Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD

Transkript

1 Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular i DPSD Ny DPSD-rapporteringsformular for sundhedspersonale skal gøre sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser mere smidig. Ændringerne er et resultat af en brugerundersøgelse i sommeren 2013 og input fra diverse arbejdsgrupper og blev implementeret ved årsskiftet. Præcis klassifikation Det nye består i, at rapportører nu skal udfylde en hændelsesklassifikation, som er opdelt i tre niveauer: hovedgruppe, situation og problemstilling. Når rapportøren har valgt hændelsessted, vil indholdet på de tre niveauer være tilpasset typen af hændelsessted. Hændelsesstedtyperne: Somatiske og psykiatriske sygehuse Kommuner Praksis (Praktiserende læger, speciallæger, terapeuter, tandlæger, vagtlæge mv.) Præhospital og ambulancer Apoteker Regionalt socialt område Ændringerne skal blandt andet hjælpe rapportøren til fra start at skabe øget klarhed om hændelsen, så det bliver lettere at udfylde de efterfølgende fritekstfelter. Forventningen er, at rapporteringerne bliver mere fyldestgørende og fokuserede til gavn for den videre sagsbehandling og læring. Rapporteringsformularen indeholder overordnet de samme felter som før, men rækkefølgen og overskrifter er nogle steder ændret for at hjælpe rapportøren til at afgive mere kvalificerede oplysninger. Lettere sagsbehandling Den nye sagsbehandlingsformular er udformet, så den understøtter ændringerne på rapporteringsformularen. Sagsbehandlere kan fortsat ændre hændelsesklassifikationen. De vil også stadig kunne benytte den hidtidige klassifikation, baseret på WHO-klassifikationen, men den er ikke længere obligatorisk for hændelser rapporteret efter årsskiftet. Der er også tilsvarende rettet i sagsbehandlingsformularerne for patient- og pårørenderapporteringer. Her er det dog ikke obligatorisk at udfylde den nye hændelsesklassifikation inden den videre sagsbehandling. 1

2 Mønster i utilsigtede hændelser i 2013 Fire områder springer i øjnene, når man ser på utilsigtede hændelser på tværs af sundhedsvæsenet. Det er medicinering, kliniske processer, kommunikation, dokumentation og administrative processer. Årstal for 2013 viser nemlig, at det er inden for disse kategorier, at offentlige og private hospitaler samt praktiserende læger, speciallæger og regionale botilbud (gruppen anden regional) rapporterer flest hændelser. For kommunerne er mønstret anderledes. Her rapporteres der flest utilsigtede hændelser inden for kategorierne medicinering og patientuheld med medicinering som en klar topscorer. Tabel over fordelingen af klassifikationen og hændelsessted blandt hændelser der er afsluttet i Dansk Patientsikkerhedsdatabase i WHO klassifikation Antal rapporter Procentvis fordeling Andet regional Andet regional Hospital Kommune Private Hospital Kommune Private Ikke klassificeret ,1 0,3 0,3 1,0 Administrative processer ,5 17,2 1,5 12,5 Anden utilsigtet hændelse ,3 3,5 1,3 3,2 Blod og blodkomponenter ,2 0,9 0,0 0,6 Bygninger og infrastruktur ,5 1,3 0,1 1,4 Gasser og luft ,0 0,4 0,0 0,1 Individ-team-organisation ,1 2,0 0,3 0,4 Infektion ,1 0,3 1,0 0,3 Kliniske processer ,3 20,9 1,6 13,3 Kommunikation, dokumentation ,9 18,0 2,8 13,4 Medicinering ,4 23,9 67,2 31,2 Medicinsk udstyr ,3 4,6 0,3 6,5 Patientuheld ,2 5,9 23,6 16,0 Selvskade og selvmord ,1 0,9 0,1 0,0 I alt

3 Nyt design på DPSD.dk Nyt design på dpsd.dk Den 1. januar 2014 fik dpsd.dk nyt design. Dansk Patientsikkerhedsdatabase er teknisk flyttet til et mere tidssvarende IT-miljø med flere funktioner. Layoutet er opdateret og menuer og undermenuer på siden er blevet mere brugervenlige og enkle. Flere har spurgt, hvad billedet i banneret øverst på DPSD.dk forestiller. Et billede der kan være svært at tolke ved første øjekast, er med til at øge og fastholde opmærksomheden på resten af siden. Vi kan derfor ikke afsløre for meget men prøv at se efter et stetoskop. Og så ikke mere hjælp. 10 år med et rapporteringssystem De første utilsigtede hændelser blev rapporteret den 1. januar Dengang var det kun sundhedspersoner på hospitaler og sygehuse, der var omfattet af rapporteringsordningen. Fra september 2010 blev hele sundhedsvæsenet omfattet af rapporteringsordningen, og i september 2011 blev det muligt for patienter og pårørende at rapportere en utilsigtet hændelse. I 2013 blev der i alt rapporteret utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Siden rapporteringsordningen startede i 2004, er der i alt rapporteret mere end en halv million hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Helt præcist hændelser. Den store mængde viden, der ligger gemt i disse utilsigtede hændelser, bliver løbende brugt til nationale analyser. Flere patientorganisationer og faglige råd laver sammen med Patientombuddet analyser af data, som anvendes i det forebyggende patientsikkerhedsarbejde. Nye eller reviderede faglige anbefalinger til fx kommuner og sygehuse kan være baseret på viden fra de utilsigtede hændelser. 3

4 Udgivelser siden sidst Temarapport om dosisdispensering Temarapporten ser på, hvilke typer af medicinrelaterede utilsigtede hændelser sundhedspersoner rapporterer, og hvad de selv foreslår at gøre for at forebygge, at hændelserne sker igen. Dobbelt bogholderi årsag til fejl Rapporten viser blandt andet, at dobbelt bogholderi med dosisdispenseret medicin og sidedoseret medicin øger risikoen for fejl. Oftest bliver nemlig enten sidedosering eller dosispakke glemt. Det er også en udfordring, når der løbende skal justeres i medicineringen. Det gælder særligt, når der akut skal ændres i dosis. Man giver en forkert pose Det sker også hyppigt, at sundhedspersoner tager fejl af dage og tider eller patient. Rapporteringerne tyder på, at årsagen ofte er, at personalet river den forreste pose af rullen på den dosisdispenserede medicin, men ikke får læst ordentligt på posen. Generelt er kommunikationen mellem de forskellige sundhedsprofessionelle, der er involveret i medicineringen, en udfordring. De fleste utilsigtede hændelser på tværs af sundhedsvæsenet drejer sig nemlig om uklar kommunikation. Fx at ændringer i en patients medicin, når denne er udskrevet fra sygehuset, ikke er kommunikeret til personalet i primærsektoren. Du kan hente rapporten på eller under fanen publikationer. DPSD årsberetningen for 2013 DPSD årsberetningen udkommer i marts måned

5 Patientombuddets læringsenhed Overlæge Jørgen Hansen Oversygeplejerske Martin E. Bommersholdt Farmaceut Pia Knudsen Konsulent Morten Sonne Dette nyhedsbrev er udarbejdet af Patientombuddets læringsenhed. Har du gode ideer til kommende tiltag, ideer til temaer eller har du kommentarer til artiklerne, kan du skrive til læringsenheden her. Næste nyhedsbrev Læringsenhedens næste nyhedsbrev udkommer sidst i maj Evaluering Du kan også hjælpe os med at gøre nyhedsbrevet bedre ved at give din mening til kende i dette evalueringsskema Link til evalueringsskemaet Vil du vide mere, så læs om Dansk Patientsikkerhedsdatabase på 5