Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Struer kommune Projektnummer/numre: Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Udvikling og implementering af forløbsprogrammer for KOL, diabetes, hjerte-karsygdomme og muskel- og skeletsygdomme i Herning, Ikast-brande, Lemvig og Struer kommuner Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Sundhedskonsulent Dalia Clausen Tlf.: , daliac@struer.dk Sundhedschef Aase Nielsen Tlf.: , naa@struer.dk På kommunens hjemmeside kan der ses en oversigt over de etablerede tilbud til borgere med kroniske lidelser:

2 Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/ Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet `Udvikling og implementering af koordinatorfunktion og forløbsprogrammer i samarbejdskommunerne: Herning, Lemvig, Ikast-Brande og Struer, har sammen med Ringkøbing- Skjern og Holstebro kommuner søgt tilskud til at styrke indsatsen overfor patienter med kronisk sygdom som del af en overordnet strategi på området. Den overordnede strategi, som projektet har været en del af, har været at implementere de regionale forløbsprogrammer for KOL, Hjertekarsygdom og Diabetes type 2. Fokus i den overordnede strategi har været at: sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats overfor målgruppen sætte fokus på brugen af patientinddragelsesaspektet skabe fælles forståelse på opgavefordelingen mellem praktiserende læger, sygehus og kommune skabe bedre kommunikation og koordinering mellem praktiserende læger, sygehus og kommune sikre fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med dette projekt har været at styrke implementering af forløbsprogrammerne for KOL, Diabetes type 2, Hjerte-karsygdomme, gennem etablering af en forløbskoordinatorfunktion i

3 kommunerne. Det blev tilstræbt, at kommunerne som minimum fik de udarbejdede forløbsprogrammer politisk godkendt, og at ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne var konkret og anvendelig i praksis. Desuden var formålet, at mindst to forløbsprogrammer var fuldt implementerede i praksis, ved projektets udløb. Delmålene for projektet var, at: afdække, hvordan forløbskoordinatorfunktionen bedst muligt organiseres i den enkelte kommune, da kommunerne har forskellige organisatoriske modeller og udfordringer; etablere en entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdspartnere (praktiserende læger og hospitaler); etablere en fast rutine i dokumentation og monitorering på tværs af de kommunale tilbud, tværsektorielt, og i et format, som kan medvirke til at skabe et validt datagrundlag for udvikling af tilbud, på et vidensgrundlag; bidrage til at IT systemerne parterne imellem fungerer enkelt for alle og understøtter kommunikationsudveksling, der understøtter effektive behandlingsforløb og er i tråd med den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsnet kompetenceudvikle personale, der har kontakt med borgerne omfattet af forløbsprogrammerne, for på den måde at sikre relevante kompetencer i den kommunale sektor, der kan understøtte effektiv patientbehandling, og den opgaveglidning/overdragelse som præger sundhedsbilledet og som er en kommunal udfordring også økonomisk udvikle kommunale rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske lidelser, der naturligt ligger i relation til andre kommunale opgaver, f.eks. genoptræning efter både sundhedsloven og serviceloven samt forebyggende tilbud efter såvel sundhedsloven som serviceloven og lov om aktiv beskæftigelse Ved at indføre og udvikle forløbskoordinatorfunktioner i de respektive kommuner, understøttes implementeringen af forløbsprogrammerne. Ydermere understøttes denne implementering ved, at der etableres tværkommunale netværk for forløbskoordinatorerne, som har til formål at kvalificere og kvalitetssikre rollen og funktionen. Ved udgangen af 2012 var forventningen, at indsatsen i høj grad støttede op omkring implementeringen af Region Midtjyllands forløbsprogrammer for hhv. KOL, Diabetes type 2 og Hjerte - kar sygdomme og eventuelt muskel-skeletlidelser. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Forløbskoordinatorfunktion Etableringen af forløbskoordinatorfunktionen har bevirket, at der er skabt en entydig og koordineret indgang til relevante tilbud og muligheder for borgere med kroniske sygdomme. Etablering af forløbskoordinatorfunktionen har samtidig været med til at fremme tværfagligt samarbejde på kroniker området. Patientuddannelser

4 Etableringen af patientuddannelser tager udgangspunkt i evidensbaserede metoder og teorier på kronikerområdet. De etablerede kommunale patientuddannelser/rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske sygdomme - specielt indenfor diagnoserne: KOL, Hjerte - kar lidelser og Diabetes - har bl.a. særlig fokus på sundhedsfremme, forebyggelse af sygdommens forværring, mestring af forskellige symptomer og udfordringer, som en kronisk/langvarig sygdom bringer med sig. Kompetenceudvikling af personale Kompetenceudviklingen af de kommunale fagpersoner har understøttet det effektive behandlings og rehabiliteringsforløb. Kommunale træningsterapeuter, sygeplejersker og andre sundhedsmedarbejdere har fået specialist viden ift. borgere med særlige kroniske lidelser som KOL, Diabetes type 2 og hjerte - karsygdomme. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter og patientoplevede erfaringer Projektets målsætninger: I projektet er der blevet evalueret og dokumenteret i forhold til en række mål og delmål. I det følgende opstilles projektets enkelte mål og delmål, med en efterfølgende beskrivelse af, hvorledes de hver især er blevet evalueret og/eller dokumenteret samt resultatet og vurderingen heraf. Implementering af forløbsprogrammer gennem etablering af forløbskoordinatorfunktion Det primære formål med projektet var at bidrage til implementering af forløbsprogrammerne for KOL, diabetes, hjerte - kar sygdomme og muskelskeletsygdomme gennem etablering af en forløbskoordinatorfunktion i kommunen. Hvorvidt alle forløbsprogrammer kan være implementeret i projektperioden, er usikkert. Men det tilstræbes, at Herning, Ikast-Brande, Lemvig & Struer Kommuner efter projektets afslutning har fået de udarbejdede forløbsprogrammer politisk godkendt, og at ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne er konkret og anvendelig i praksis. Desuden tilstræbes det, at mindst to forløbsprogrammer er fuldt implementeret i praksis ved projektets udløb. Dokumentation for opnåelse af projektets hovedformål er indhentet gennem en kvalitativ beskrivelse af forholdene ved baseline og ved afslutning af projektet. I kommunerne var der ved baseline 01/ ikke etableret forløbskoordinatorfunktion. Yderligere var der ikke oprettet diagnosespecifikke patientuddannelser udefra evidensbaserede anbefalinger for borgere med KOL, Hjerte - kar sygdomme eller Diabetes type 2. Ingen af de 3 forløbsprogrammer var ved baseline politisk behandlet. Arbejdsdelingen mellem praksislæger, sygehus og kommuner var endvidere uklar.

5 Ved afslutningen af projektet 31/ er alle 3 forløbsprogrammer politisk behandlet i alle samarbejdende kommuner. Derudover har alle samarbejdende kommuner etableret en forløbskoordinatorfunktion. Gennem etablering af tværsektorielle implementeringsgrupper og reviderede forløbsprogrammer er ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne blevet klart og håndterbart. Man kan derfor konkludere, at projektet har levet op til målsætningen i alle samarbejdende kommuner. Organisering af forløbskoordinatorfunktionen afdække hvorledes forløbskoordinatorfunktionen bedst muligt organiseres og forankres i den enkelte kommune. Dette mål er blevet dokumenteret gennem en kvalitativ beskrivelse af organiseringen med eventuelle ændringer undervejs i projektforløbet. Der er løbende ført logbog under projektet, for at sikre data til dokumentation af dette delmål. Ved projektets afslutning er forløbskoordinators funktion fysisk placeret i Sundhedscentret. Erfaringer fra projektet viser, at det giver god mening at forløbskoordinator er placeret i SundhedscenterStruer, tæt på de sundhedsfremmende og rehabiliterende tilbud. Forløbskoordinator har etableret gode samarbejdsrelationer med forskellige samarbejdspartnere, men det er fortsat vigtigt, at beholde fokus på kommunikationen mellem parterne. Struer Kommune ønskede at etabler en organisation, hvor både borgere, interne og eksterne samarbejdsparter nemt kan identificere og opnå kontakt med en kommunal medarbejder (forløbskoordinator), som kan hjælpe og støtte borgere med kroniske lidelser. Forløbskoordination har levet op til forventninger og fra 2013 har Struer Kommune valgt at forankre funktionen med en fast stilling 30 timer ugentlig. Udvikling og etablering af entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdsparter udvikle og etablere en entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdspartnere (praktiserende læger og Hospitaler). Dette beskrives som en procesevaluering. Det er pr i alle kommuner, muligt for praktiserende læger og sygehus at henvise til kommunal forløbskoordination. Udover lægehenvisning og sygehushenvisning er det desuden muligt for borgere med kroniske lidelser at henvende sig til den kommunale forløbskoordinator, med henblik på at få afklaret sine resurser, behov og få vejledning ift. relevante tilbud. Ved hjælp af tværsektorielle møder blev det tydeligt, at der skulle udarbejdes en fælles beskrivelse af forløbskoordinatorfunktionen som var gældende i alle samarbejdende kommuner (se bilag 1). Denne beskrivelse blev udarbejdet som en fælles pjece, som blev distribueret bredt i sygehusregi og i lægepraksis. Pjecen er distribueret i fysisk form og elektronisk via praksislægers elektroniske platform `Sundhed.dk og sygehusets elektroniske platform e-dok. Gennem lokale medier såsom aviser, hjemmesider og lokalt tv er der løbende blevet gjort opmærksom på funktionen. I forbindelse med samarbejdet med kommunalt lægeligt udvalg er funktionen markedsført, ligesom den er markedsført i forbindelse med implementeringen af

6 kompetenceudviklingsprojektet i praksislægeregi kaldet `Kronikerkompasset. Gennem kompetenceudviklingskurser på tværs af sektorer kaldet `Fælles skolebænk funktionen kommunikeret som indgangen til kommunens rehabiliteringstilbud. Initiativer som `Temadage på tværs af sektorer og et projekt omkring `Læring og Mestrings principper har været med til at gøre relevante samarbejdspartnere opmærksomme på kommunernes tilbud om forløbskoordination og patientuddannelser. Derudover har der været fokus på at funktionen udvikles i en samarbejdsproces med inddragelse af relevante interessenter fra alle sektorer. udvikle og etablere en fast rutine i dokumentation og monitorering på tværs af de kommunale tilbud, tværsektorielt og i et format, som kan medvirke til at skabe et validt datagrundlag for udvikling af tilbud. For at evaluere på dette mål krævede det, at der var et brugbart IT- værktøj til rådighed for kommunerne. Det daværende `Center For Folkesundhed havde udviklet en database, hvori en række oplysninger omkring borgernes sundhed og mestring blev indtastet før og efter et patientuddannelsesforløb. Denne database blev og bliver benyttet for borgere, der efter en afklarende samtale henvises til en patientuddannelse. Data herfra bruges til en vurdering af patientuddannelserne i forhold til en række sundhedsforhold og mestringskompetencer. Databasen og selve evalueringsredskabet blev justeret efter projektets afslutning og omdøbt fra CFFdatabasen til MoEva. 2.5 Kompetenceudvikling af sundhedspersonalet i kommunerne kompetenceudvikle personale, der har kontakt med borgerne omfattet af forløbsprogrammerne, for på den måde at sikre relevant kompetence i den kommunale sektor, der kan understøtte effektiv patientbehandling og den opgaveglidning/overdragelse, som præger sundhedsbilledet og er en kommunal udfordring også økonomisk. Dette delmål dokumenteres her gennem en beskrivelse af, hvor mange og hvilke medarbejdere, der har fået hvilke kompetenceudviklingsforløb eller uddannelser/kurser. Der er blevet ført logbog i de enkelte kommuner, som herefter danner grundlaget for hver af kommunernes dokumentation for kompetenceudviklingen. Flere fagpersoner fra Bestillerenheden, Hjemmeplejen, Hjemmesygeplejen og SundhedscenterStruer har fået særlige kompetencer i forhold til borgere med KOL, Hjerte kar sygdomme og Diabetes type 2. Kompetenceudvikling foregik primært på sygdomsspecifikke Fællesskolebænke samt Lærings og Mestringsuddannelse. I alt 15 fagpersoner har fået Lærings og mestringsuddannelse. Opgørelser ift. fællesskolebænke kunne ikke findes, derfor kan der ikke sættes konkrete tal på deltagere på forskellige fællesskolebænke. Men der kan antages at alle personer der har været på Lærings og Mestringsuddannelse har også været på mindst en fællesskolebænk. 2.6 Udvikling af rehabiliteringstilbud/patientuddannelser udvikle kommunale rehabiliteringstilbud/patientuddannelser til borgere med kroniske lidelser, der naturligt ligger i relation til andre kommunale opgaver, f.eks. genoptræning efter både sundhedsloven og serviceloven samt forebyggende tilbud efter såvel sundhedsloven som

7 serviceloven og lov om aktiv beskæftigelse. I forhold til dette delmål, har kommunerne både lokalt og tværkommunalt dokumenteret, hvilke nye tiltag der er blevet udviklet. Der er blevet ført logbøger i kommunerne og i arbejdsgruppen. Evalueringen her vil primært have karakter af en proces evaluering, for at beskrive hvorledes nye tilbud er fremkommet, godkendt og implementeret. I alle samarbejdende kommuner er der ved projektets udgang etableret en række rehabiliteringstilbud/patientuddannelser, til borgere med KOL, Diabetes type 2 og Hjerte-kar lidelser. Rehabiliteringstilbuddene/patientuddannelser er etableret i overensstemmelse med gældende sundhedsaftaler og de foreliggende evidensbaserede anbefalinger i forløbsprogrammerne. Processen har været forskelligartet i kommunerne, men generelt har der i 2010 været fokus på implementering og forankring af forløbsprogram for KOL, i Diabetes type 2 og i 2012 Hjerte - kar sygdomme. Implementeringsprocessen krævede inddragelse af relevante interessenter og samarbejdspartnere på tværs af sektorerne. Udover sygehus og praksislægeregi har samarbejdet med patientforeninger og arbejdsmarkedsafdelingen været af stor betydning for implementeringen og forankringen af forløbsprogrammerne i kommuner. Ved projektets afslutning har Struer Kommune en fast tilbud i form af patientuddannelse til borgere med KOL, Hjerte kar sygdomme og diabetes. Patientuddannelse til KOL patienter er etableret som sygdomsspecifikt tilbud til borgere med KOL. Andre patientuddannelser er organiseret som patientuddannelser på tværs af diagnoser, hvor hold kan bestå af borgere både med diabetes og hjerte kar sygdomme eller muskel-skelet lidelser. Erfaringer fra patientuddannelser viser, at kronisk syge borgere ofte har meget viden om deres sygdom, men det at lære at leve livet med en diagnose og alle de udfordringer som langvarig sygdom medbringer, fylder rigtig meget i hverdagen. Patientuddannelser på tværs af diagnosen, har bl.a. fokus på mestring af hverdagslivet, ændret rolle i familien, accept af sin egen situation, som er relevante for alle borgere med kroniske sygdomme. 2.7 Etablering af tværkommunalt netværk indgå et samarbejde mellem Herning, Ikast-Brande, Lemvig og Struer Kommune i forhold til at udvikle og implementere forløbskoordinatorfunktionen. Dokumentationen for opnåelse af dette delmål består i en beskrivelse af arbejdsgruppen, antal deltagere, antal afholdte arbejdsgruppemøder i projektperioden samt bilag i form af kommissoriet. For at nå dette mål, blev der i starten af projektet nedsat en arbejdsgruppe bestående af forløbskoordinatorer fra de respektive kommuner. Ved det første møde blev der godkendt et kommissorium og mødestruktur for arbejdsgruppen (se kommissoriet for arbejdsgruppen i bilag 2). Arbejdsgruppen udgør så det netværk, der nu er en forankret del af den fortsatte udvikling af patientuddannelsestilbud. Holstebro og Ringkøbing-Skjern kommuner har været indskrevet i kommissoriet som deltagende kommuner i netværket og bliver inviteret til alle netværks- /arbejdsgruppemøder. Arbejdsgruppe/Tværkommunal forløbskoordinationsgruppe Arbejdsgruppens opgaver under projektet har været at medvirke til at udvikle rollen som

8 forløbskoordinator, samt opsamle viden og kvalitetsudvikle funktionen, så det fremadrettet kan være til gavn for det fælles samarbejde. Disse opgaver blev understøttet af det ledelsesmæssige niveau i kommunerne. Det blev vurderet i processen at ledelsesrepræsentanterne afholdte særskilte møder for at følge op på opnåelsen af formål og delmål samt succeskriterier. Arbejdsgruppen består af: Grethe Sørensen (Forløbskoordinator i Herning Kommune) Karina Therese Andersen (Forløbskoordinator i Herning Kommune) Anne Sjørvad (Forløbskoordinator i Lemvig Kommune) Lene Christensen (Forløbskoordinator i Ikast-Brande Kommune) Jytte Yde (Forløbskoordinator i Struer Kommune) I alt er der i projektperioden blevet afholdt 12 møder. 2.8 IT - understøttelse Der er et massivt fokus i relation til den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsnet, og et lokalt fokus mellem både almen praksis, hospitalet og kommunen. De 4 kommuner ønsker sideløbende med dette projekt at videreudvikle og afprøve fælles IT værktøjer, som letter henvisningsgangen mellem de enkelte sektorer og almen praksis, således at overgangen bliver mere sikker. Samarbejdet med øvrige kommuner og Regionen om Med-Com indgår således som en naturlig del i projektet. IT - understøttelsen vil blive dokumenteret via en beskrivelse af status i de 4 kommuner og deres erfaringer med IT systemerne. Det skal bemærkes at indfrielse af målet afhænger af en række eksterne aktører. Generelt er alle kommuner godt i gang med den elektroniske henvisning. Det er således muligt at henvise elektronisk til rehabiliteringstilbuddene/patientuddannelser både fra lægepraksis og sygehus. SundhedscenterStruer implementerede i december 2010 et IT-system, Case Flow fra Avaleo, der sikrer nem elektronisk henvisning. Case Flow er integreret med MedCom, hvormed både praktiserende læger og Hospitalsenhed Vest har mulighed for nemt at sende en elektronisk henvisning til SundhedscenterStruer, som så kan tage kontakt til borgeren. Derudover giver systemet mulighed for, at sende en elektronisk MedCom besked til borgerens behandlingsansvarlige læge efter endt forløb. 2.9 Målgruppen at vurdere, i hvor høj grad det er lykkedes at nå den tilsigtede målgruppe, og sikre relevant henvisning til et kommunalt tilbud. Dette mål vil blive evalueret gennem flere delmål. De er som følger: 60 % af borgere der får en afklarende samtale hos en forløbskoordinator i de 4 kommuner, skal have mindst én af de fire kroniske lidelser (KOL, diabetes, hjerte-karsygdomme eller muskel-

9 skeletlidelser). Andelen af borgere, der enten har et spinkelt netværk, er socialt udsat eller på anden måde særlig sårbar (Jf. afsnit 1.3), skal gennem hele projektperioden udgøre mere end 50 % af det samlede antal afklarende samtaler. Mere end halvdelen af de borgere, der tilhører mindst én af ovenstående grupper, skal som minimum modtage én opfølgende samtale med forløbskoordinatoren inden for et år efter den afklarende samtale. De 3 mål er blevet vurderet ud fra en opgørelse af borgere, der modtager afklarende og opfølgende samtaler (se bilag 3 for stratificeringsmetode). Dette måles gennem registrering af samtlige borgere og deres baggrund, sygdom m.m. i et Stamdata skema. Stamdata skemaet blev udarbejdet i begyndelsen af projektperioden og har været pilottestet et halvt år. Det er derefter rettet til og er implementeret i alle 4 kommuner som et standardiseret stamdata skema ved alle samtaler fra 1. januar juni Under projektperioden har forløbskoordinator i Struer Kommune dokumenteret 147 kontakter med borgere. 54 % af disse borgere havde mindst en kronisk sygdom, hvor 46 % af dem havde 2 eller flere kroniske lidelser samtidigt. 51 % af borgere vurderes at have et spinkelt netværk, være socialt udsat eller på anden måde særlig sårbar. 85 % af disse borgere har fået mindst én opfølgende samtale inden for et år efter den afklarende samtale. Nogle borgere har selv ikke ønsket yderligere kontakt eller et forløb. Det vurderes, at i Struer Kommune, det er lykkedes at nå den tilsigtede målgruppe, og sikre relevant henvisning til forløbskoordinator. 3.0 Sundhedsmæssig effekt I forbindelse med viden omkring databasen og spørgeskemaernes muligheder blev vi opmærksomme på at målet omkring `Vurdering af den sundhedsmæssige effekt af forløbskoordinatorfunktionen ikke var muligt. Derfor fik vi af ministeriet godkendt ændringer til denne målsætning (se bilag 4). Struer Kommune forventer at fortsætte dataindsamling i forbindelse med forløbskoordination og patientuddannelser, da nuværende resultater fra dataindsamling er usikre og byger kun på en meget lille gruppe borgere (dette skyldes stort frafald ved 1. og 2. opfølgning). Vi vil fremover prøve at opkvalificere dataindsamlingsprocedure samt have mere fokus på fastholdelse af borgere. Vi har valgt at resultater ift. den sundhedsmæssige effekt skal alene bruges til vores interne overvejelser vedr. videreudvikling af patientuddannelser fremover. 3.1 Det sammenhængende patientforløb hvorledes borgerne oplever et sammenhængende patientforløb i forhold til overgangene mellem sygehus, praktiserende læge og kommunen.

10 Dette delmål blev opsat og evalueret i Herning, Ikast-Brande og Lemvig kommuner. Struer kommune har ikke forpligtet sig til at evaluere ift. dette delmål. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Målsætning i forhold til hovedformålet er opnået. Alle 3 forløbsprogrammer er politisk godkendte i samtlige samarbejdende kommuner. Forløbskoordinatorfunktion er også etableret og forankret i alle 4 kommuner. Gennem kommunikation og dialog er der blevet skabt en arbejdsfordeling mellem sektorer, der gør det praktiske arbejde med forløbsprogrammer håndterbart. Samtlige kommuner har fundet ud af, hvordan forløbskoordinatorfunktionen bedst mulig organiseres. Resultater viser ikke en entydig korrekt organisering af forløbskoordinatorfunktionen, flere forskellige modeller kan anvendes, afhængigt af den konkrete kommunale kontekst. En fælleskommunal model for forløbskoordinationsfunktion har gjort, at indgangen til rehabiliteringstilbuddene/patientuddannelser uanset kommune er mere enkel og overskuelig både for de eksterne samarbejdspartnere og borgere. I projektperioden blev der etableret en fast rutine for dokumentation og monitorering ift. patientuddannelser og forløbskoordination. Det er fortsat relevant, at udvikle og kvalitetssikre de eksisterende dokumentations værktøjer. I kommunal kontekst handler det om at skabe en balance mellem validt datagrundlag og brugbare resultater til praksis. Samtlige samarbejdskommuner har arbejdet med IT- systemer i projektperioden. Det vurderes, at nogle kommuner er længere i arbejdet med understøttende IT- systemer end andre. Fælles resultat er, at man i alle kommuner kan henvise elektronisk fra både sygehus og lægepraksis. Det vurderes dog, at der fortsat skal beholdes fokus på IT- systemer. Den elektroniske henvisning fra lægepraksis og fra sygehusregi har en vigtig understøttende funktion i forbindelse med kommunikationen af tilbuddene, når IT- systemer fungerer optimalt og er fuldt implementerede. Alle samarbejdende kommuner har kompetenceudviklet personale, der har kontakt med borgere omfattet af forløbsprogrammerne. Tilførsel af relevante kompetencer til den kommunale sektor, har medvirket til en mere effektiv patientbehandling/rehabilitering, og den opgaveglidning/overdragelse som præger sundhedsbilledet generelt og på sigt har nogle positive økonomiske konsekvenser. Det vurderes, at kompetenceudviklingen af personale ikke kun har haft en effekt i forbindelse med rehabiliteringsholdene/patientuddannelser, men også at kompetenceudviklingen har løftet hele trænings- og sygeplejedelen i kommunerne. Der blev skabt bedre sammenhæng mellem rehabiliteringstilbud/patientuddannelser og andre kommunale tilbud til borgere med kroniske lidelser. Derudover vurderes det, at projektet har skabt et godt erfaringsgrundlag både i forhold til videreudvikling af eksisterende tilbud, men også udvikling af nye tilbud i forbindelse med nye forløbsprogrammer. Perspektivering og vidensdeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Forløbskoordinatorfunktion forankres i alle 4 kommuner. Arbejdet med forløbsprogrammerne og projektet har genereret et godt erfaringsgrundlag for det

11 forestående arbejde og implementering af forløbsprogrammer for kræft, lænderygsmerter og depression. Erfaringer fra projektet vil blive inddraget i videre arbejde på kroniker området. Inddragelse af patient/borger perspektivet er en model, som de samarbejdende kommuner fortsat vil have fokus på og videreudvikle i forbindelse med nye initiativer på forebyggelses og sundhedsfremmeområdet. Erfaringen fra projektet viser, at det er vigtigt, at holde fokus på ansvarsfordelingen og samarbejdet mellem almen praksis, Region Midtjylland og kommuner. Implementeringsgrupper for forløbsprogrammer har fungeret som et praksisnært redskab til opnåelse af sammenhængende patientforløb. De involverede kommuner vil sætte fokus på, at tværsektorielle implementeringsgrupper skal fastforankres og fortsat fungere som et forum til tværsektorielt praksisdialog. Det vurderes, at der skal yderligere fokus på den elektroniske kommunikation mellem sektorer. Fortsat digitalisering på området rummer et uudnyttet understøttende potentiale for rehabiliteringsforløbene bl.a. pga. tidsbesparende elementer. Struer Kommune har haft stor gavn af nærværende projekt og alle erfaringer vil blive anvendt i videre udvikling både af forløbskoordinator funktion og patientuddannelser fremadrettet. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der er afholdt: Evaluering af Lærings- og Mestringsprincipper på patientuddannelser (Publicering af rapport om effekten af patientinddragelsesperspektivet, bland andet brugt i sundhedsstyrelsens nypublicerede forebyggelsespakker) Lærings- og Mestringskonference (En konference omkring patientinddragelseperspektivet som kommunerne afholdte sammen med Region Midtjylland) Deltagelse i `Kronikerkompasset kompetenceudviklingskursus for alle lægepraksis i kommuner Temadage (kommunale interne dage, hvor der vidensformidles mellem nøglepersoner i indsatsen) Fællesskolebænke på KOL, Diabetes type 2 og hjerte- kar områder (kursus for medarbejdere i kommuner, praksis og sygehusregi om nye retningslinjer samt erfaringsudveksling) Praksispersonaledage, hvor fokus på erfaringer deles med praksispersonale. Politisk sag til byrådet om status på implementeringen af forløbsprogrammer