Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom. Tina Roikjer Køtter, leder, Sundhedsstrategisk afsnit, Ballerup Kommune (formand)

Transkript

1 DAGSORDEN Møde i: Arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Dato: 31.august 2015 Kl.: Sted: Deltagere: Afbud: Regionsgården lokale H6 Tina Roikjer Køtter, leder, Sundhedsstrategisk afsnit, Ballerup Kommune (formand) Peter Juul Jensen, oversygeplejerske, Bornholms Hospital Britt Holmgaard, ledende oversygeplejerske, Nordsjællands Hospital Perle MacDonald, specialkonsulent, Hillerød Kommune Helen Fuglsang Kock, psykiatrisk sygeplejerske, Gladsaxe Kommune Helle Petersen, socialoverlæge, Københavns Kommune Trine Dorow, sundhedschef, Bornholms Regionskommune Claus Perrild, praktiserende læge, PLO-Hovedstaden Jonas Meile, praktiserende læge, KAP-H Anne Hvenegaard, chefkonsulent, ETU, Region H Jean Hald Jensen, enhedschef, ETU, Region H Anne Ganner Bech, souchef, Sundhedsstrategisk afsnit, Ballerup Kommune (sekretær) Lene Schack-Nielsen, specialkonsulent, ETU, Region H (sekretær) Maria Altschuler, specialkonsulent, ETU, Region H (under punkt 5) Kristian Antonsen, vicedirektør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler (formand) Ole Snorgaard, overlæge, Hvidovre og Amager Hospitaler Dagsorden 1. Velkomst 2. Godkendelse af dagsorden 3. Præsentation af organiseringen af samarbejdet om Sundhedsaftalen 4. Arbejdsopgaver i denne arbejdsgruppe (bilag 1:kommissorium og 2: arbejdsopgaver) 5. Udkast til arbejdsplan for 2015 (bilag 2: arbejdsopgaver) 6. Godkendelse af Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden (bilag 3: vejledning for FP) 7. Indledende drøftelse af indsats om udvikling af differentierede tilbud 8. Implementering af anbefalingerne i forløbsprogrammet om kræftrehabilitering og palliation (bilag 4: anbefalinger for implementering) 9. Indikatorer til monitorering af implementering af forløbsprogrammer (bilag 5: kommissorium, og bilag 6: organisering) 10. Evt. 1

2 Ad 2 Godkendelse af dagsorden At dagsordenen godkendes. 2

3 Ad 3 Præsentation af organiseringen af samarbejdet om sundhedsaftalen Arbejdet med konkretisering og implementering af Sundhedsaftalen er forankret i en samarbejdsstruktur, der er bygget op omkring en administrativ styregruppe, samordningsudvalg og hhv. permanente og tidsafgrænsede arbejdsgrupper. Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom er en af de i alt 5 permanente arbejdsgrupper, som referer til Den Administrative Styregruppe (DAS). For beskrivelse af organiseringen og de enkelte arbejdsgruppers opgaver se: Jean Hald Jensen giver en præsentation af organiseringen af samarbejdet omkring Sundhedsaftalen. At orienteringen tages til efterretning 3

4 Ad 4 Arbejdsopgaver i arbejdsgruppen Overordnet er arbejdsgruppens opgave at arbejde med de indsatser i sundhedsaftalen som vedrører patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom. Dette skal ske inden for de rammer som fastlægges i den årlige implementeringsplan. De konkrete opgaver fremgår af kommissoriet (bilag 1) og består udover af opgaver (indsatser) aftalt i sundhedsaftalen af opgaver, der er videreført fra tidligere arbejdsgrupper. Det er endvidere beskrevet, hvornår i sundhedsaftalens 4-årige periode ( ), at der skal arbejdes med de enkelte opgaver. For de opgaver der er placeret i 2015 og 2016 er der en kort uddybende beskrivelse, som er godkendt af DAS, og som også fremgår af oversigten over arbejdsopgaver (bilag 2: arbejdsopgaver). Arbejdsopgaverne er i oversigten præsenteret i samme rækkefølge som i kommissoriet. Opgaverne kan også tænkes inddelt i følgende overordnede kategorier: Forløbsprogrammer, fx revision og udvikling af nye forløbsprogrammer Udvikling af differentierede tilbud til borgere med kronisk sygdom/multisygdom Indgåelse af samarbejdsaftaler/retningslinjer Der vil være mulighed for korte kommentarer/spørgsmål til opgaverne, men ikke en egentlige diskussion af de enkelte opgaver. Dette vil komme efterhånden, som de igangsættes. At orienteringen tages til efterretning Kommissorium (bilag 1) Arbejdsopgaver (bilag 2) 4

5 Ad 5 Udkast til arbejdsplan for 2015 Arbejdsgruppen skal for hvert år udarbejde en arbejdsplan, hvor opgaverne er delt op i milepæle, som skal godkendes af DAS. Dette gælder også for 2015, hvor der for så vidt muligt skal sendes en arbejdsplan til DAS primo september. Der er derfor i oversigten over arbejdsopgaver (bilag 2: arbejdsopgaver) for opgaver i 2015 inklusiv de videreførte opgaver indsat forslag til milepæle. Disse er i lyset af, at denne arbejdsgruppe ikke har haft mulighed for at diskutere opgaverne på et overordnet niveau. Det skal derfor diskuteres, om disse milepæle kan godkendes, evt. med ændringer/tilføjelser, og dermed fremlægges til godkendelse i DAS, At milepælene for arbejdsopgaverne i 2015 godkendes Arbejdsopgaver (bilag 2) 5

6 Ad 6 Godkendelse af Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden Vejledning til udarbejdelse af forløbsprogrammer i Region Hovedstaden er udarbejdet efter beslutning i DAS, og er målrettet arbejdsgrupper i Region Hovedstaden, som udarbejder eller reviderer forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Vejledningen er en supplerende ramme til Sundhedsstyrelsen generiske vejledning for forløbsprogrammer, som skal sikre at forløbsprogrammer i Region Hovedstaden udvikles i fælles retning på tværs af sygdomsområder. Dette gælder både med hensyn til det faglige indhold, de organisatoriske elementer og forløbsprogrammets form. Det betyder også, at vejledningen vil skulle suppleres, når der kommer ny viden til. Det vil være DAS, som har ansvar for at igangsætte en sådan opdatering. Udover Sundhedsstyrelsens generiske model er vejledningen baseret på erfaringerne med de nuværende forløbsprogrammer samt relevant litteratur. Der er fokuseret på de emner, som findes særligt vigtige i forhold til udviklingen af forløbsprogrammer, og som understøtter Sundhedsaftalens visioner om fx differentierede indsatser og styrkelse af borgernes mulighed for at indgå som aktiv samarbejdspart. Herudover indgår emner, hvor det har været muligt at uddybe anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsens generiske forløbsprogram, fx omkring forløbsprogrammets form og formidling. Arbejdet med vejledningen har synliggjort, at der er behov for at udvikle løsninger, der ligger ud over det enkelte forløbsprogram. Der er derfor nogle opgaver, som ligger ud over, hvad den enkelte arbejdsgruppe, som skal revidere eller udarbejde nye forløbsprogrammer, forventes at løfte. Det drejer sig fx om udvikling af elektronisk tilgang til forløbsprogrammerne og metoder til implementering. Dette vil blive drøftet ved kommende møder, hvordan arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom, vil foreslå at disse opgaver kan håndteres. At vejledningen godkendes samt, at det besluttes, om den skal i høring inden den fremlægges i DAS Vejledning for forløbsprogrammer (bilag 3) 6

7 Ad 7 Indledende drøftelse af indsats om udvikling af differentierede tilbud Det er en central opgave for arbejdsgruppen at arbejde med differentierede indsatser. Sundhedsaftalens indsats (indsats 4.1.2) på området hedder: For at sikre udvikling af differentierede tilbud (til borgere med kronisk sygdom/multisygdom), hvor borgerens behov og ønsker er i fokus, vil vi udvælge to til tre målgrupper, hvor der afprøves løsninger, der tilgodeser det øgede behov for koordinering og fleksibilitet, der gør sig gældende for målgruppen. Der er i den supplerende beskrivelse af indsatsen lagt vægt på, at der tages udgangspunkt i den regionale vejledning for forløbsprogrammer i Region Hovedstaden (jf. dagsordenspunkt 6). I denne vejledning lægges vægt på, at der i de enkelte forløbsprogrammer fremover er fokus på differentierede indsatser i forhold til den specifikke sygdom, men der lægges også op til et udviklingsarbejde på tværs af forløbsprogrammerne. Det er en indsats, hvor denne arbejdsgruppe er ansvarlig, men hvor der kan være flere andre arbejdsgrupper i regi af sundhedsaftalearbejdet, som med fordel kunne inddrages. Endvidere skal der være opmærksomhed på, hvad der er igangsat af indsatser i forhold til om noget kan udbredes. Der er således behov for, at der i denne arbejdsgruppe diskuteres, hvordan vi kan komme videre hermed. Der kunne tænkes i afholdelse af workshop eller lignende med fokus på, identificere/beskrive relevante målgrupper. At indsatsen om differentierede indsatser og processen herom indledningsvist diskuteres 7

8 Ad 8 Status på implementering af forløbsprogram for kræftrehabilitering og palliation Implementeringsplanen for forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft blev den 20. februar 2015 sendt ud til kommuner, hospitaler og almen praksis til implementering. Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom er ansvarlig for at følge implementeringen, herunder at sikre fremdrift af de anbefalinger, der kræver udviklingsarbejde. I bilag 4 er vedlagt et overblik over anbefalinger og behov for fortsat udviklingsarbejde. Status på implementering på hospitalerne På hospitalerne er implementeringen i fuld gang, og de regionale kræftpakkegrupper for de enkelte kræftdiagnoser er i gang med at se på, hvornår behovsvurdering konkret skal foregå inden for de forskellige kræftformer, ud fra en erkendelse af, at der kan være meget store forskelle i behandlingsforløb inden for de enkelte kræftdiagnoser. Det vil derfor være forskelligt, hvornår det er hensigtsmæssigt at gennemføre en behovsvurdering med patienten og eventuelle pårørende. Der er udviklet et koncept til kompetenceudvikling af hospitalspersonale i vurdering af behov for rehabilitering og palliation hos patienter med kræft. Formålet er, at hospitalspersonale kompetenceudvikles til at anvende forberedelsesskemaet samt identificere patienters behov for rehabilitering og palliation samt hvordan der henvises til kommunale tilbud. Kurset er lokalt tilpasset de enkelte hospitaler og udbydes i den kommende tid på alle hospitaler. Flere hospitaler har hver især nedsat implementeringsgrupper til at sikre implementeringen på de relevante afdelinger. Derudover er der et regionalt netværk 1 der løbende drøfter tværgående problemstillinger i forbindelse med implementering. Endelig er der sat fokus på hospitalernes anvendelse af udgående sygehushenvisninger til kommunale rehabiliteringstilbud i forløbsprogrammerne (Ref01). Status på implementering i kommunerne Alle kommuner har i dag tilbud om rehabilitering målrettet borgere med kræft. En opgørelse over den kommunale rehabiliteringsindsats fra slutningen af viste, at næsten alle tilbuddene indeholder elementer som fysisk træning, psykosociale indsats og fokus på arbejdsfastholdelse som anbefalet i den danske MTV om rehabilitering efter kræft. I langt de fleste kommuner bliver der gennemført en systematisk behovs- 1 Netværksgruppe vedr. implementering af forløbsprogrammer, heri deltager en repræsentant fra hvert hospital med ansvar for lokalt at implementere alle forløbsprogrammer. 2 Fra viden til handling i rehabiliteringsindsatsen. Kræftens Bekæmpelse

9 vurderingen, der er med til at sikre at rehabiliteringsforløbet tager udgangspunkt i den enkelte patients behov, sygdomsstatus, performance status med viderede. Kommunerne tilbyder rehabilitering til kræftpatienter i alle faser af patientforløbet, både til kræftpatienter, der har udsigt til helbredelse og til kræftpatienter, hvor helbredelse ikke er mulig. Tværsektoriel kompetenceudvikling I implementeringsplanen anbefales det, at der udarbejdes en plan for kompetenceudvikling, og at der organisatorisk tages udgangspunkt i Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram. Programmet har til formål, at sikre at de sundhedsprofessionelle fra alle sektorer trænes i at samarbejde i det tværsektorielle felt og får redskaber til at styrke og forbedre patienternes forløb ( Programmet består af følgende kompetenceudviklingstilbud, der bør overvejes: Sundhedspædagogik for patientundervisere: Sundhedsprofessionelle får pædagogiske redskaber til at kunne planlægge og gennemføre et sygdomsspecifikt uddanneles- eller vejledningsforløb for patienter med kronisk sygdom. Det er relevant for sygeplejersker, ergoterapeuter, socialrådgivere, social- og sundhedsassistenter, fysioterapeuter, diætister, der underviser og vejleder patienter med en eller flere sygdomme. BRO forløb. Et kompetenceudviklingsforløb i lokalområdet, der tager afsæt i konkrete udfordringer i samarbejdet: Kompetenceudviklingsforløbet skubber i retning af at arbejde med relationel koordinering, kommunikation og fælles mål for bestemte patientmålgrupper i samarbejdet. Det er de lokale arbejdsgange og samarbejdsrelationer, der styrkes ved dette forløb. Tværsektoriel ledelsessamarbejdsmodel til lokalområdet: Samarbejdsmodellen indebærer et antal faciliterede møder, hvor relevante ledere fra de tre sektorer mødes og arbejder med konkrete løsninger på udfordringer i det tværsektorielle felt. Hensigten er, at de lokale ledere selv i fællesskab definerer, hvilke udfordringer, som de vil arbejde på at løfte. Hvis der i arbejdsgruppen vedr. kronisk sygdom vurderes at være behov for nogle af ovenstående kompetenceudviklingsforløb, vil der være behov for en kvalificering med inddragelse af relevante faglige kompetencer på tværs af sektorer. Region Hovedstadens Center for HR (CHR) har nedsat en tværsektoriel følgegruppe, som anbefaler prioritering af de tværsektorielle kompetenceudviklingsforløb. Denne følgegruppe vil på et møde i september drøfte, hvorledes forløbsprogrammer for rehabilitering og palliation ved kræft bør understøttes med tværsektoriel kompetenceudvikling. Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom bedes drøfte behovet for tværsektoriel kompetenceudvikling til understøttelse af implementering af forløbsprogrammet med henblik på at give input til følgegruppen i CHR. Monitorering I implementeringsplanen anbefales det, at der udarbejdes en plan for monitorering og evaluering af implementeringsplanens anbefalinger og konkrete indsatser. Erfaringer fra de øvrige forløbsprogrammer viser, at tværsektoriel kvalitetsmonitore- 9

10 ring er kompliceret særligt med hensyn til rehabiliterende indsatser. Monitorering af dette forløbsprogram skal ses i sammenhæng med indsatsen i sundhedsaftalen vedr. monitorering af implementering af alle forløbsprogrammer (jf. punkt 9 på dagsordenen). Det er dog oplagt, at behovsvurdering af patienter med kræft er en central indikation på om, forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft er implementeret. Derfor ses der allerede nu på, hvordan behovsvurdering, herunder henvisning til kommunal rehabilitering og/eller yderligere udredning kan monitoreres. : At statusorienteringen tages til efterretning At behovet for tværsektoriel kompetenceudvikling drøftes, herunder om der er kommentarer, som kan bidrage til arbejdet i den tværsektorielle følgegruppe for tværsektoriel kompetenceudvikling. Anbefalinger i forløbsprogram for kræft (bilag 4) 10

11 Ad 9 Indikatorer til monitorering af implementering af forløbsprogrammer For at sikre den fortsatte udvikling og implementering af Region Hovedstadens Evaluerings- og analysemodel, er der i foråret 2015 blevet nedsat en styregruppe for modellen (kommissorium herfor ses i bilag 5). Formålet med modellen er at understøtte arbejdet med kronisk sygdom og herunder implementering og udvikling af forløbsprogrammerne. I Evaluerings- og analysemodellen indgår en lang række data vedrørende udviklingen af forekomsten af de kroniske sygdomme, sociodemografiske data for kronikerpopulationerne, kvalitet i behandlingen (fra eksisterende kliniske databaser) og forbruget af samlede sundhedsfaglige ydelser for borgere med kroniske sygdomme i Region Hovedstaden. Det er hensigten, at der årligt skal formidles data fra alle seks forløbsprogrammer (KOL, diabetes, hjertekar-sygdomme, lænderyglidelser, demens og rehabilitering og palliation ved kræft, samt erhvervet hjerneskade, når de foreligger). Det er dog meget forskelligt, hvor mange data, der er til rådighed for disse seks sygdomsområder. For at styrke dette monitoreringsarbejde yderligere er det i sundhedsaftalen aftalt (indsats 5.1.4), at der skal fastlægges få relevante indikatorer til at følge implementeringsgraden af de enkelte forløbsprogrammer (KOL, type 2 diabetes, hjerte-kar, demens, lænderyg, rehabilitering og palliation ved kræft). Desuden er det aftalt, at skal der fastlægges mål for kvaliteten/indholdet i tilbuddene. I regi af sundhedsaftalen skal der til dette arbejde nedsættes en arbejdsgruppe vedrørende arbejdet med implementeringsgrad i løbet af Arbejdet med fastlæggelse af mål for kvaliteten/indholdet i forløbsprogrammernes tilbud afventer igangsat arbejde i regi af Sundhedsstyrelsen om kvalitet i kommunale rehabiliteringstilbud. Dette arbejde er på grund af valget forsinket og forventes færdigt senere i Der vil være et betydeligt overlap mellem indholdet og arbejdet i Evaluerings- og analysemodellen og indsatsen omkring monitorering af implementeringsgraden beskrevet i Sundhedsaftalen. Derfor foreslår styregruppen for Evaluerings- og analysemodellen, at de overtager dette arbejde fra arbejdsgruppen for kronisk sygdom og patientrettet forebyggelse. Arbejdsgruppen for kronisk sygdom og patientrettet forebyggelse vil dog løbende blive orienteret og således få mulighed for at bidrage til indholdet i dette arbejde. Samtidig vil de fastlagte indikatorer for vurdering af implementeringsgrad blive sendt ud i høring. Der er i bilag 6 vedlagt en figur, der illustrerer den foreslåede organisering af monitoreringsarbejdet. 11

12 At det besluttes, at arbejdet under sundhedsaftalen vedrørende forløbsprogrammernes implementeringsgrad overtages af styregruppen for Evaluerings- og analysemodellen i Region Hovedstaden. Kommissorium (bilag 5) Organisering af monitorering (bilag 6) Ad 10 Eventuelt 12