SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM TVÆRGÅENDE TEMAER. SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM UDSKRIVNINGFORLØB SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM INDLÆGGELSESFORLØB..

Transkript

1 Forslag Sundhedsaftaler 2008 Specifikke aftalepunkter mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark Maj 2008 logo Godkendt af kommunalbestyrelsen i Nordfyns kommune xx. september 2008 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark xx. september 2008

2 INDHOLDSFORTEGNELSE SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM TVÆRGÅENDE TEMAER. SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM UDSKRIVNINGFORLØB SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM INDLÆGGELSESFORLØB.. SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM GENOPTRÆNINGSFORLØB. SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM HJÆLPEMIDLER. SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM INDSATSEN FOR MENNESKER MED SINDSLIDELSER

3 Specifikke aftalepunkter for tværgående temaer

4 Specifikke aftaler om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Lokalt samordningsforum for OUH Fyns-området Lokalt Samordningsforum OUH Fyns-området Genoptræning Ind- og udskrivelse Hjælpemidler Forebyggelse & sundhedsfr. Ad hoc underudvalg SKAL beskrives. Underudvalg vedr. ind- og udskrivning: Der er under det lokale samordningsforum nedsat et Underudvalg ind- og udskrivning med deltagelse fra alle kommuner, der er repræsenteret i det lokale samordningsforum samt sygehuset. Fra kommuner og sygehuset deltager medarbejdere med ledelsesmæssige beføjelser. Underudvalgets opgave er at fremme samordning, udvikling og sammenhæng i indsatsen på genoptræningsområdet. Der henvises til det udarbejdede kommissorium. Underudvalg vedr. genoptræning: Der er under det lokale samordningsforum nedsat et Underudvalg for genoptræning med deltagelse fra alle kommuner, der også er repræsenteret i det lokale samordningsforum, sygehusene samt almen praksis. Fra kommunerne deltager så vidt muligt den ledende terapeut/lederen af træningsområdet. Fra sygehusene deltager chefterapeuten og evt. specialeansvarlige terapeuter samt læger fra det

5 ortopædkirurgiske og medicinske/geriatriske område. Fra praksisområdet deltager praksiskonsulenten tilknyttet ortopædkirurgisk afdeling, OUH Svendborg Sygehus. Underudvalgets opgave er at fremme samordning, udvikling og sammenhæng i indsatsen på genoptræningsområdet. Der henvises til det udarbejdede kommissorium. Nordfyns kommune ønsker at deltage i det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde i det Lokale Samordningsfora, samt indgå i de relevante underudvalg der indsættes enten permanent eller ad hoc. Nordfyns kommune gør opmærksom på at mange af de beslutninger der ønskes truffet i det Lokale Samordningsfora kræver en politisk stillingstagen. Fødeplan for Fyns Amt Fødeplanen for Fyns Amt blev vedtaget af Amtsrådet d. 2. oktober 2000, og følger anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsens retningslinjer for svangreomsorg fra Denne følges indtil en ny regional fødeplan er vedtaget Med udgangspunkt i princippet om borgeren i centrum skal der i ved fødestederne i OUH arbejdes for sammenhængende behandlings- og plejeforløb på tværs af sygehusvæsen, praksissektor og kommunernes sundhedstilbud. Sundhedsområdet skal være præget af høj kvalitet, høj effektivitet og fortsat udvikling. OUH ønsker endvidere at understøtte sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende aktiviteter, således at de i størst muligt udstrækning indgår i den almindelige virksomhed. Det overordnede mål for svangreomsorgen er at bevare kvindens og barnets liv og helbred. De gennemgående principper herfor er, at graviditet, fødsel og barselsperiode er en normal livsproces, at sundhedsvæsenets indsats også omfatter sundhedsfremme og forebyggelse, og at der ydes en differentieret indsats med udgangspunkt i den enkelte gravides ønsker og behov. Der fokuseres på organiseringen af det tværfaglige samarbejde på tværs af sundheds- og socialvæsenets sektorer, så der skabes god basis for sammenhæng og helhed i forløbet. Med fødeplanen blev ansat to svangrekonsulenter med hver gennemsnitligt 8 timer pr. måned - en ved hvert af fødestederne Svendborg og Odense. I forhold til særlig sårbare svangre, er der ved fødestederne i Svendborg og Odense oprettet faste tværfaglige enheder, som har ansvar for den tværfaglige koordinering på fødestedet og for formidling af kontakten til samarbejdsparterne gennem hele forløbet: den kommunale sundhedstjeneste, almen praksis, børneafdeling samt sociale myndigheder og specialteam i sygehusvæsenet eller i andet amtskommunalt regi. I Odense benævnes det Familiecentret, i Svendborg

6 Familieambulatoriet. Begge steder er der siden 2004 ansat psykolog og socialrådgivere til styrkelse af opgavevaretagelsen ikke mindst i forhold til samarbejdet med kommunerne. Sygehusudvalget holdt møde med Kommuneforeningens Social- og Arbejdsmarkedsudvalg 2. december 2003, hvor bl.a. Statusbeskrivelse af fødeplanen blev behandlet og tre emner berørt: 1) Sagsbehandlernes kompetence Kommuneforeningen (KF) var indforstået med, at sagsbehandlerne, som deltager i møder med det tværfaglige team på fødestedet, bør have kompetence til at indgå aftaler i et rimeligt omfang. 2) Ammepolitikken KF har ikke midler til at støtte Ammepolitikken finansielt, men støtter intentionerne. Dette sker bl.a. ved at indgå i den tværsektorielle gruppe på området. 3) Koordinering lokalt ved fødestederne Der etableres et midlertidigt samarbejdsforum mellem jordemodercenter og den kommunale sundhedstjeneste. Nordfyns kommune ønsker at videreføre samarbejdet omkring Fødeplanen.

7 Specifikke aftaler om dokumentation af aktivitet Det er naturligt, at der med den ændrede finansiering af sundhedsvæsenet må følge nye former for dokumentation af aktivitet. Det er også naturligt, at kommunerne har interesse i at kunne styre økonomien i videst muligt omfang. OUH Svendborg Sygehus vil være behjælpelig med dokumentation i denne sammenhæng. Kommunekonsekvensvurderinger er dog udenfor sygehusets opgaveportefølje. Nordfyns kommune vil gerne indgå et samarbejde omkring dataindsamling vedr. uhensigtsmæssige genindlæggelser. Nordfyns kommune vil gerne indgå en aftale omkring dataudtræk fra Ulykkesanalyse gruppen på OUH vedr. kommunens FALD forebyggelsesprojekt.

8 Specifikke aftaler om indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Nordfyns kommune tilslutter sig indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. Implementering af indsatsen kræver økonomiske og ressourcemæssigt tiltag fra Nordfyns kommunes side på følgende: - ændring i organisationsstrukturen i Myndighedsafdeling og i sygeplejegruppen herunder ansættelse af forløbskoordinatorer. - Opkvalificering af sygeplejegruppen - Øget brug af praksiskonsulenterne - Dannelse af akutstuer (aflastningspladser)

9 Specifikke aftaler om it-strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation Nordfyns kommune følger tidsplanen for sygehus/hjemmeplejeprojektet og projekt genoptræning. Nordfyns kommune ønsker at indgå i et samarbejde omkring projektet sygehus/sundhedspleje, som er beskrevet under grundaftale om it-strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation. IT-kommunikationen kan omhandle elektronisk kommunikation om gravide. elektroniske fødselsanmeldelser m.m. Vedr. Telemedicin Der ligger et stort udviklingspotentiale indenfor Telemedicin, som Nordfyns kommune er positiv overfor og ønsker at få mulighed for at deltage i udviklingsprojekter.

10 Specifikke aftalepunkter vedr. udskrivningsforløb

11 Krav 1: Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Mhp at skabe gode rammer for en hurtig udskrivelse orienteres/inddrages kommunen tidligst muligt ved væsentlige ændringer i patientens tilstand. Varslingsfrist til alene praktisk hjælp eller vedr. beboere på plejehjem Patienter med behov for kommunale omsorgsydelser, som har været indlagt mere end 24 timer med eller uden betydelige funktionstab varsles 48 timer forinden udskrivelsen. Til praktisk hjælp og beboere på plejehjem - uanset graden af funktionstab gives blot 24 timers varslingsfrist. Nordfyns kommune vil godt indgå aftale omkring varslingsfrist på 48 timer for borgere der alene modtager praktisk hjælp. Er der et betydelig funktionstab henvises til grundaftalen. Yderlige kan Nordfyns kommune indgå aftale omkring en 24 timers varslingsfrist for beboere på plejehjem. Udskrivningskonferencens opsættende virkning for færdigvarsling Det aftales, at udskrivningskonferencen varsles tidligst muligt og kommunen responderer på ønsket herom senest den efterfølgende hverdag, hvor sygehuset kan varsle patienten efter aftalte regler. Nordfyns kommune kan ikke tilslutte sig, at skulle kunne responderer på ønsket om at deltage i en udskrivningskonference med kun 1 døgns varsel. Udskrivningskonferencer bruges som regel ved komplekse udskrivninger, hvor med en forløbsplan bør der været mulighed for sygehuset at kunne planlægge en udskrivningskonference med 2 hverdages varsel. Nordfyns kommune fastholder stadigvæk kravet om varslingsfrist på 3 hverdag ved komplekse udskrivninger for at have mulighed for at lave den gode udskrivelse og hjemtagning af borgeren. Eksisterende samarbejdsaftaler mellem Nordfyns kommune og OUH, som ønskes videreført: 1. Sårbehandling. Nordfyns Kommune og Odense Universitetshospital viderefører samarbejdet om sårbehandling af patienter tilknyttet kommunens hjemmesygepleje. Samarbejdet omfatter bl.a. vidensdeling og konsulentbistand. 2. Respiratorpatienter. Odense Universitetshospital og Nordfyns Kommune viderefører eksisterende samarbejde vedrørende respiratorpatienter. Retningslinierne for det fremtidige samarbejde skal drøftes i det lokale samarbejdsfora når nyt afgrænsningscirkulære implementeres i regionen. Nordfyns kommune ønsker at Region Syddanmark arbejder på en central visitering af nævnte og lignende patientgrupper.

12 Andre tiltag i Nordfyns kommune vedr. udskrevne patienter: 3. Nordfyns kommune har planer for at opstarte et projekt omkring forebyggelse af uhensigtsmæssige genindlæggelser. Projektet omhandler et hjemmebesøg af sygeplejerske og egen læge kort tid efter udskrivelse fra sygehuset, som tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens MTV-rapport fra 2007 Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus. Nordfyns kommune ønsker at indgå en samarbejdsaftale med Region Syddanmark ud fra Sundhedslovens 239 om medfinansering af projektet.

13 Krav 2: Information Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Telemedicinsk udskrivningskonference Der laves forsøg med telemedicinsk udskrivningskonference sygehus/borger/kommune. Forankres i Underudvalg vedrørende ind- og udskrivning og rapporteres til Lokalt samordningsforum for OUH Fyns-området. Nordfyns kommune ønsker at indgå i et samarbejde omkring udvikling af brugen af telemedicinsk udskrivningskonference. Nordfyns kommune samarbejder med flere sygehuse, hvilket vil give mulighed for at minimere transporttid på landevejene.

14 Krav 3: Koordination af kapacitet Hvordan parterne ved koordination af kapacitet mv. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter at de er færdigbehandlede. Nordfyns kommune vil i forbindelse med nyt plejecenterbyggeri i 2009 vurdere kapacitetsbehovet af aflastningspladser.

15 Krav 4: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Evaluering kvalitetsudvikling af indlæggelses og udskrivelsesforløb. Patienter, som er færdigbehandlede men stadig indlagt på et sygehus, modtager ikke en optimal behandling. Hverken patient, kommune eller sygehus er tjent hermed. Der indledes et fælles arbejde mhp at reducere antallet betalingsdage for færdigbehandle patienter. Det sker ved at løbende følge udviklingen og analysere mønstre og fremsætte forslag til ændret praksis i patientforløb på sygehuset og/eller kommunerne. Der stiles mod at lære af hinanden og af andre. Underudvalg vedr. ind- og udskrivelse samt OUH Kvalitetsafdelingen forestår dette arbejde og rapporterer løbende til Lokale samordningsforum for OUH Fyns-området. Der sættes mål for indsatsen. Underudvalget vedr. ind- og udskrivning følger løbende op på de nævnte forhold og afrapporterer til det lokale samordningsforum. Nordfyns kommune deltager i underudvalget vedr. ind- og udskrivning under det Lokale Samordningsfora.

16 Specifikke aftalepunkter vedr. indlæggelsesforløb

17 Krav 1: Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; hvordan det sikres at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres at relevant information formidles til patienten, samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Samarbejdsaftale vedrørende terminale patienter Aftale vedrørende terminale patienter videreføres indtil videre efter hidtidige retningslinier, idet det lægges til grund, at der i løbet af 2007 igangsættes et regionalt arbejde med henblik på vurdering af eventuelle muligheder for harmonisering af gældende ordning. Arbejdet forventes afsluttet i Eventuelt behov for uddybende drøftelse af kriterier for terminale patienter finder sted i det lokale samordningsforum. I henhold til eksisterende aftale er formålet at samarbejde omkring terminale patienter således, at kommunen inddrages før udskrivelse af terminale patienter. Der er i den forbindelse vigtigt at inddrage kommunen tidligt i de sager omkring terminale patienter, der ikke tidligere har modtaget støtte fra kommunen. Ifølge den gældende aftale fra Sund Dialog har terminale patienter ret til at vælge at blive på sygehuset, hvis det ønskes. Denne ret begrænses dog i 2008 og omfatter ikke højt specialiserede afdelinger. Patienter i terminalfasen er ikke underlagt gældende varslingsregler Nordfyns kommune vil gerne tilslutte sig samarbejdsaftalen, såfremt den terminale patient kan vælge at blive på sygehuset, dog ikke på en højt specialiserede afdeling. Patientidentifikation Borgere der indlægges fra plejehjem eller tilsvarende bosteder med personale i døgndækning får påsat ID-armbånd inden transport til sygehus Da primærsektoren formentlig fra 1. januar 2009 skal arbejdet med utilsigtede hændelser og rapportere disse, vil det være hensigtsmæssigt, at vi allerede nu samarbejder for at gøre det mere sikkert at være patient, særligt ved overgang mellem sektorer. Ved møde i arbejdsgruppen til udarbejdelse af ID-bånd til indlagte og ambulante patienter har man drøftet problemer med patienter, der kommer på sygehus fra primærsektoren - overvejende fra plejehjem eller tilsvarende ældreboliger, hvor der er personale i døgndækning. Sygehuset oplever, at der kan være store problemer med sikker identifikation af patienter derfra, enten fordi der ikke medfølger personale eller pårørende, som kan redegøre for patienten, eller fordi der er medsendt forkert borgerbog/journaloplysninger fra plejehjemmet. Dette kan resultere i særdeles alvorlige utilsigtede hændelser. Der er rapporteret sådanne sager i DPSD også i vores optageområde, men heldigvis uden at dette har medført varige skader på pt.

18 Det foreslås at der indledes et samarbejde på området og, at borgere der indlægges fra plejehjem eller tilsvarende bosteder med personale i døgndækning får påsat ID-armbånd inden transport til sygehus. Det er trods alt personalet det pågældende sted, der kender patienten. Nordfyns kommune har stor forståelse for problemstillingen med disse utilsigtede hændelser, men anser brugen af ID-armbånd inden transport til sygehuset, som værende på kant med retssikkerhedsloven. Samarbejdsmodel for demensområdet Aftale mellem 10 fynske kommuner vedrørende samarbejdsmodellen for demensområdet videreføres indtil videre efter hidtidige retningslinier. Formålet med en samarbejdsmodel på demensområdet er at styrke koordineringen af den indsats, som de mange forskellige aktører på demensområdet gør. Indsatserne skal udgøre en samlet helhed med den enkelte demente borger og dennes pårørende i centrum. Det er den praktiserende læge, der henviser til demensklinikken på OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus ved begrundet mistanke om demens. Et tværfagligt team på demensklinikken stiller diagnosen og lægger en langsigtet behandlingsplan, så den praktiserende læge og kommunens medarbejdere ved, hvordan de efterfølgende hjælper patienten. Nordfyns kommune ønsker at videreføre den eksisterende samarbejdsaftale med Region Syddanmark på demensområdet. Kommunen har to demenskoordinatorer, der koordinerer indsatsen omkring borgeren. Specialenheden orienterer den kommunale demenskoordinator om diagnose, behandling, funktionsniveau og behov for kommunale ydelser. Patientens egen læge orienteres om diagnose, behandlingstiltag og opfølgning. Såvel patient som pårørende inddrages i samarbejdet og samtykke indhentes til kommunikation mellem sektorerne. Palliativt Team Fyn Eksisterende aftale vedrørende Palliativt Team videreføres indtil videre efter hidtidige retningslinier. I henhold til eksisterende aftale har det palliative team til opgave at bistå sygehuse, kommuner og de praktiserende læger i behandlingen af patienter, hvis tilstand kræver ekspertbistand. Teamet overtager ikke patienterne, men bistår kun efter henvendelse. Teamet udgår fra Onkologisk afdeling R, Odense Universitetshospital. Henvisning til teamet sker fra sygehuslæge eller praktiserende læge. Teamet er sammensat af flere faggrupper og yder symptomlindrende og støttende bistand med det mål at højne livskvaliteten for patienter og pårørende. Bistanden kan bl.a. bestå i afhjælpning af kvalme, vejrtrækningsbesvær, muskelspændinger, gangbesvær, psykologiske og familiære problemer m.v. Teamet kan tilbyde koordinering af sygdomsforløbet i forhold til sygehus, hjemmepleje og egen læge.

19 Nordfyns kommune ønsker at videreføre samarbejdet med Palliativt Team Fyn. Samarbejdet omfatter koordinering af patienternes sygdomsforløb i forhold til sygehus, hjemmepleje og praktiserende læge. Nordfyns kommune ønsker at der var mulighed for at etablere en hot linie for borgere tilknyttet det palliative team. Smerte- og Palliationsklinikken, OUH Svendborg Sygehus Smerte- og Palliationsklinikken under Anæstesiologisk afd., OUH Svendborg Sygehus varetager palliativ behandling af cancerpatienter indlagt på dette sygehus. Klinikken har et tæt samarbejde med hjemmeplejen, og foretager i specielle tilfælde hjemmebesøg. Klinikken varetager endvidere undervisningsopgaver for hjemmeplejen. Nordfyns kommune ønsker at indgå en samarbejdsaftale med OUH Odense, Smerteklinikken efter sammen vilkår, som med OUH Svendborg sygehus.

20 Krav 2: Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Faldforebyggelse Der tages initiativ af det lokale samordningsforum til udarbejdelse af et faldforebyggelsesprojekt som omfatter forslag til indsats i kommuner og sygehus. Akutstuer Faaborg Midtfyn Kommune etablerer en Projektgruppe vedr. akutstuer i samarbejde med alment praktiserende læger og Medicinsk Afdeling OUH Svendborg Sygehus Nordfyns kommune har udvidet aflastningspladser fra 13 til i alt 22 fra maj Aflastningspladserne henvender sig til borgere med behov for kortvarig og målrettet støtte til at bevare eller genvinde fysisk, psykisk eller socialt funktionsniveau; til borgere der midlertidig har behov for pleje, der ikke kan ydes i hjemmet eller til borgere, hvis pårørende har behov for midlertidig døgnaflastning. Ydelsen visiteres af myndighedsafdelingen i Nordfyns Kommune. Nordfyns kommune ønsker at inddrage de praktiserende læger i et projekt omkring forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser ved at tilbyde et opfølgende hjemmebesøg af sygeplejerske og egen læge efter at borgeren er blevet udskrevet. Målgruppen er geriatriske patienter.

21 Krav 3: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Underudvalget vedr. ind- og udskrivning følger løbende op på de nævnte forhold og afrapporterer til det lokale samordningsforum. Nordfyns kommune deltager i underudvalget vedr. ind- og udskrivning under det Lokale Samordningsudvalg.

22 Specifikke aftalepunkter vedr. genoptræning

23 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredjepart Vedr. håndkirurgiske patienter: Næsten al håndkirurgisk genoptræning foregår på sygehuset som specialiseret genoptræning. Det er aftalt mellem kommunerne og OUH Odense Universitetshospital, at en del af denne patientgruppe, der i henhold til de kriterier, der er fastsat i grundaftalen, overgår til almen genoptræning. Denne opgaveglidning fra region til kommuner fordrer en kompetenceudvikling af kommunernes terapeuter. Sygehuset bistår i begrænset omfang med denne kompetenceudvikling. Kommunerne kan gå ind i opgaven med forskellig hastighed, da de skal have de fornødne kompetencer. Nordfyns kommune ønsker at indgå en samarbejdsaftale omkring genoptræning af specielle håndkirurgiske patienter med OUH. Aftalen omhandler de borgere, som efter lægefaglig vurdering overgår fra specialiseret genoptræning til almen genoptræning. Aftalen ønskes, da håndkirurgisk genoptræning er og har altid været en specialist funktion, som Nordfyns kommune ikke har terapeuter med de fornødende kompetencer til at kunne varetage p.t. Nordfyns kommune modtog i specialiserede genoptræningsplaner for håndkirurgiske patienter, hvilket svarer til knap 11 % af alle almen ambulante genoptræningsplaner i Hvilket er en voldsom kapacitetsændring. Nordfyns kommune mener, at hvis kommunen skal overtage denne patientgruppe bør OUH, som specialist på området være villig til at deltage aktivt i kompetenceudviklingen med bl.a. undervisere evt. i samarbejde med CVSU. Lokale aftaler: Nordfyns kommune har indgået en samarbejdsaftale med 3 privatpraktiserende fysioterapeutklinikker på Nordfyn omkring genoptræning af borger, der har modtaget en genoptræningsplan. Visitering sker via kommunens myndighedsafdeling. Vedr. oversigt af genoptrænings ydelser: Nordfyns kommune vil gerne samarbejde omkring synligheden af kommunens genoptræningstilbud. Dette vil ske på kommunens hjemmeside og Visinfo hjemmesiden. For at øge synligheden og lette brugervenligheden forslår Nordfyns kommune at der oprettes en fælles skabelon til brug af alle kommunernes forskellige tilbud.

24 Hjemmebesøg: Der henvises til udkast til retningslinjer for hjemmebesøg udarbejdet af arbejdsgruppe nedsat under Lokale samordningsforum, men som ikke pt. er godkendt af dette forum. Og således heller ikke i Underudvalg vedr. Genoptræning. Dele af notatet sættes ind her efterfølgende. Nordfyns kommune stiller sig undrende overfor opdelingen af hjemmebesøg, da praksis viser, at flere af elementerne indgår naturligt i hjemmebesøget, hvis mål er at afdække borgerens fremtidige behov for kommunale ydelser. Den har udkastet ikke været omkring det Lokale Samordningsfora, hvor Nordfyns kommune deltager. Befordring: Der er udarbejdet et notat vedr. kørsel til genoptræning, hvoraf det fremgår hvilket tlf.nr. borgeren skal kontakte i den enkelte kommune, samt tlf.nr til det trafikselskab, som kommunerne benyttet sig af. Nordfyns kommune har samarbejdsaftale med Fynbus omkring befordring af borgere med almen og specialiserede ambulante genoptræningsplaner Funktionsmåling: Der foreligger en national aftale om funktionsmålinger vedr. hoftenære frakturer, som skal udfyldes af såvel sygehus som kommuner. Kommunerne udfylder det blå Nip-skema og sender det retur til udskrivende afdeling. Regionale arbejdsgrupper vedr. tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser er i gang med at udarbejde forløbsbeskrivelser, herunder anbefalinger til funktionsmålinger. Aftaler om brug af fælles funktionsmålinger for de enkelte diagnosegrupper udsættes derfor til dette udvalgsarbejde er afsluttet. Det af OUH Odense Universitetshospital og OUH middelfart udarbejdede materiale vedr. simpel funktionsmåling anbefales til brug i dagligdagen i begge sektorer, også uden at der foreligger en aftale mellem kommunerne og regionen herom. Nordfyns kommune vil følge den Danske Kvalitets Models implementeringsplan for området.

25 Krav nr. 2: Kommunikation Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning Ændring af regimer: De aktuelle regimer findes på VisinfoSyd. Ved ændringer i regimerne er sygehuset forpligtiget til at orientere kommunerne. Dette gøres via formanden for underudvalget for genoptræning. Informationen kan være skriftlig eller ved mødeindkaldelse ved større ændringer. Nordfyns kommune ønsker at tilslutte sig dette. Operationsbeskrivelser: Operationsbeskrivelser skal vedlægges genoptræningsplanerne, således at kommunens terapeuter har den nødvendige forudsætning for at udføre den relevante genoptræning. Nordfyns kommune ønsker at tilslutte sig dette. Slutstatus: Den skriftlige slutstatus som kommunerne udarbejder ved afslutningen af et genoptræningsforløb sendes, med borgerens samtykke, til den praktiserende læge (samt evt. sygehusafd.) ( vi afventer svar vedr. dette fra lægerne) Nordfyns kommune kan tilslutte sig afsnittet om slutstatus og vil indarbejde slutstatusen som en elektronisk korrespondance, når det er teknisk muligt.

26 Krav nr. 3: Frit valg af genoptræningssted Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. Ingen bemærkninger ud over den i grundaftalen nævnte generelle informationsskrivelse som udleveres til borgeren sammen med genoptræningsplanen. Nordfyns kommune vil gerne fastholde denne ordning.

27 Krav nr. 4: Koordinering af kapacitet Aftalen skal beskrive, hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. Ved planlagte hofte- og knæalloplastikoperationer varsles den enkelte kommune, når borgeren indkaldes til forundersøgelse/operationsforberedende konsultation. Ved ferieafvikling eller vakante stillinger kan lederen af træningsområdet i den enkelte kommune eller på sygehuset træffe aftale med andre kommuner/ sygehuset om varetagelse af særlige genoptræningsopgaver i den givne periode. Nordfyns kommune ønsker en tæt dialog og opfølgning af borgere i alle overgange imellem sektorerne. Kommunen kan tilslutte sig et åbent samarbejde omkring disse problemstillinger uden at det skal blive en opgaveglidning.

28 Krav nr. 5: Opfølgning Aftalen skal beskrive, hvordan parterne følger op på aftalen Underudvalget vedr. genoptræning følger op på de under krav 5 nævnte forhold og afrapporterer til det lokale samordningsforum. Faglig udvikling: Underudvalget for genoptræning har nedsat et tværsektorielt udvalg mellem kommunerne og OUH Svendborg Sygehus vedr. for fælles faglig udvikling. Det er udarbejdet et kommissorium for udvalget. Udvalget primære opgaver er at forestå kompetenceudvikling mellem de 2 sektorer i form af temamøder, praksislæring og efteruddannelse med start efterår Nordfyns kommune ønsker at indgå i et lignende samarbejde med OUH Odense og Middelfart omkring fælles faglig udvikling.

29 Specifikke aftalepunkter vedr. hjælpemiddelområdet

30 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug Nordfyns Kommune vil forbedre samspillet mellem kommunen og sygehusene i Region Syddanmark omkring udlevering af hjælpemidler til borgere, der er udskrevet fra sygehuset. Det er ikke i nogens interesse, at borgerne kommer hjem uden de korrekte hjælpemidler, både varige eller midlertidige, de reelt har brug for. Dette forlænger ofte borgerens rehabilitering og giver mindre livskvalitet. Nordfyns Kommune har eget depot til hjælpemidler og varetager tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber jvf. Case kataloget og serviceloven. Kommunen vil derfor gerne indgå i et samarbejde omkring udlejning af hjælpemidler til Odense Universitetshospital, hvor de har forsyningsansvaret jvf. cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber og hjælpemidler, samt case kataloget udarbejdet af arbejdsgruppen på området. Nordfyns kommune vil gerne samarbejde omkring udvikling af metoder til at lette arbejdsgangen i forhold til kommunikation mellem sektorerne. Herunder måltagning af patienten, når sygehusets terapeuter vurderer hjælpemiddelbehovet og omfang, samt videre formidling af målene til kommunen igennem elektronisk kommunikation. Det er Nordfyns kommunes klare opfattelse, at dette udvidede samarbejde omkring hjælpemidler ikke har rykket den finansielle snitflade. Samtidig har kommunen en forventning om at begge sektorer får implementeret case kataloget til alle medarbejdere, der er omkring borgeren, da dette vil øge samarbejdet til gavn for borgeren.

31 Krav nr. 2: Kapacitet Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter Nordfyns kommune har eget hjælpemiddeldepot og ønsker ikke for nuværende at indgå i et fællesdepot.

32 Krav nr. 3: Afklaring af behov Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus. Nordfyns kommune ønsker en aftale med Region Syddanmark omkring udlevering af midlertidige hjælpemidler til borgere, der er udskrevet fra sygehuset. Tidligere var der præcedens for at Nordfyns kommune leverede plejeseng og lift til borgere med midlertidig brug af hjælpemidler, hvor Fyns Amt/Region Syddanmark leverede mindre midlertidige hjælpemidler, såsom toiletforhøjer, toiletstol, kørestol, albuestokke, rollatorer m.m. som følge at det lægefaglige regime f.eks. at borgeren ikke må støtte på benet i 6 uger efter operationen. I afgrænsningscirkulæret og case kataloget omkring behandlingsredskaber og hjælpemidler har sygehusene stadig en forpligtigelse til at udlevere midlertidige hjælpemidler, selvom disse også påvirker kommunens plejepersonalets arbejdsmiljø.

33 Krav nr. 4: Information Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. Nordfyns kommune har aftale med Zealand Care omkring service og udbringning og afhentning af kommunens hjælpemidler herunder instruktion i brugen af hjælpemidler. Yderligere varetages denne informations- og instruktionsopgave af kommunens sagsbehandlende ergoterapeuter ved mere komplekse hjælpemidler.

34 Krav nr. 5: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen

35 Specifikke aftalepunkter vedr. forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse

36 Krav 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunerne i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Ulykkesregistrering Der indgås aftale med de kommuner som ønsker det, om at levere data vedr. ulykker som indtræffer i kommunen og behandles på skadestue i OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus. Der aftales finansiering jf notat. Nordfyns kommune ønsker at indgå i en samarbejdsaftale omkring levering af data fra OUH. Det forventes at der indgås en aftale om finansering. Servicering af kommuner på området infektionshygiejne Der indgås aftale med de kommuner der måtte ønske det, om at servicere på området infektionshygiejne jf notat herom. Nordfyns kommune er positive omkring aftalen. Der forventes en forhandling omkring finansering. Astmaskole for 6 14 årige Der indledes drøftelser mhp at indgå aftale med Svendborg Kommune om etablering af astmaskole for 6-14 årige i samarbejde med Børneafdelingen på OUH Odense Universitet og Børneambulatoriet ved OUH Svendborg Sygehus. Nordfyns kommune ser positivt på et samarbejde omkring Astmaskole på OUH Odense. KRAM Der indledes drøftelser i løbet af 2008 vedr. samarbejde og arbejdsdeling i forhold til KRAM indsatsen, som sygehusene forpligtes på jf Den danske KvalitetsModel. Samarbejde om patientrettet forebyggelses og sundhedsfremmende indsats. Bevægelse i Syddanmark: Nordfyns Kommune ønsker fortsat deltagelse i projektet Bevægelse i Syddanmark, som er en proces mellem kommuner og Region Syddanmark om udvikling af en fælles vision og langsigtede strategier for anvendelsen af fysisk aktivitet inden for forebyggelse. Patientrettet undervisning: Nordfyns Kommune er positiv i deltagelse omkring et samarbejde med Region Syddanmark om udvikling af patientforløb for kroniker grupper, herunder diabetes-, hjerte- og KOL patienter. Kræftrehabiliteringsprojekt: Nordfyns kommune ønsker et samarbejde med Regions Syddanmarks sygehuse og almen praksis omkring kommunens kræftrehabiliteringsprojekt, som løber fra 2008 til og med Samarbejdet skal omhandle en kontakt og dialog til kommunens forløbskoordinator for projektet, når der er borgere med kræft, der vurderes at kunne inkluderes.

37 Krav 2: Sammenhæng mellem tilbud Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Tværfaglig fødsels- og forældreforberedelse I Svendborg Jordemodercenter afholder jordemødrene fødsels- og forældreforberedelse enten som selvstændige holdforløb eller i form af gruppekonsultation. Målgruppen er primært 1. gangs fødende. I tråd med Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen (2007), ville det være en klar fordel at samarbejde med andre relevante faggrupper om undervisningen, bl.a. fysioterapeuter i forhold til fysisk aktivitet, bækkengener, og bækkenbundstræning, samt sundhedsplejersker i forhold til spædbarnets behov og kompetencer, familiedannelse, forældreroller, parforhold og efterfødselsreaktioner. Projekt Klar til barn (om forebyggelse af afmagtssituationer i forhold til spædbørn) som for tiden kører i forskellige kommuner, kunne naturligt integreres i Jordemodercentrets fødselsforberedelsestilbud. Ved at gøre fødsels- og forældreforberedelsen mere tværfaglig, ville den sundhedsfremmende effekt af indsatsen blive forstærket, og tilbuddet ville komme mange vordende forældre til gode. Nordfyns kommune ønsker at viderefører samarbejdet omkring sorggrupper for forældre med dødfødte børn på OUH. Nordfyns kommune ønsker at videreføre projektet Klar til barn og udvikle samarbejdet omkring Sundhedsplejen og fødeafdelingerne. Overvægtige gravide Overvægt blandt gravide er et stigende problem, og flere og flere unge gravide er overvægtige eller svært overvægtige. 25% af vore fødende har et BMI på 27 og derover, og overvægt er forbundet med væsentlig øget risiko for komplikationer i graviditeten og i forbindelse med fødslen. Hertil kommer at dårlige kost- og motionsvaner hos forældre har en tendens til at smitte af på børnene. Vi kører for øjeblikket et pilotprojekt for overvægtige gravide i jordemoderregi. Der er tale om et kursusforløb for 7-9 gravide, med 9 møder i graviditeten og 2 møder efter fødslen. Der arbejdes med forskellige former for motion, kostvejledning, samt den psykiske del (følelser og spisevaner, tankemønstre, selvværd m.v.) Målet er at begrænse vægtøgningen i graviditeten (max. 10 kilo), samt at sætte en proces i gang mod sundere kostvaner og øget fysisk aktivitet også på længere sigt, således at der er opnået vægttab 6 måneder efter fødslen, sammenlignet med vægten før graviditet. Det første hold er ikke afsluttet endnu, så vi mangler endnu evalueringen. Vi kan dog allerede se, at det ville være en fordel at kunne gøre dette tilbud for overvægtige gravide mere tværfagligt, f.eks. med deltagelse af sundhedsplejerske, fysioterapeut og psykolog/terapeut fra kommunerne. Det ville være lettere at opnå et løbende udbud af kurser, og det ville samtidig hænge naturligt sammen med de

38 øvrige projekter der kører i kommunerne rettet mod bedre mad- og motionsvaner for småbørn og skolebørn. Nordfyns kommune ser positivt på at kunne samarbejde omkring tiltag for overvægtige gravide.

39 Krav 3: Udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelse Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Rådgivning: Nordfyns Kommune ønsker at benytte den rådgivning, som Region Syddanmark jævnfør Sundhedsloven skal tilbyde i forhold til kommunernes forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Patientrettet undervisning: Nordfyns kommune vil udvikle tilbud om generel patientuddannelse indenfor patientgrupperne : KOL, hjerte, Diabetes og Muskel/skeletsygdomme. Disse gruppebaseret livsstilsinterventioner skal udvikles, så de er i tråd med de sygdomsspecifikke patientuddannelser der sker på sygehusene. Herunder ønskes mulighed for at lægge dele af den sygdomsspecifikke undervisning ud lokal i et samarbejde ud fra sundhedslovens 239 omkring medfinansiering.

40 Krav 4: Koordination Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter, med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse, koordineres i overensstemmelse med den faglige evidens og viden herom.

41 Krav 5: Formidling Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med de relevante aktører i region og kommune, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. I forbindelse med indgåelse af kronikker strategien vil Nordfyns kommune arbejde tættere sammen med almen praksis. I det forum skal der sikres formidling af lokale og regionale tilbud til kronisk syge borgere.

42 Krav 6: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen.

43 Specifikke aftalepunkter vedr. mennesker med sindslidelser

44 Krav nr. 1 Arbejdsdeling Aftalen skal beskrive den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter).

45 Krav nr. 2 Koordinering Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer koordinering mellem den sundhedsfaglige indsats og den socialt faglige indsats, herunder fastlægger hvem, der i en given situation er ansvarlig for at tage et initiativ. Nordfyns kommune ønsker at fastholde følgende eksisterende mødefora med Distriktspsykiatrisk team Vestfyn: A. Månedlige møder mellem Distriktspsykiatrisk team Vestfyn, Nordfyns Psykiatri Center, kommunens Støtte kontakt personer. B. Månedlige møder mellem Distriktspsykiatrisk team Vestfyn og Nordfyns kommunes ledelsesrepræsentanter for psykiatrien, sygeplejen, sagsbehandlere og andre relevante kommunale samarbejdspartnere. Nordfyns kommune ønsker at viderefører den eksisterende samarbejdsaftale med Psykiatriske afdeling i Middelfart omkring supervision til personalet på Nordfyns Psykiatri Center og kommunens Støtte Kontakt personer for at kunne forebygge uhensigtsmæssigt genindlæggelser af mennesker med sindslidelser.

46 Krav nr. 3 Information Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellem sygehus, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med indlæggelse og udskrivning fra sygehus, og at parterne er let tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten.

47 Krav nr. 4 Tværsektoriel vurdering Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov sammen med patienten og relevante aktører, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser.

48 Krav nr. 5 Indsatsen for børn i familie med et menneske med en sindslidelse Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer, at der foretages en vurdering af behov for indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med en sindslidelse, samt at ansvaret for varetagelse af disse behov fastlægges.

49 Krav nr. 6 Koordinering af kapacitet Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser.

50 Krav nr. 7 Opfølgning Aftalen skal beskrive, hvordan parterne følger op på aftalen.