SKADEANMELDELSE Knallert / Motorcykel

Transkript

1 SKADEANMELDELSE Knallert / Motorcykel Forsikringstager Tlf.nr./Mobil CPR-nr. Policenr. Skadenr. Skadedato / skadested Dato Kl. (0-24) Køretøjet Registreringsnr. Fabrikat/type/motorstørrelse Farve Årgang Indgår køretøjet i momsregistreret virksomhed? Føreren Forsikringstager Ægtefælle/samlever Hjemmeboende barn Udeboende barn Låner Lejer Leaser Reparatør Ansat hos forsikringstager Andet, hvem: Hvis føreren er en anden end forsikringstager og dennes ægtefælle/samlever, er vedkommende da fast bruger af køretøjet? Førerens navn (hvis forsikringstager ikke er fører) CPR-nr. Har føreren gyldigt kørekort til køretøjet? Kørekort nr. Udstedt den Politi Er der optaget politirapport? Hvis ja, hvilken politistation? Politiets journalnr. Dato for anmeldelsen Blev føreren spiritusprøvet? Hvis ja, var prøven negativ? PenSam Forsikring A/S Jørgen Knudsens Vej Farum Telefon forsikring@pensam.dk CVR-nr Hjemsted Furesø, Danmark

2 Beskrivelse af uheldet Kom du eller modparten: Jeg Modparten Hvor kom modparten fra? 1. På afmærket hovedvej Højre Venstre Forfra Bagfra 2. Fra vej med trekantsafmærkning 3. Over fortov eller sidevej 4. Fra markvej, ejendom eller privat grund 5. Parkeringsplads eller tankstation 6. Motorvej Hvilke lygter havde modparten tændt? Posistionslys Nærlys Fjernlys Blinklys Ingen lys Var gadebelysningen tændt? Vejret / føret Lyst Mørkt Klart Tåget Andet, hvilket? Var modparten parkeret? Hvis ja, holdt modparten med lys uden lys Din hastighed Modpartens hastighed Udførlig beskrivelse af uheldet Du skal især oplyse om oversigtsforhold, afgivelse af tegn ved ændring af kørselsretning og opbremsning. Skitse over uheldsstedet Vejafmærkninger herunder hajtænder, stiplede og fuldt optrukne linier, skal angives på skitsen Dit køretøj Modpartens køretøj Vidne

3 Skyld Hvem bærer efter din mening skylden for uheldet og hvorfor? Skade på dit køretøj Hvis der er tegnet kaskoforsikring og køretøjet ikke allerede er indsat til reparation, skal du indsætte køretøjet på værksted og bede værkstedet om at kontakte Taksatorringen. Vi gør opmærksom på, at reparation ikke må påbegyndes før en taksator har besigtiget skaden. Skade på dit køretøj Markér skade på køretøjet med O Skal skaden repareres? Redningskorps Har du abonnement hos et redningskorps? Ja Hvis ja, hvilket? Nej Skade på modpartens køretøj Bil Motorcykel Knallert Cykel Fodgænger Andet, hvilket? Registreringsnr. Policenr. Forsikringsselskab Skade på modpartens køretøj Markér skade på køretøjet med O Er modpartens køretøj kaskoforsikret? Vidner (som ikke befandt sig i de implicerede køretøjer) Tlf.nr. Vidnets placering i uheldsøjeblikket

4 Skade på person CPR-nr. Telefon Stilling Hvori består skaden? Skadelidte var Fører Passager Fører i modpartens bil Andet, hvad: Skade på ting - excl. motorkøretøj Hvilke ting er beskadiget? Hvori bestå skaden? Hvem tilhører tingene? Befandt tingene sig i din bil? Befordring mod betaling? Erstatningskravets størrelse i kr. Underskrift Rigtigheden af de givne oplysninger bekræftes herved, og jeg er bekendt med, at urigtige oplysninger kan medføre tab af retten til erstatning. Dato Forsikringstagers underskrift

5 Yderligere forklaring Yderligere rids