Godkendt: Januar 2017

Transkript

1 Overskrift: Kvalitetsarbejdet Akkrediteringsstandard: Kvalitetsarbejdet Formål: Godkendt: Januar 2017 Revideres: Januar 2020 At alle medarbejdere skal være involverede i kvalitetsudviklingen i Sundhed og omsorg. At kvalitetsarbejdet er en løbende og systematisk proces. At sikre, at arbejdet med kvalitet er integreret i det daglige arbejde. At sikre kvaliteten i de leverede sundhedsydelser løbende udvikles. At fastsatte kvalitets- og aktivitetsmål opfyldes og behovet for nye eller eksisterende kvalitets- og aktivitetsmål vurderes. At kvalitetsforbedringer prioriteres på områder, hvor de fastsatte kvalitetsmål ikke opfyldes. Målgruppe: Ledelse på alle niveauer i Sundhed og Omsorg Relevante medarbejdere som kvalitetskoordinatorer, kvalitetsnøglepersoner osv. Medarbejdere og kompetencer: Alle medarbejdere skal deltage i kvalitetsarbejdet. Definition af begreber: Referencerammen sættes fra Syddjurs Kommunes værdigrundlag: Åbenhed Kvalitet Udvikling Respekt I Sundhed og Omsorg befinder medarbejdere og ledere sig i feltet mellem sundhedslovsområdet og servicelovsområdet. Kvaliteten skal være ensartet i de tværgående funktioner, med borgeren i centrum. Derudover er Sundhed og Omsorg en del af en politisk institution, hvilket betyder, at politiske mål har sammenhæng med kvalitet og aktivitet. Derfor arbejdes der i Sundhed og Omsorg med både kvalitetsstandarder, kvalitetsmål og aktivitetsmål. Kvalitetsmål: Beskrivelser af, hvad Sundhed og Omsorg har som mål for god kvalitet og opfyldelsen heraf. Er nært sammenhængende med kvalitetsstandarder. Kvalitetsmål indeholder: Hvem målet omhandler; hvad målet omhandler; målets målbarhed; og hvordan målet evalueres. Kvalitetsstandarder: Kvalitetsstandarder er et redskab til at skabe sammenhæng mellem de politiske mål og det godkendte budget. Kvalitetsstandarderne er derfor et redskab til at informere borgerne om, hvilken hjælp og støtte kommunen tilbyder borgerne på det generelle niveau. Aktivitetsmål: Aktivitetsmål fastsætter mål for aktiviteten for området. Aktivitet kan fx være antal borgerkontakter, differentieret på indsatstype. Handleplan til kvalitetsforbedringstiltag: Handleplanen er et dokument, der anvendes til at skabe overblik over handling og planlægning af tiltag, der kan medvirke til at fremme kvaliteten på et specifikt område. Kvalitetsforbedringstiltag kan være nødvendige eller ønskelige på baggrund af kvalitetsovervåning. Indhold: Kvalitetsarbejdet sikres i det daglige arbejde ved at dagsordensætte kvalitetsstandarder, kvalitets- og aktivitetsmål på personalemøder og ledermøder. Derudover sikres kvalitetsarbejdet og kvalitetsforbedringer ved etablering af en kvalitetsorganisation i Sundhed og Omsorg: 1

2 Organiseringen skal medvirke til at sikre helhed i kvalitetsarbejdet i Sundhed og Omsorg. Samtidig skal organiseringen understøtte robusthed og holdbarhed. Decentralt ansvar og råderum understøttes af centrale styringsredskaber. Løbende vedligeholdelse og udvikling af relevante kompetencer som matcher de strategiske overvejelser på området. Kvalitetsorganisation skal sikre kvalitetsudvikling efter den danske kvalitetsmodel, udvikle retningsgivende dokumenter, gennemføre kvalitetsovervågninger og handleplaner til kvalitetsforbedringer. For at sikre, at kvalitetsarbejdet tager udgangspunkt i det daglige arbejde, må kvalitetsrådet være en åben organisation. Dermed skal alle medarbejdere, der oplever et behov for evaluering eller ny viden kunne kontakte et medlem af kvalitetsrådet, primært kvalitetskoordinatoren. Derudover skal kvalitetskoordinatoren holde sig opdateret mht. til nationale strategier, kliniske retningslinjer eller andet. Ved nye projekter, der igangsættes i organisationen, skal kvalitetskoordinatoren kontaktes, med henblik på kvalitetssikring ift. de fastsatte kvalitetsmål. Retningsgivende dokumenter udarbejdes og revideres af relevante medarbejdere. Det er kvalitetsrådets ansvar, at de retningsgivende dokumenter lever op til de fastsatte kvalitetsmål og implementeres i den daglige praksis. Ifølge IKAS bygges kvalitetsarbejdet og kvalitetsudvikling hensigtsmæssigt på denne figur, kaldet kvalitetscirklen: (IKAS: Kvalitetscirklen) Retningsgivende dokumenter: Retningsgivende dokumenter forholder sig til faglige retningslinjer og procedurer, primært med relation til DDKM. Formålet med retningsgivende dokumenter er, at: Der er let adgang til den nyeste version af dokumenter Det er nemt at få over blik. Der kan søges på alt indhold. Dokumenterne kan tilgås fra alle devices i Sundhed og Omsorg. Alle medarbejdere har læserettigheder til alle dokumenter. Alle dokumenter styres elektronisk via esdh-system. Organisatoriske og generelle dokumenter redigeres af kvalitetskoordinator. Derudover har hvert fagudvalg en tilknyttet redaktør, der kan redigere dokumenter og udgive disse efter godkendelse i fagudvalget. Kvalitetsorganisationen i Sundhed og Omsorg 2

3 Samlet ledelse Sundhed og Omsorg Implemenentering af forbedringsplatform (Isikre hænder) Tværgående/tværfaglige indsatser IT- Sundhedsstyregruppe Risikostyring Utilsigtede hændelser Klagehåndtering Komptenceudvikling Borgeren som partner Inddragelse af pårørende og netværk Informeret samtykke Journalføring koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner Samarbejde om ydelser, leveret af kommunen Sundhedsfremme og forebyggelse Hygiejne Hverdagsrehabilitering Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data Telesundhed Velfærdsteknologi Demensteam Indsatser til borgere med symptomer på demens Indsatser til borgere med diagnosticeret demens Tandpleje Træning Sygepleje Lighed i Tandsundhed Undersøgelse og vurdering Tandregulering Tandbehandling Tværfagligt samarbejde om forebyggende tandpleje Dokumentation for lægemiddelordination Opbevaring af lægemidler Hjerneskaderehabiliterin g Døgnrehabilitering Almen genoptræning Træningsforløb Information om træningsindsatser Grundlæggende sygepleje Specialiseret sygepleje Medicinhåndtering Palliativ indsats Forebyggelse og behandling af kroniske sår Inkontinens I Sikre hænder: Styregruppe Tryksårspakke Medicinpakke Arbejdsgangsbeskrivelse for kvalitetsarbejdet i Sundhed og Omsorg: 3

4 Hvis en medarbejder oplever behov for evaluering/udvikling eller nye dokumenter/retningslinjer i det daglige arbejde, tages kontakt til nærmeste leder eller kvalitetskoordinator. Kvalitetsrådet/ det faglige udvalg vil herefter tage stilling til, hvordan kvalitetsudviklingen skal foregå og koordinere indsatsen. Nedsættes en arbejdsgruppe, vil kvalitetskoordinatoren i samarbejde med nærmeste leder tage kontakt til medarbejderne og lave aftale om mødetidspunkter og slutdato. Mødeintervaller og tidsforbrug er afhængig af emne, hvorfor dette aftales i forbindelse med opstart af arbejdsgruppen. er behjælpelig med sparring, råd og vejledning med hensyn til litteratur, opsætning, beskrivelse af retningslinjen osv. i det omfang, det er nødvendigt. 1. Hvert medlem af arbejdsgruppen har til ansvar at forberede sig på mødet, læse eventuel litteratur og reflektere over nuværende praksis og den ønskede kvalitetsudvikling. 2. Dokumenter skal herefter udarbejdes i dertilhørende skabelon for retningslinjer, hvor alle felter skal udfyldes. 3. Retningslinjen godkendes af kvalitetsrådet. 4. udgiver retningslinjen på syddjurs.dk/medarbejderportal. Kvalitetsarbejdet: Retningsgivende dokumenter implementeres ved hjælp af digital løsning - nærmeste leder er opmærksom på implementering i det daglige Kvalitetsovervågning Viden Kliniske retningslinjer Etablering af projekter Personalet oplever behov for ny viden Evaluering Kvalitetskoordinat or er indgangskontakte n udgiver retningsgivende dokumenter på syddjurs.dk Kvaliteten drøftes i kvalitetsrådet Retningsgivende dokumenter godkendes i kvalitetsrådet vejleder/støtter ved behov Arbejdsgruppe nedsættes Personale med særlig kompetence/interesse udarbejder retningsgivende dokumenter - på tværs af fag og organisation Særlige fokusområder prioriteres i kvalitetsrådet og/eller fagudvalg og under hensyntagen til politisk 4

5 bestemte ønsker. Kilder til kvalitetsovervågning vil være: o Aftaleholder vil indenfor eget område løbende sikre sammenhæng mellem fastsatte kvalitetsmål i udviklingsaftale og opfyldelsen af disse. o Årlig kvalitetsovervågning i forbindelse med retningsgivende dokumenter. Overvågning af retningsgivende dokumenter er indskrevet i skabelonen herfor. Derudover kan det anvendte journalstyringssystem automatisk sikre overvågning i valgt interval. Data herfra kan være fra journalaudit, audit, interviews eller brugerundersøgelser. o UTH-analyse o Personalemøder, hvor kvaliteten dagsordensættes. Udarbejdelse og analyse af handleplaner koordineres af kvalitetsrådet i samarbejde med den lokale ledelse og/eller andre relevante aktører. Relevant personale inddrages af kvalitetsrådet. Iværksatte kvalitetsforbedringstiltag dokumenteres i fast skabelon, der anvendes internt som styringsredskab i kvalitetsrådet. Skabelon forefindes i Acadre journalstyringssystem eller udleveres ved henvendelse til kvalitetskoordinator. Der kan anvendes følgende skabeloner/redskaber: - Driverdiagram - PDSA-skema - PDSA-ramper Lokale kontaktinformationer: Julie Duval, jmdp@syddjurs.dk Kvalitetsovervågning: Overvåges og opdateres ved behov Referencer: Kousholt, C.; Kousholt, H.B.(2013): Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, Kommuneforlaget Mainz, J. et.al. (red), (2013): Kvalitetsudvikling i praksis, Munksgaard. Mainz, J. (2017): Basisbog i kvalitetsudvikling, Munksgård Socialstyrelsen: Kvalitetsstandarder Forfattere: Birgitte Antonsen, leder for Plejeboliger Hanne Kaagaard, leder for Rehabiliteringsafdelingen Julie Duval, cand.cur., Udviklingssygeplejerske/ Godkendelse: Ingelise Juhl, Sundheds- og Omsorgschef Birgit Rousing Kannegaard, Områdeleder Køkken Syddjurs Birgitte Dam Anthonsen, Områdeleder Plejecentre Hanne Kaagaard, Områdeleder Rehabiliteringsafdelingen Jette Skriver Eriksen, Områdeleder VTA Karen Margrethe Holdsbjerg-Larsen, Områdeleder hjemmeplejen Karen Thagaard, Områdeleder Tandplejen Nynne Døssing Jakobsen, Områdeleder Sygeplejen Wenche Hallstrøm, Områdeleder AGS 5