Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Esbjerg Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Implementering forløbsprogrammer for hjerte/kar, KOL, diabetes og muskel- skeletsygdomme Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektansvarlig: Arne Nikolajsen, arni@esbjergkommune.dk, Projektleder: Tina Riegels-Jakobsen, tiri@esbjergkommune.dk, Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 15/ Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet x Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/12/ 12 Dato for forventet afslutning 1

2 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor De igangsatte tiltag fortsætter efter projektets afslutning. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Esbjerg Kommune har været med til at præge den nationale dagsorden inden for flere store områder gennem projektperioden. Dette arbejde er sket i relation til de regionale tiltag, som Esbjerg Kommune har været/er involveret i samt med sammenhæng til de lokale tiltag, der er indenfor kronikerområdet. Nedenstående skal således ikke opfattes som arbejde, der er foregået isoleret på det enkelte niveau, - tværtimod er der tæt sammenhæng mellem, hvad der foregår nationalt, regionalt og lokalt. Nationalt: Det nære sundhedsvæsen Det danske sundhedsvæsen gennemgår markante forandringer i disse år. Sygehusene specialiseres og samles på færre, større enheder, der bygges nye supersygehuse og der lukkes sengepladser. Sideløbende hermed falder indlæggelsestiderne. Det sker, fordi mange behandlinger er blevet mere skånsomme, fordi man er blevet bevidst om, at hurtig mobilisering af patienten fremmer rehabiliteringen, og samtidig er der en stigende erkendelse af, at ting, der tidligere har været varetaget i sygehusregi, lige så godt kan varetages i det borgernære sundhedsvæsen hos borgeren selv. Udviklingen udfordrer kommunerne. Med de kortere indlæggelsestider følger nye sygeplejeopgaver, som kommunerne skal løse, og opgaverne omfatter nu alle dele af sygdomsforløbet på begge sider af selve indlæggelsen. Samtidig er helhedsbilledet af borgeren i centrum, og opgaverne er mere komplekse og kræver mere samarbejde og sammenhæng end nogensinde før. Esbjerg Kommune har et ønske om at skabe mere sundhed for pengene, og om at gøre det borgernære sundhedsvæsen til borgerens indgang til sundhedsvæsenet - gennem almen praksis, understøtte behandling i og nær borgerens eget hjem og understøtte borgerens mulighed for at tage vare om eget helbred samtidig med at ovenstående udfordringer imødegås. I Esbjerg Kommune er der allerede mange aktiviteter i gang i forhold til at forberede det borgernære sundhedsvæsen på fremtidens krav, forventninger og udfordringer. Aktiviteterne støtter op om og skaber fundamentet for det borgernære sundhedsvæsen. Esbjerg Kommunes initiativ på området sigter derfor på et forløb, der inddrager både borgerne såvel som de kommunale, regionale og landspolitiske niveauer med det formål at skabe tydelighed om de ønskede effekter af det borgernære sundhedsvæsen til gavn for alle interessenter og aktører i 2

3 sundhedssektoren. Fælles sprog Esbjerg Kommune arbejder med et løsningsforslag til en af de største udfordringer i sundhedsvæsnet, nemlig kommunikationen på tværs af sundhedsaktørerne. Med forskellige aktører som hver har deres egen tilgang til borgeren, kan kommunikationen mellem aktørerne nogle gange være svær. Det skyldes især, at aktørerne ikke taler samme sprog. Som tingene er i dag, har sygehuset fokus på patientens sygdom, den praktiserende læge har fokus på sygdommen og medicinen, mens kommunen ser på det hele menneske og borgerens evne til at drage omsorg for sig selv. Det påvirker kommunikationen mellem de enkelte sektorer. Men også i egen organisation har Esbjerg Kommune oplevet udfordringer med kommunikationen på tværs af forvaltningerne. Ovenstående udfordringer har bevirket, at Esbjerg Kommune har taget initiativ til at bruge ICF (International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand). ICF begrebsrammen indeholder komponenterne kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, omgivelsesfaktorer og personlige faktorer. ICF har fokus på både personens ressourcer og begrænsninger. Det betyder, at ICF begrebsrammen også tager højde for eksempelvis borgerens deltagelse i fritids- og erhvervsaktiviteter. Når ICF bruges rigtigt, flyttes fokus fra sygdom til sundhed. Med brugen af koderne får vi en forståelse for det hele menneske. ICF er en helhedsvurdering, som også tager de aspekter med som direkte eller indirekte påvirker sygdommen hos borgeren og dermed også påvirker behandlingen. Visionen er, at hvis alle sundhedsprofessionelle forstår og taler samme sprog, vil overleveringen fra den ene sektor til den anden, eller på tværs af ex. forvaltninger, både foregå hurtigere, være mere fyldestgørende, skabe større sammenhæng og dermed komme flere til gode i særdeleshed borgeren. Esbjerg Kommune forudser at anvendelse af ICF både giver bedre service til borgeren og i sidste ende er ressourcebesparende. ICF består af rigtig mange koder og for at lette brugen har Esbjerg Kommune udviklet en pixibog: Guide til startsamtale med mennesker med kronisk sygdom med de mest relevante koder. Et opgør med sygdomsspecifikke forløbsbeskrivelser på kronikerområdet Der udarbejdes løbende sygdomsspecifikke forløbsbeskrivelser for kroniske eller længerevarende sygdomme. På trods af at forløbsbeskrivelserne passer rigtig godt med strukturen på sygehusene og er fokuserede på det sygdomsspecifikke, forholder de sig ikke til den kommunale verden, hvor der er fokus på det hele menneske. De sygdomsspecifikke forløbsbeskrivelser forholder sig blandt andet ikke til, at en borger kan have flere forskellige sygdomme på en gang. Udviklingen med det stigende antal sygdomsspecifikke forløbsbeskrivelser og det deraf stigende antal specifikke indsatser bevirker, at Esbjerg Kommune oplever, at det er nødvendigt med et opgør med sygdomsspecifikke forløbsbeskrivelser på kronikerområdet. Esbjerg Kommune ser muligheder i, at der fremadrettet arbejdes med en bredere og mere helhedsorienteret tilgang frem for standardløsninger med fokus på de enkelte sygdomme. Esbjerg Kommune finder det væsentligt, at indsatsen overfor borgeren foregår i et samarbejde, hvor rehabiliteringsindsatsen tilrettelægges med afsæt i den enkeltes ressourcer og behov med 3

4 udgangspunkt i borgerens hverdagsliv. Dette udmøntes i en differentieret tilgang, som afspejler borgerens individuelle udgangspunkt. Med udgangspunkt i ovenstående er der i projektperioden udarbejdet et forslag til en model for Esbjerg Kommunes indsatser i forhold til rehabilitering/patientuddannelse, som kan anvendes uanset forløbsprogram/diagnose. Ovenstående forholder sig anderledes end forventet ved projektansøgningstidspunktet, hvor der, også i Esbjerg Kommune, var stor fokus på det diagnoseopdelte. Men udviklingen med især det borgernære sundhedsvæsen, ICF tilgangen og deltagelsen i det regionale projekt Patientuddannelse på tværs af diagnoser og pilotafprøvningen af konceptet Vejen Videre har gjort, at Esbjerg Kommune nu tænker anderledes end ved ansøgningstidspunktet. Regionalt: Projektet har haft sammenhæng til: Det regionale/kommunale projekt Kommunal patientuddannelse på tværs af diagnoser Det regionale projekt Udvikling af modeller for forløbskoordination Det regionale projekt Udvikling af tværsektoriel shared care platform Det regionale projekt Bedre liv med svær KOL Det regionale projekt Patientuddannelse for patienter med inflammatoriske ryg- og ledsygdomme Det regionale projekt Kompetenceudvikling Det regionale projekt Egenomsorg som led i patientuddannelse Det regionale projekt Kortlægning af årsager til fravalg og frafald blandt patienter i hjerteforløb Lokalt: Projektet har overordnet set været en udmøntning af Esbjerg Kommunes strategi for borgere med kronisk sygdom. Formålet med kronikerstrategien er at identificere de udfordringer kommunen står overfor og dermed udpege de områder, hvor kommunen skal yde en fremtidig indsats for de kronisk syge borgere i Esbjerg Kommune. Målet er at sikre, at de kronisk syge borgere oplever et sammenhængende forløb mellem sygehus, praktiserende læge og kommune. Den enkelte borger skal have muligheden for at opnå den højst mulige funktionsgrad samt forbedret livskvalitet bl.a. ved hjælp af forebyggelse, behandling, pleje og rehabilitering af kroniske sygdomme. Ved projektansøgningen var tankerne i Esbjerg Kommune som tidligere nævnt meget koncentreret omkring diagnoser og de dertilhørende forløbsprogrammer, hvilket tydeligt fremgår af ansøgningens mål. Gennem projektperioden er der afprøvet og evalueret forskellige tiltag, som gør at vi i dag har en anden tilgang til området, hvor vi ser muligheder i, at der fremadrettet arbejdes med en bredere og mere helhedsorienteret tilgang frem for standardløsninger med fokus på de enkelte sygdomme. Dette har sat sit præg på de enkelte tiltag, som er blevet igangsat i projektperioden. De lokale tiltag, der er igangsat i løbet af projektperioden, uddybes under punkt 3. Der henvises i det hele til de under bilag 1 vedlagte materialer. 4

5 Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projektet er at sikre effektive og sammenhængende patientforløb for at imødekomme behandlingen af et stigende antal kronisk syge. Dette sikres ved udarbejdelse, videre udvikling samt implementering af forløbsprogrammer for de 4 kroniske sygdomme: Hjerte-kar-sygdomme, KOL, Type 2-Diabetes samt Muskel-/skeletlidelser. Formålet er bl.a at udvikle borgernes mestringsevne, egenomsorg og handlekompetence i forhold til det at leve med en kronisk sygdom. Dette udspringer af troen på, at jo mere borgeren selv kan gøre, jo mindre er afhængigheden af ydelser fra sundhedsvæsenet, og jo større er livskvaliteten. Formålet er desuden at sikre en høj kvalitet af indsatsen i hele forløbet på en sådan måde, at ressourcer i sundhedsvæsenet anvendes på den mest hensigtsmæssige og effektive måde og dermed lever op til LEON princippet. Formålet er ligeledes at skabe en struktureret indsats for videreførelsen af rehabiliteringen i lokalområdet, herunder idræts- og patientforeninger. Formålet er endvidere at sikre at arbejdsgangene understøttes af IT værktøjer, så der ved implementeringen er grundlag for såvel løbende opfølgning som monitorering. Formålet er også at opbygge videnscentre der skal sikre, at vi til enhver tid anvender best pratice samt opsamler og spreder viden i organisationen. Ordlyden af denne målsætning er ændret, således at der i stedet arbejdes med Esbjerg Kommunes model for vidensdeling. Indholdet er uændret Formålet er endeligt at kunne danne grundlag for at implementere forløbsprogrammerne inden udgangen af 2012 for de 4 omtalte sygdomme, i samarbejde med regionen. Projektets målgruppe i relation til rehabiliterende indsatser i henhold til forløbsprogrammer: Borgere primært stratificeret i gruppe 3 (til dels også i gruppe 4) i henhold til Region Syddanmarks stratificeringsmodel. Efter henvisning fra egen læge eller sygehus til den kommunale indsats, stratificerer kommunal koordinator ud fra funktions- og mestringsevne med henblik på differentiering af den videre rehabilitering. Projektets målgruppe i relation til forebyggende indsatser samt tidlig opsporing af kroniske sygdomme: Borgere i risiko for udvikling af kronisk sygdom i henhold til de for projektet aktuelle forløbsprogrammer Yderligere målgrupper i projektet: Sygeplejersker, SOSU assistenter og hjælpere, terapeuter og ledere (kompetenceudvikling) Repræsentanter fra foreningslivet mhp. samarbejde omkring udslusning af borgere Praksiskonsulent og praktiserende læger Praksiskoordinator Lokale samordningsfora, sygehus 5

6 Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Målgruppen for rehabiliteringsindsatser i Esbjerg Kommune er borgere med nedsat funktionsevne som følge af somatisk eller psykisk sygdom, eller andre helbredsmæssige eller sociale problemstillinger, der har brug for en sammenhængende tværfaglig indsats for at genvinde funktionsevnen. Det er ikke sygdomme og diagnoser, der i sig selv er afgørende, når målgrupper for rehabilitering defineres. Det er derimod følgerne af sygdommen, som påvirker funktionsevnen, samt den enkeltes evne til at mestre sygdommen, som er central for vurdering af rehabiliteringsbehovet og indsatsen. Ovennævnte tilgang til målgruppen er blevet tydelig i løbet af projektperioden og har således ikke været dominerende ved ansøgningstidspunktet. Derfor er projektansøgningen meget diagnoseinddelt, mens resultaterne ikke er det. Der er som nævnt under punkt 1 i projektperioden udarbejdet en model, som kan anvendes uafhængigt af diagnose. Modellen er overordnet beskrevet under 3a) Forløbsprogrammer og 3b) Patientuddannelse. Der er igangsat en række tiltag, der har indflydelse på arbejdet med projektets målsætninger. Disse tiltag er igangsat efterhånden som arbejdet med implementeringen af de forskellige forløbsprogrammer har fundet sted, og det har vist sig, at overordnede strategier eller lignende har været en nødvendig forudsætning for at kunne implementere forløbsprogrammerne. Efterhånden som rehabiliteringsområdet vokser, er det fundet nødvendigt med en overordnet strategi for hele rehabiliteringsindsatsen Formalisering af samarbejdet mellem kommune, sygehus og almen praksis er fundet nødvendigt at tydeliggøre. Arbejdsgruppe vedr. implementering af forløbsprogrammer er nedsat. Gruppen er sammensat af kommunale repræsentanter fra forskellige kommuner samt repræsentanter fra sygehus. Udfordringer og erfaringer i relation til implementeringen har været drøftet Kvalitetssikringen af den patientrettede forebyggelse er godt på vej. Der er udarbejdet kvalitetsstandarder, indsatskatalog og faglige standarder for hele området, der forventes godkendt primo 2013 Esbjerg Kommune ønsker overordnet at indsatsen overfor borgerne foregår i et samarbejde, hvor rehabiliteringsindsatsen tilrettelægges med afsæt i den enkeltes ressourcer og behov med udgangspunkt i borgerens hverdagsliv. Dette udmøntes i en differentieret tilgang, som afspejler borgerens individuelle udgangspunkt. I idéfasen af det regionale projekt Patientuddannelse på tværs af diagnoser blev Guide til startsamtale udviklet og har været afprøvet på 300 borgere undervejs i projektet. Erfaringerne fra denne afprøvning har dannet baggrund for udarbejdelse af en generisk stratificeringsmodel. For at understøtte stratificeringen er der med udgangspunkt i basismodellen fra Guide til startsamtalen udviklet et visuelt afdækningsværktøj kaldet Samtalehjulet (vedlagt under bilag 1). Redskaberne er udarbejdet med henblik på at hjælpe og understøtte praksis i forhold til systematik og helhedsorienteret afdækning af borgerens rehabiliteringsbehov Der er arbejdet med beskrivelser og modeller for dokumentation med udgangspunkt i basismodellen fra Guide til startsamtalen en såkaldt ICF-klassifikation (vedlagt under bilag 1). Der er indgået samarbejde med MarselisborgCentret omkring opkvalificering af basismodellen med sigte på validering af de anvendte spørgsmål. 6

7 Der henvises i det hele til de under bilag 3 vedlagte materialer. a) Forløbsprogrammer Arbejdet med implementering af forløbsprogrammerne er foregået på et overordnet niveau blandt andet ved et samarbejde med KL omkring Det Borgernære Sundhedsvæsen og i form af et formaliseret samarbejde med sygehus og læger om både overordnede strategier samt konkrete emner, såsom de tilbud Esbjerg Kommune tilbyder borgere med en kronisk eller længerevarende sygdom og et deraf nedsat funktionsniveau. Adgangen til tilbuddene er via sygehus eller egen læge. Adgangsvejen I forbindelse med implementeringen af forløbsprogrammerne har Esbjerg Kommune målrettet indsatsen i forhold til at sikre adgang og flow af henvisninger fra almen praksis. Esbjerg Kommune har givet lægerne tilbud om teknisk assistance i forhold til opsætning af deres it-systemer, så lægerne kan sende elektroniske henvisninger til ét tilbud: patientuddannelse. Esbjerg kommune har desuden ved et ½ årligt lægemøde præsenteret lægerne for 3 arketyper på borgere med en kronisk sygdom, som havde til hensigt at give lægerne billeder på, hvem det er, der fylder i venteværelserne og som henvender sig hos egen læge igen og igen. Med andre ord; hvilke borgere de skulle henvise til patientuddannelse. Borgere med en kronisk sygdom, der af egen læge eller sygehuset er henvist til rehabilitering i Esbjerg Kommune, sættes i kontakt med en koordinator. Henvisningerne modtages af en administrativ medarbejder, som derefter med borgeren aftaler mødetidspunkt for startsamtale, udsender forberedende materiale med spørgeskema til borgeren og herefter via central booking arrangerer møde med koordinator. Koordinatorfunktionen betragtes overordnet som en funktion, hvorfra der koordineres en række indsatser, der er afgørende for den enkelte borgers rehabilitering. Koordinatoren skal betragtes som en kommunal koordinator og ikke som en egentlig forløbskoordinator, der arbejder på tværs af sektorer 1. Med udgangspunkt i ovenstående er det primære formål med koordinatorens arbejde at skabe overblik over indsatser, der er relevante for den enkelte borger. I dialog med borgeren er koordinatoren ansvarlig for at sammensætte de indsatser, der kan indgå i borgerens videre rehabiliteringsforløb. Koordinatoren er endvidere opmærksom på at skabe den eventuelt nødvendige og ønskede kontakt til andre kommunale forvaltninger og afdelinger. Indsatsen overfor borgerne foregår i et samarbejde, hvor rehabiliteringsindsatsen tilrettelægges med afsæt i den enkeltes ressourcer og behov med udgangspunkt i borgerens hverdagsliv. Koordinatoren har fokus på afdækning af borgerens ressourcer i forhold til at kunne gennemføre og profitere af et rehabiliteringsforløb. Med udgangspunkt i borgerens ressourcer tilrettelægges rehabiliteringsforløbet i en handleplan i samarbejde med borgeren. Koordinatoren har en specifik funktion med at koordinere de forskellige indsatser og skal ikke 1 Der er igangsat samarbejdsprojekt mellem Esbjerg Kommune og Region Syddanmark med henblik på forløbskoordination på tværs af sektorer. 7

8 forveksles med den praktiserende læges funktion som tovholder. Samtaler Start: Startsamtalen er første møde mellem Sundhedscentrets koordinator og borgeren. Borgerens rehabiliteringsbehov afdækkes under startsamtalen ved brug af Esbjerg Kommunes ICF-baserede behovsafdæknings- og ressourcevurderingsredskab Samtalehjulet. Samtalehjulet anvendes med henblik på at: Forberede og involvere borgeren i samtalen samt visualisere samtalens agenda og temaer Afdække hvor borgeren oplever at have ressourcer og overskud i hverdagen samt afdække hvilke områder, borgeren oplever sig udfordret på Hjælpekortene er dernæst guideline for en eventuel indsats og kan understøtte opstilling af mål for indsatsen Hjælpekortene har desuden som formål at fremme borgerens deltagelse i samtalen Som afslutning på første samtale udarbejder koordinator og borger i samarbejde en handleplan for det forestående rehabiliteringsforløb. Af planen fremgår det, hvilke indsatser parterne sammen har fundet frem til. Afhængig af den enkelte borgers behov, kan det være nødvendigt med flere samtaler og/eller opfølgning med henblik på justering af handleplanen. Udslusning: Koordinatoren og borgeren vil gennem de valgte indsatser, som indgår i borgerens handleplan allerede fra første færd tænke udslusning ind. Udslusning skal forstås som den periode, hvor borgeren afsluttes i forløbet og efterfølgende skal stå på egne ben. For at sikre at eksempelvis borgerens livskvalitet ikke falder eller, at borgeren ikke falder tilbage til en uhensigtsmæssig levevis, så er det vigtigt, at udslusningen sker gradvist. Yderligere er det væsentligt, at der i handleplanen indgår aktiviteter i borgerens nærmiljø, så borgeren kan fortsætte aktiviteten efter det egentlige rehabiliteringsforløb afsluttes. Slut: Ved afslutning af rehabiliteringsforløbet følger koordinatoren op med en afsluttende samtale. Koordinator og borger udarbejder sammen en plan for den efterfølgende tid, hvor borgeren står på egne ben. Slutsamtalen gennemføres når de af Esbjerg Kommunes valgte indsatser er gennemført. Placeringen af samtalen er således afpasset efter varigheden af de indsatser den enkelte borger deltager i. Opfølgning: 6 måneder efter den afsluttende samtale gennemføres en opfølgende samtale mellem borger og koordinator. Her er fokus på, hvordan perioden på egne ben er gået og på, om der skal foretages ændringer i den plan, som blev udarbejdet ved den afsluttende samtale. b) Patientuddannelse Esbjerg Kommune har licens til at udbyde en række generelle patientuddannelser, som henvender sig til borgere med fysisk, kronisk eller længerevarende sygdomme. Borgere med velregulerede psykiske sygdomme kan også deltage i kurserne: Lær at leve med kronisk sygdom Lær at tackle kroniske smerter Aktiv med kronisk sygdom Lær at tackle angst og depression For borgere, hvor det vurderes relevant med uddannelse/undervisning, vil ovennævnte kurser primært være dem, der tilbydes. Undervisning kan dog også foregå individuelt i samtalen mellem 8

9 koordinator og borger eller under fysisk træning. Opleves der behov for sygdomsspecifik undervisning i grupper kan dette etableres midlertidigt. c) Egenbehandling Projektet har ikke omhandlet egenbehandling. Dog har der gennem hele projektperioden været stort fokus på borgerens mestringsevne. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 2 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 3 og patientoplevede erfaringer - Formålet med at implementere forløbsprogrammerne er indfriet. Tilbuddene relateret til programmerne er synlige på såvel Esbjerg Kommunes hjemmeside og VisInfoSyd. Relevante samarbejdspartnere benytter tilbuddene. - Formålet med at understøtte borgernes mestringsevne, egenomsorg og handlekompetence i forhold til at leve med en kronisk sygdom har været omdrejningspunkt for hele implementeringen af forløbsprogrammer. Medarbejdernes tilegnelse og anvendelse af sundhedspædagogiske metoder igennem deltagelse af Patientuddannelse på tværs af diagnoser har været udslagsgivende for metode og tilgang i Esbjerg Kommunes patientrettede forebyggelse. Der har tidligere været anvendt en dokumentationsmodel udviklet med henblik på at kunne måle ændringer i borgernes funktionsevne (herunder mestringsevne, egenomsorg og handlekompetence). Modellen blev anvendt gennem ½ år, hvorefter Esbjerg Kommune indgik i det regionale/kommunale projekt Vejen Videre og i den forbindelse anvendte dette projekts dokumentationsmodeller/skemaer. Vedlagt er ½ års rapport fra den periode egen dokumentationsmodel blev anvendt. Efter afslutningen af Vejen Videre er dokumentationsmodellen blevet videreudviklet til ICF klassifikationen, som pt. opkvalificeres ved MarselisborgCentret. - Formålet med at sikre en høj kvalitet af indsatsen i hele forløbet på en sådan måde, at ressourcer i sundhedsvæsenet anvendes på den mest hensigtsmæssige og effektive måde har dannet baggrund for et stort arbejde i Esbjerg Kommune omkring stratificering. Se afsnit 1 og 3 og tilhørende bilag. - Formålet om at skabe en struktureret indsats for videreførelsen af rehabiliteringen i lokalområdet, herunder idræts- og patientforeninger er indarbejdet i koordinatormodellen, hvor der er stor fokus på struktureret udslusning til foreningslivet. Yderligere er formålet indarbejdet i et større projekt med en overordnet vision om at skabe bedre sammenhæng og udnyttelse af ressourcer og kompetencer ved at samle drift og koordinering af rehabilitering, træning, undervisning og vejledning i en ny enhed. Et af projektets formål er at opbygge relationer og samarbejde mellem sundhedscentrene og 2 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 3 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 9

10 foreningslivet med henblik på, at borgerne oplever en naturlig overgang fra den kommunale indsats til den sideløbende/efterfølgende aktivitet i eksempelvis en forening. - Formålet om at sikre arbejdsgange af IT værktøjer er indfriet på flere niveauer: o Alle arbejdsgange internt i Esbjerg Kommune vedr. dokumentation i relation til forløbsprogrammerne foregår elektronisk via Rambøll Care o Der arbejdes med Shared Care løsninger i samarbejde med regionen. Esbjerg Kommune deltager som testkommune o Esbjerg Kommune er ultimo 2012 blevet koblet på Henvisningshotellet o Esbjerg Kommune indgår aktivt i arbejdet om Fælles Kroniker Data - Formålet med at sikre, at vi til enhver tid anvender best practice samt opsamler og spreder viden i organisationen er indfriet via udarbejdelsen og implementeringen af Esbjerg Kommunes model for vidensdeling. Der henvises i det hele til de under bilag 4 vedlagte materialer. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Som anført tidligere, så lagde projektets beskrivelse op til implementering af forløbsprogrammerne i forhold til de enkelte diagnoser. Undervejs i projektperioden er det dog blevet tydeligt, at udgangspunktet for borgerens rehabiliteringsforløb i højere grad bør være funktionsevnen frem for diagnosen. Det betyder, at projektets resultater ikke er opdelt efter diagnoser men i stedet er koncentreret i en model, der er uafhængig af diagnose. I ansøgningen er der primært fokuseret på nedenstående områder i henhold til implementering af forløbsprogrammerne: Tidlig opsporing Mestringsevne Forankring i lokalområdet Der har været afviklet pilotprojekt omkring tidlig opsporing af KOL og efterfølgende er tilbuddet sat i drift. Esbjerg Kommune har i projektperioden haft fokus på tidlig opsporing af diabetes i forbindelse med projektet i Region Syddanmark om forebyggende helbredssamtaler og undersøgelser i almen praksis. Forløbsprogrammerne omhandlende KOL, hjertesygdom og type 2 diabetes er implementeret i den patientrettede forebyggelse. Der arbejdes systematisk med stratificering af henviste borgere i forhold til indsatsniveau ud fra Esbjerg Kommunes generiske stratificeringsmodel. Graden af mestringsevne og funktionsevnenedsættelse er afgørende for indsatsniveau, hvor indsatsen differentieres ud fra behov og på borgerens præmisser. Indsatsen forventes at understøtte, at borgeren erhverver sig handlekompetence og dermed ejerskab til at kunne mestre hverdagen med kronisk sygdom, så indsatsen opleves som bæredygtig for både borger som leverandør. Der er således arbejdet med mestringsevne både i forhold til stratificering samt i forhold til konkrete tilbud til borgerne og forankringen i lokalområdet, hvilket er en væsentlig pointe ved den implementerede koordinatormodel. 10

11 Der er etableret tilbud om tværsektoriel gigtskole for patienter fra reumatologisk ambulatorium i samarbejde med Sydvestjysk Sygehus. Tilbuddet er afprøvet og er ved at blive evalueret. Tilbuddet forventes at fortsætte. Der har yderligere været afprøvet og evalueret et TTA-projekt, som i dag er sat i drift. En stor del af målgruppen for forløbsprogrammet relateret til muskel-skelet lidelser er omfattet af det nævnte projekt. IT understøttelse: o Alle arbejdsgange internt i Esbjerg Kommune vedr. dokumentation i relation til forløbsprogrammerne foregår elektronisk via Rambøll Care o Der arbejdes med Shared Care løsninger i samarbejde med regionen. Esbjerg Kommune deltager som testkommune o Esbjerg Kommune er ultimo 2012 blevet koblet på Henvisningshotellet o Esbjerg Kommune indgår aktivt i arbejdet om Fælles Kroniker Data Der henvises i det hele til de under bilag 5 vedlagte materialer. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Lokalt vil der være fokus på det videre arbejde med implementering af ICF relaterede værktøjer i hele organisationen, og samarbejdet omkring validering af ICF klassifikationen vil blive vægtet højt. Der er yderligere indgået samarbejde på tværs af forvaltninger og sektorer (sygehus og almen praksis) samt med andre kommuner omkring afprøvning af ICF værktøjer. Alle erfaringer vil blive anvendt til udvikling af en Esbjerg-model inden for ICF anvendt i praksis. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? I henhold til Esbjerg Kommunes model for vidensdeling Deltagelse i regionale temadage omkring vidensspredning af resultater fra kronikerprojekter Oplæg KL s sundhedskonference Sydjysk samarbejde omkring praktisk afprøvning af Esbjerg-Modellen 11

12 Bilag: 1 Guide til startsamtale Samtalehjul ICF klassifikation 3. Rehabiliteringsstrategi EK stratificeringsmodel Kvalitetsstandarder mv. 4. ½ års status fra Patientuddannelsesteamet (september 2011) Vidensdelingsmodel 5. Tidlig opsporing af KOL (artikel) Tidlig opsporing af KOL (kommissorium) 12