Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient. Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis

Transkript

1 Vejledning m Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersner på sygehuse, i kmmuner g i almen praksis

2 UDKAST pr. 27. februar 2014 En styrket indsats fr den ældre medicinske patient - Vejledning til sundhedspersner på sygehuse, i kmmuner g i almen praksis Sm et led i Satspuljeaftalen fr blev der afsat 200,4 mi. kr. til en natinal Handlingsplan fr Den Ældre Medicinske Patient. Handlingsplanen består af 11 knkrete initiativer, der verrdnet set har til frmål at: Reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen-)indlæggelser Styrke sammenhængen i g krdinatinen af patientfrløb Midlerne er tilgået reginerne g kmmunerne g er primært frdelt på 2 initiativer i Handlingsplanen, nemlig styrket frløbskrdinatin g pfølgende hjemmebesøg. Regin Syddanmark g kmmunerne i reginen har indgået en tillægsaftale til sundhedsaftalen mhandlende initiativerne i Handlingsplanen. Aftalen skal sikre, at målgruppen fr indsatsen, den særligt svækkede ældre medicinske patient, får intensiveret, persnligt tilpasset g krdineret støtte til et sammenhængende patientfrløb. Udgangspunktet fr indsatsen er Samarbejdsaftalen m indlæggelse g udskrivning, SAMBO. Det Administrative Kntaktfrum har på mødet den 25. september 2013 gdkendt et prces- g rammentat, sm danner grundlag fr denne vejledning til sundhedspersner vedr. den ældre medicinske patient. 2

3 Fælles frløbskrdinatin: Arbejdet med frløbskrdinatin er ikke nyt, men der vil blive sat særligt fkus på krdinering g samarbejde fr den specifikke målgruppe, der hedder den særligt svækkede ældre medicinske patientbrger. Denne fkuserede indsats skal medvirke til at udvikle samarbejdet g øge kvaliteten verfr den enkelte patientbrger. Samarbejdet m frløbskrdinatin rganiseres i de lkale samrdningsfras underudvalg vedr. indlaeggelse g udskrivning. Grupperne sikrer videndeling g erfaringsudveksling både internt i gruppen g udide relevante rganisatiner. Opfølgende hjemmebesøg: Der er i Regin Syddanmark indgået en særlig aftale m pfølgning g krdinatin efter udskrivelse. I frbindelse med den styrkede indsats verfr den særligt svækkede ældre medicinske patient er fkus på at udvikle samarbejdet g øge kvaliteten i indsatsen fr målgruppen. Det knkrete samarbejde mellem almen praksis g hjemmesygeplejen drøftes g aftales i De Kmmunale Lægelige Udvalg, mens det verrdnede samarbejde m pfølgende hjemmebesøg følges i SOF-udvalgene vedr. indlæggelse g udskrivning.

4 Ved Nedsat Screeningskriterier den særligt svækkede ældre medicinske patient Såvel udskrivende afdeling sm kmmune g almen praksis kan tage initiativ til frløbskrdinatin g pfølgende hjemmebesøg, hvis patienten vurderes at have behv fr det. Opfølgende hjemmebesøg sker i henhld til de 2-aftalen m pfølgende hjemmebesøg g krdinatin beskrevne retningslinjer mere m dette på side 9 under Almen Praksis Målgruppen fr fælles frløbskrdinatin Målgruppen fr indsatsen er den særligt svækkede ældre medicinske, der sm udgangspunkt er + 65 år. Identificering af patienter i målgruppen sker med udgangspunkt i en faglig helhedsvurdering fretaget af den sundhedspersn/part, sm har kntakten til patienten/brgeren. Nedenstående kriterier er frmuleret med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens definitin g DSAM's vejledning m den ældre medicinske patient. Kriterierne kan fungere sm en hjælp til identificering g vurdering af patienterne. Der kan således være patienter i målgruppen, sm pfylder et kriterium såvel sm patienter, der pfylder t eller flere kriterier. Det er derfr altvervejende den faglige helhedsvurdering, der skal afgøre, m en patient er i målgruppen fr den særlige indsats. Helbredsmæssige frhld funktin eller dårlig helbredsstatus. Akut pstået fald i funktinsevne, ustabilitet, ufrudsigelighed g svækkelse fysisk, psykisk eller kgnitivt vurderet behv fr pfølgning på det videre frløb, fx. smerteprblematik, sygdmsfrløb, livets afslutning

5 Svær, krnisk eller alvrlig sygdm, herunder gså patienter med demens, psykisk sygdm eller terminale patienter Behv fr pfølgning på medicinændringer, fx sm følge af plyfarmaci/ multimedicinering, dvs. seks eller flere lægemidler. Organisatriske prblemstillinger Genindlæggelser eller lang indlæggelsestid (indlæggelsestid, der strækker sig væsentligt ver den gennemsnitlige) Behandlingsfrløb på frskellige afdelinger/mange aktører Tæt g hyppig kntakt med både kmmune, almen praksis g sygehus, sm kræver krdinatin udver det, sm naturligt varetages af sundhedspersnalet, pårørende g andre aktører, sm er invlveret i patientfrløbet Sciale kriterier Skrøbelighed, usikkerhed g manglende verblik ver behandlingsindsatser, fx patienter med svagt, udmattet eller intet netværk, herunder: Familien har kmpenseret ver længere tid Patienten har været den stærke ressurcepersn ihjemmet Ægtefælle nyligt død, Patienter med begrænset egenmsrgskapacitet, 5

6 Behv Patienter med misbrug eller patienter med nedsat kgnitiv funktin eller kmmunikatinsbarrierer. Supplerende kriterier fr pfølgende hjemmebesøg Fr de patienter, hvr det krdinerede frløb ved hjemmesygeplejersken bør suppleres med et pfølgende hjemmebesøg, er der følgende supplerende kriterier: fr lægefaglig pfølgning på medicinændringer, fx sm følge af plyfarmaci/multimedicinering, dvs. seks eller flere lægemidler. Ved vurderet behv fr lægefaglig pfølgning på det videre frløb f.eks. smerteprblematik, sygdmsfrløb, livets afslutning. 0

7 Opstart af et DÆMP-frløb i sygehusregi Sygehuspersnalet identificerer en DÆMP patient ved hjælp af de tidligere nævnte screeningskriterier g når en særligt svækket ældre medicinsk patient identificeres i sygehusregi, er fremgangsmåden sm følger: Plejefrløbsplanen: Opstart af DÆMP-frløb sker via Plejefrløbsplanen (anmdning m udvidet krdinering)' I Plejefrløbsplanen skrives der i feltet "Frebygge frværring af sygdm/tab i funktinsevne": "Anbefaling m særlig pfølgning på grund af..." (f.eks. strt funktinstab) Der sættes kryds i feltet vedrørende "Behv fr hjemmesygepleje". Epikrise til egen læge Epikrisen til egen læge i frbindelse med udskrivningen af patienten: Det nteres i epikrisen, at "Patienten vurderes i målgruppen særligt skrøbelig ældre patient med behv fr frløbskrdinatin g evt. pfølgende hjemmebesøg. Hjemmesygeplejen legen kmmune er rienteret ved udskrivelsen" Eller: "Vurderet/screenet til DÆMP indsats, kmmune rienteret" Dette vil være fremgangsmåden, når Medcm-standarden Plejefrløbsptan er implementeret i reginen. I en vergangsperide vil infrmatinen skulle fremgå af krrespndancemeddelelsen m frløbsplanen.

8 Der Det Der I DÆMP-frløb i kmmunalt regi Opstart af et DÆMP frløb i kmmunalt regi kan ske både i frbindelse med udskrivelse g i frbindelse med nye bservatiner ved en allerede kendt brger. Ved pstart af DÆMP frløb på baggrund af sygehusets ntater i Plejefrløbsplanen, vil der fremgå følgende af Plejefrløbsplanen: feltet "Frebygge frværring af sygdm/tab i funktinsevne vil der stå: "Anbefaling m særlig pfølgning på grund af..." (f.eks. strt funktinstab) vil i Plejefrløbsplanen være tilføjet et "på grund af..." (f.eks. strt funktinstab). Der er sat kryds i feltet m "Behv fr hjemmesygepleje". På baggrund af venstående ntater skal den kmmunale visitatr sørge fr, at hjemmesygeplejen besøger brgeren fr at få verblik ver eventuelle prblemstillinger. Besøget dkumenteres i det kmmunale jurnalsystem. Opstart af DÆMP-frløb i kmmunalt regi Ved pstart af DÆMP frløb ved brgere, der allerede er kendte af kmmunen, men sm vurderes at være en del af målgruppen på baggrund af screeningskriterierne, kan der hs en given brger f.eks. være pstået et hjælpe- g et plejebehv. Her skal den kmmunale visitatr sørge fr, at: vurderes, m hjemmesygeplejen/visitatren skal besøge brgeren med henblik på at få et verblik ver eventuelle prblemstillinger dkumenteres i det kmmunale system

9 begge de vennævnte tilfælde kan hjemmesygeplejersken ved behv kntakte den praktiserende læge. Her kan udveksles infrmatin m hjemmesygeplejerskens besøg, g hjemmesygeplejersken kan plyse m eventuelle prblemstillinger, samt m der er behv fr at aftale et pfølgende hjemmebesøg i samarbejde med den praktiserende læge. Det er således muligt fr den kmmunale hjemmesygepleje at initiere et pfølgende hjemmebesøg med den pågældende brgers praktiserende læge, hvilket fremgår af 2 aftale m pfølgning g krdinatin efter udskrivelse.

10 Opstart af DÆMP frløb i regi af almen praksis Den praktiserende læge bliver via epikrisen g via kntakt fra kmmunens hjemmesygepleje gjrt pmærksm på prblemstillinger fr den ældre medicinske patient samt evt. behv fr pfølgende hjemmebesøg. Det vil således fremgå af epikrisen fra sygehuset, at der er tale m en særligt svækket ældre medicinsk patient via frmuleringen DÆMP. Den praktiserende læge kan ligeledes selv screene g vurdere evt. behv fr en DÆMP indsats. Ved identificering af en DÆMP patient kntaktes kmmunen via en krrespndancemeddelelse med verskriften "DÆMP". Opfølgende hjemmebesøg gennemføres sm beskrevet i 2-aftalen m pfølgning g krdinatin efter udskrivning. 2-aftale m pfølgning g krdinatin efter udskrivelse Fr samtlige patienter, der er mfattet af 2 aftalen, gælder, at såvel udskrivende sygehus sm den praktiserende læge eller hjemmeplejen kan tage initiativ til særligt samarbejdet m pfølgning g krdinatin. Deltagere i et pfølgende hjemmebesøg er den praktiserende læge, hjemmesygeplejersken, patienten g eventuelle pårørende. Et pfølgende hjemmebesøg kan gså finde sted uden tilstedeværelse af hjemmesygeplejerske, idet den efterfølgende krdinatin sker via krrespndancemeddelelse til den kmmunale hjemmesygepleje. Opfølgning g krdinatin følger vejledningen fra Dansk Selskab fr Almen Medicin m Den ældre patient: "Både læge, hjemmesygeplejerske g gerne pårørende er til stede, g indhldet afpasses efter situatinen: Indhldet i et pfølgende hjemmebesøg er sm følger: 10

11 Fælles Medicingennemgang Generel Hvis patienten har været indlagt, gennemgås planen beskrevet i epikrisen inkl. medicin-ændringer g specifikt pfølgningsbehv, paraklinisk m.m. helbredsvurdering inkl. funktinsevne, fx rejsesætte-sig-test Vurdering af behv fr at inddrage visitatinen med henblik på visitering af f.eks. persnlig g praktisk hjælp g/eller hjælpemidler inkl. gennemgang af medicinskab fremadrettet plan. Hvem gør hvad, herunder frtsat ansvar fr pfølgning Egen læge dkumenterer pfølgningen i jurnalen, g der sendes en krrespndancemeddelelse til kmmunen (med verskriften DÆMP) Opfølgning i hjemmet eller i lægens knsultatin Opfølgningen sker sm udgangspunkt i hjemmet sammen med hjemmesygeplejersken. Hvis patienten har mulighed fr at møde p i lægens knsultatin, g det ikke har afgørende, faglig betydning fr pfølgningen, at lægen fretager en vurdering af de hjemlige frhld, kan pfølgningen ske i lægens knsultatin. Det er en frudsætning, at pfølgningen sker i krdinatin med hjemmesygeplejen, g sm udgangspunkt skal hjemmesygeplejersken gså være til stede under pfølgningen. Hvis dette ikke er muligt, skal krdinatin ske via krrespndancemeddelelse til den kmmunale hjemmepleje. 11

12 Flwdiagram til DÆMP Den Ældre Medicinske Patient. Sær' ide ældremmedicinske patienter (DÆMP), r ~,,,,,,,~w ~ _......_.... ~~~ T._._ '.----_. w....~_..._.._. ni Screnningskriterier.~_.~ 7~ DÆMP- brger ~ H envi..~ ~ i ~. Der screenes fr følgende: ~A -----~-' _,~. Kmmune A.Helbredsmæssige frhld B.Organisatriske prblemstillinger C.Sciale kriterier Fr de patienter, hvr det krdinerede frløb ved hjemmesygeplejersken skal suppleres med et pfølgende hjemmebesøg, er der følgende supplerende kriterier: Behv fr lægefaglig pfølgning på medicinændringer, fx sm følge af plyfarmaci/ multimedicinering, dvs. sek' eller flere lægemidler. Ved vurderet behv fr pfølgning på det videre frløb f.eks. smerteprblematik, sygdmsfrløb, livets afslutning. Frmål med initiativet: At sikre sammenhængende intensiveret persnlig støtte til sammenhængende frløb på tværs af sektrer. Dvs. gd indlæggelse, gd udskrivning g gd planlagt mdtagelse i kmmunen, herunder videregivelse af al relevant infrmatin g relevant pfølgning. Sygehus Praktiserende læge De beskrevne indsatser fr kmmune, sygehus g praksis er beskrevetidet følgende. Kntaktplysninger ved spørgsmål til vejledningen: Kmmunale: Sygehusrepræsentanter: Almen praksis: Regin Syddanmark: Prjektleder fr indsatsen fr Den Ældre Medicinske Patient: Christine Lund Mmme, clm(cy~.rsyd.dk, tlf.: