Den gode udskrivelse starter med den gode indlæggelse!

Transkript

1 Den gode udskrivelse starter med den gode indlæggelse!

2

3 Faser fra udskrivelse - til hjemme i trygge rammer 1. Kontakt mellem visitation i kommunen og sygehuset der er meget korte frister og varsler. 2. Sygeplejerske i kommunen sikre at behandling, pleje og observationer planlægges. 3. Hjemmebesøg umiddelbart efter hjemkomst.

4 Forløbet set fra kommunen Funktionsevne og sygeplejefaglig status fra os til sygehuset Modtagelse hjemme genoptagelse af besøg og eventuel nye/flere besøg Pause med hjemmepleje og sygepleje Sygeplejerske er i kontakt med borgerens p. læge. Kontakt til visitation fra sygehuset Sygeplejersker får ny status og funktionsevne vurdering

5 Borgerens Team - hvordan gør vi hinanden gode Sygehuset Praktiserende læge Kommunen Borgeren

6 Hjælpemidler er klar Sygeplejersker modtager og sikre alle relevante data Midlertidige pladser når borger har flere komplekse behov Visitator koordinere kontakten med sygehuset Hjemmeplejen står klar Formelle rammer, ex sambo Kvalitet for borgeren Inddragelse af familien

7 Formelle aftaler Sambo: Sikring af data, handleplaner, sygeplejefaglig status de 12 målepunkter. Princippet er at vi udveksler dokumenter som er en del af den daglige dokumentation, så vi hurtigt kan udveksle data (der skal ikke skrives en hel ny beskrivelse). MED-COM standarderne Funktionsevne vurdering indgår nu.

8 Visitationen Visitationen har nogen kontakt med sygehuset. Taler om ex. behovet for at lave APV når vi starter med hjælp til nye borgere. Leverandør valg, det er svært at få formidlet at borgeren har ret til at vælge Koordinering af hjælpemidler, her er der behov for at vi ser hjemmet med vores faglighed og vi kan ofte ikke nøjes med sygehuset vurdering.

9 Hjælpemidler De nødvendige hjælpemidler er ofte en forudsætning for at opgaven omkring pleje kan gennemføres i hjemmet. Småtingene klare vi og skaffer fra dag til dag, større ting kræver planlægning.

10 Sygeplejersker Vi har valgt en senvagt for at sikre ressourcer til modtagelse om eftermiddagen. Vi tilstræber at sygeplejersken modtager borgeren i hjemmet, og sikre alle relevante oplysninger. Vi kvalitetssikre ex. medicin ordinationer og har ekstra kontakt med sygehus og praktiserende læge.

11 Midlertidige pladser Når plejebehovet er meget massivt/komplekst Når vi har behov for at afklare borgerens ressourcer og hvilken hjælp der er behov for.

12 Hjemmeplejen står klar Når sygehuset varsler en udskrivelse planlægges bemandingen. Vi tager altid imod når borgeren er klar. Vi oplever ressource spild når udskrivelsen udsættes fordi borgeren alligevel ikke var klar. Vi er gearet til at agere hurtigt, og vil derfor helst undgå varslinger der udsættes. Vi oplever eksempler på 0-dages indlæggelser med udfordringer.

13 Inddragelse af familien Familien kontakter ofte visitationen når sygehuset har planer om udskrivelse. Hvis visitationen har informationer om hvad familien er informeret om vedrørende borgeren kan inddragelse af familien blive bedre. Borger/familie inddragelsen kan måske forbedres

14 Hvor kan vi forbedre os? Vi har mange aktører inden for kommunen. En samlet koordineret indsat hvor sygeplejersker og visitation har optimal koordinering. Bedre information til sygehuse om at visitationen koordinere servicelovsydelser mens sygeplejersker koordinere sundhedslovsydelser.

15 Derfor går det som regel godt: Vi skal naturligvis have klare aftaler og rammer Men den enkelte medarbejders ansvarlighed og evne til at være løsningsorienteret er i virkeligheden det der får det til at lykkedes.