fra SF36, men der ses en klar forbedring af deres fysiske formåen. 22 borgere har fået en fysioterapeutisk vurdering og træning og/eller træningsvejledning Borgere der ryger, får ny viden om rygningens påvirkning af deres sygdom, bliver røgfri eller reducerer forbrug gennem rygestoptilbud. De deltagere der har ønsket det, er tilbudt et rygestopforløb. I alt har 7 borgere fået individuel rygestopvejledning, hvoraf 5 er stoppet med at ryge. Det har vist sig at der virkelig er hardcore rygere imellem, som ikke har ønsket viden om rygning eller tror på tobakkens skadelige virkning på helbredet. For de der er stoppet, er det økonomien, der har været den motiverende faktor. 50 % af deltagerne er tilfredse eller meget tilfredse med forløbet. De borgere der har fået et individuelt coachingforløb er ikke blevet spurgt om tilfredshed. Det er indtrykket ud fra deres tilkendegivelser(se udtalelser i projektet) at der har været meget stor tilfredshed med tilbuddet. Det har været afprøvet et mindre rehabiliteringshold for 8 personer og i relation hertil er der foretaget en evaluering. Næsten alle har givet udtryk for stor tilfredshed. Der var en deltager som ikke har været tilfreds med gruppeforløbet, og som ikke har ønsket at blive interviewet. Borgeren er i stand til at fastholde egenomsorg og sunde vaner ved tlf. opfølgning 3 til 6 måneder efter. Vi mener at hovedparten af deltagerne på et eller flere punkter har erhvervet en øget egenomsorg, hvilket også fremgår af SF 36 Vi oplever, at en stor del af borgerne i højere grad har taget ansvar for egen livsstil. Angående kost og bevægelser er det vores antagelse at deltagerne ikke har manglet viden om emnerne, men redskaber til at implementere ændringer i forhold til den livssituation og de personlige værdier, som de enkelte har. Flere af deltagerne har fastholdt ændrede vaner for fysisk aktivitet,. 4

5 og flere af deltagerne havde varige kostændringer/vægttab. Gruppen af storrygere, der fik tilbudt rygestop har fastholdt dette efter 6 måneder. Færre kontakter til sundhedsvæsenet målt ved genindlæggelse for borgere der har gennemgået et rehabiliteringsforløb. Det har vi ikke været i stand til at måle på. Der er dog borgere med svær KOL der ikke har været indlagt i projektperioden, på trods af, at de årene forinden have hyppige genindlæggelser. Borgerne lider af progredierende sygdomme, hvilket bør indgå i overvejelserne. Færre kontakter til praktiserende læge. Ovenstående har vi ikke målt på. Hvis coachens kontakter til praktiserende læge omkring kontroller m.m. tælles med, er det nok mere sandsynligt med øgede kontakter. Flere af deltagerne gik ikke til kontrol for de kroniske sygdomme, udeblev simpelthen. De er begyndt at gå regelmæssigt. På den korte bane kunne projektet godt have medført øgede kontakter til sundhedsvæsenet så det er den langsigtede effekt, der er interessant. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater I evalueringen af projektet viste resultaterne, at en meget stor del af deltagerne fik et øget funktionsniveau, og havde større forhåbninger til forbedringer af eget helbred ved afslutningen. Erfaringen viste at der mere er behov for en individuel coaching/rehabiliteringssamtale end at etablere gruppeforløb for denne gruppe af borgere. Det har vist sig meget vigtigt at tage udgangspunkt i de områder, der var væsentligst for borgeren og ikke altid i første omgang de sundhedsrelaterede opgave. Det har bl.a. handlet om økonomi, problemer i familien, arbejdsløshed, psykiske problemer osv. Det har vist sig vanskeligt at måle forbruget af sundhedsydelser. Vores fornemmelse har været, at der er sket et øget forbrug af sundhedsydelser til kontroller ambulant og hos egen læge, med eventuelle opfølgninger. Deltagerne har i højere grad benyttet forebyggende tiltag som f.eks. influenzavaccinination, hjælp til kostomlægning, hjælp til rygestop. Vores konklusion er, at projektet på den korte bane har givet øgede sundhedsudgifter, men på den lange bane et bedre helbred og færre indlæggelser. Ud fra deltagernes kvalitative bedømmelser oplever en del af dem, at have fået større handlekompetence. Det har vist sig, at for en større del af deltagerne har et enkelt hjemmebesøg af fysioterapeut, efterfulgt af træningsassistent, vist sig at være tilstrækkeligt. Deltagernes fokus på medicin er ikke det samme, som sundhedspersonerne har, selvom det har vist sig at der var behov for en vurdering/sanering af medicinen. Mange af deltagerne fokuserer primært på om det hjælper på funktionsniveauet (smerter, lufthunger, humør) og på pengepungen. Projektet har vist, at det er af afgørende betydning, at coachen tager udgangspunkt i borgerens egne behov og ønsker og fokuserer på processen og lader borgeren sætte målet. For multisyge kronikere ser det ud til, at der skal være fokus på en vis grad af livslang rehabilitering. Vores erfaringer viser, at et enkelt besøg af en fysioterapeut i borgerens eget hjem i de fleste tilfælde er tilstrækkeligt. For nogle var der behov for at en social og sundhedshjælper med kompetencer inden for bevægelse kunne motivere og hjælpe i gang med motionen, for de borgere der ikke kunne eller turde på egen hånd. Nogle har haft behov for videre vejledning, når de var nået et skridt længere. Hvis borgeren er i tvivl om hvad de kan eller må, er de tilbøjelige til at gøre for lidt. 5

6 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? På baggrund af erfaringerne fra projektet blev det hurtigt klart at der også fremadrettet er et behov for en målrettet indsat for multisyge borgere. Dels er der behov for coachens meget målrettede rehabiliteringsindsats og dels et behov for at sygeplejerskerne generelt er klædt på til også at kunne varetage rehabiliteringsopgaven for denne målgruppe, samt et øget fokus på den sundhedsfremmende- og forebyggende del i det daglige arbejde, med anvendelse af en sundhedspædagogisk tilgang. Der blev derfor i anden halvdel af projektet igangsat nedenstående initiativer med henblik på implementering af projektet. Rehabiliteringssygeplejerske Der blev truffet beslutning om fortsat efter projektafslutning at have ansat en rehabiliteringssygeplejerske, tilknyttet sygeplejegruppen, men bredt samarbejdende med andre instanser i kommunen. Samarbejdet kan omfatte myndighedsfunktionen, jobcenter, sundhedskonsulenter, terapeuter, praktiserende læger, patientforeninger m.fl. Rehabiliteringssygeplejersken påtænkes at varetage den coachende rolle overfor multisyge borgere i alderen 40 til 70 år. Der vil også blive et øget fokus på indsatsen for borgere med KOL vedr. kompetenceudvikling, vejledning og tilbud med henblik på at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Kurser som bl.a. Lær at leve med korniske smerter vil også være velegnet for denne målgruppe. Sundhedspædagogiske initiativer Erfaringerne i projektet viste tidligt at måden at møde disse borgere er meget vigtig for det videre forløb. Der blev derfor igangsat et kompetenceudviklingsforløb for sygeplejegruppen incl. rehabiliteringscoachen vedr. sundhedsfremme og forebyggelse og anvendelse af sundhedspædagogiske metoder i det daglige arbejde. Motion/bevægelse Der arbejdes med at få Motionsvenner etableret med henblik på individuelle hjemmebesøg. I Sorø Kommune er der allerede, på baggrund af projektet, etableret flere grupper rundt omkring i kommunen, der udøver stolegymnastik en gang om ugen under instruktion af frivillige. Mange borgere har haft vanskeligt ved at fastholde eller implementere den livslange motion som for de fleste er nødvendig. Der er derfor nedsat en arbejdsgruppe som indtil videre, på ideplan, arbejder med at få implementeret et forløb med mestring af hverdagsmotion Helhedsorienteret sagsbehandling Et projekt omkring helhedsorienteret sagsbehandling har været afviklet i Sorø Kommune og erfaringer fra kronikerprojektet har indgået direkte i forløbet, med det formål at gøre borgerens indgang til kommunen og samarbejde med forskellige instanser enklere. Projektet er mundet ud i en overordnet strategi for hele kommunen vedr. mestring af eget liv 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Fokusgruppeinterview ved Implement Group, arrangeret af SST. Selve rapporten tænkes præsenteret for de praktiserende læger ved et debatmøde i det nye år, hvor man kan diskutere det fremtidige samarbejde for disse patienter. Der gives en orientering til relevante interne kommunale samarbejdspartnere, som sundhedscenter, ældreplejen, social service og jobcenter. Der gives en orientering til kommunerne i regionen på fælles sundhedsmøde. Desuden forlægges rapporten for politikkerne i Sorø Kommune Udarbejdelse af artikel/pressemeddelelse om projektet 6