Bachelorprojekt om inddragelse af seksualitet i sygeplejen

Transkript

1 Opgaveløser: Laura Hamborg Bjørnskov Kramer Klasse: SV2012 D Modul: 14 Opgavetype/fag: Bachelorprojekt Antal tegn: Vejleder: Annette Skræpgaard Midtgaard Afleverings dato: 5. januar 2016 Uddannelsessted: University College Lillebælt Sygeplejerskeuddannelsen i Vejle, Vestre Engvej 51 C, 7100 Vejle Opgaven må: udlånes Bachelorprojekt om inddragelse af seksualitet i sygeplejen Et kvalitativ semistruktureret forskningsinterview med to sygeplejersker med et henblik på at undersøge, hvilke barrierer, der opleves på gynækologisk sengeafsnit i dialogen om seksualitet med patienten, der har ovariecancer samt undersøge, hvordan dialogen om seksualitet kan fremme patientens livskvalitet og øge kvaliteten af sygeplejen. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse Jf. Bekendtgørelsen af lov om ophavsret nr. 202 af

2 Resume Der opleves på gynækologisk sengeafsnit, at sygeplejerskerne ikke indgår i en dialog med patienter med ovariecancer om seksualitet, hvilket kan påvirke patienten kropslig, psykisk og socialt (1 p 18). Derfor undersøges hvilke barrierer, der opleves på gynækologisk sengeafsnit i dialogen om seksualitet med patienten, der har ovariecancer. I den forbindelse undersøges der yderligere, hvordan dialogen om seksualitet kan fremme patientens livskvalitet og øge kvaliteten i sygeplejen. I opgaven anvendes det semistrukturerede forskningsinterview med to sygeplejersker fra gynækologisk sengeafsnit, hvor der arbejdes ud fra en fænomenologisk-hermeneutisk vinkel. Empirien analyseres og diskuteres ud fra tekstanalysemetoden og sammenholdt med teori fra bl.a. Patricia Benner, Kari Martinsen, Jocalyn Lawler, Løgstrup og Aaron Antonovsky. Konklusionen af undersøgelsen viste, at én af barriererne, som sygeplejerskerne mødte, var manglende viden om seksualitetens betydning hos de terminalregistrerede patienter med ovariecancer og generelt manglende viden i at kunne informere om seksuelle problemstillinger. Endnu en barriere var vanskeligheder ved at indgå i en dialog om seksualitet med en patient, som befinder sig i en svær livssituation, da dette krævede en god relation samt en oplevelse af blufærdighed over at italesætte et tabubelagt emne som sex med patienten. Ligeledes viste undersøgelsen, at dialogen om seksualitet kan give patienten ressourcer til at håndtere stressorer i deres liv, som kan påvirke og udvikle patientens oplevelse af sammenhæng, der herigennem kan give øget livskvalitet. Det giver også mulighed for øget kvalitet i sygeplejen og sikring af kontinuitet og sikkerhed, da sygeplejersken, if. Sundhedsstyrelsen, skal tage stilling til behovet seksualitet. Side 1 af 42

3 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemindkredsning Seksualitet og sundhed Seksualitet og cancer Seksualitet og barrierer Problemformulering Begrebsafklaring Metode Formål Søgningsproces Anvendte søgedatabaser Inklusions- og eksklusionskriterier Søgninger Videnskabsteoretisk tilgang Bevidsthed om forforståelse Empiri Etiske overvejelser Analysestrategi Undersøgelse Analysen Manglende viden Relationens og tillidens betydning Sygeplejerskens blufærdighed Diskussion Metodekritik Konklusion Perspektivering References Bilagsfortegnelse Side 2 af 42

4 1.0 Indledning Inspirationen til opgaven er opstået i den kliniske praksis på et gynækologisk sengeafsnit, hvor jeg har oplevet, at dialogen omkring seksualitet ofte ikke bliver udøvet i sygeplejen til patienter med cancer, hertil med særligt henblik på ovariecancer. Det betyder, at patienten ikke modtager en kvalificeret sygepleje, hvilket kan have store følelsesmæssige påvirkninger, da kræftsygdomme kan give seksuelle komplikationer, som kan påvirke menneskets kropslige, psykiske og sociale dimensioner (1 p 18; 2 p 261; 3 p 9). I denne sammenhæng viser tal fra Kræftens Bekæmpelse, at der årligt diagnosticeres nye tilfælde af cancer hos mænd og kvinder, hvoraf cancer i ovarierne opstår hos ca. 570 kvinder i Danmark pr. år (4; 5). Hertil estimeres, at der opstår seksuelle problemstillinger efter cancerbehandling i 40% til 100% af tilfældene blandt patienterne, hvortil emnet seksualitet enten slet ikke eller i lav grad indgår i plejen til patienten. (6 p 197; 7 p 24). I den forbindelse vil opgaven belyse, hvilke barrierer sygeplejersken på gynækologisk sengeafsnit oplever i dialogen om seksualitet til patienter med ovariecancer, samt hvordan denne dialog kan fremme patientens livskvalitet og øge kvaliteten i sygeplejen. 2.0 Problemindkredsning I dette afsnit identificeres, beskrives og begrundes det sygeplejefaglige problemområde; om manglende inddragelse af seksualitet i sygeplejen for at afdække dens relevans ift. udvikling af klinisk sygepleje. Sygeplejersker i Danmark arbejder inden for et juridisk grundlag som bl.a. indbefatter Sundhedsloven. Denne beskriver kap. 1 1: Sundhedsvæsnet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte. (8). Yderligere står der i kap. 1 2, at der skal være: let adgang til sundhedsvæsnet, behandling af høj kvalitet og let adgang til information (8). Dette skal anses som de ideelle mål, hvilket sygeplejersken skal stræbe efter, da det anviser patienters rettigheder i forbindelse med behandling og pleje (9 p 23). Ligeledes har sygeplejersken, if. Sundhedsstyrelsens De sygeplejefaglige optegnelser, også pligt til at beskrive, om patienten har potentielle/aktuelle problemstillinger inden for problemområdet seksualitet (7 p 24; 10). Side 3 af 42

5 Da seksualitet, if. Sommer, ikke er et emne, som ofte bliver vendt med patienterne, opfyldes kriterierne fra Sundhedsloven og De sygplejefaglige optegnelser ikke (7 p 24). Den manglende italesættelse af seksualitet betyder, if. Sundhedsloven, at patientens sundhed ikke fremmes, at der hverken forekommer behandling af høj kvalitet, let adgang til sundhedsvæsnet samt ingen informering angående patientens helbredstilstand, da seksualitet i lav grad bliver inddraget i sygeplejen (8; 7 p 24). At både patienter og sygeplejersker anser inddragelsen af seksualitet som en mangel i sygeplejen, anskues af en artikel af Sommer, der henviser til en analyse produceret af analyseinstituttet Analyse Danmark. Analyse Danmark har, if. Sommer, gennemført en kvantitativ undersøgelse i 2006 baseret på 533 besvarelser fra sygeplejersker angående inddragelsen af seksualitet i sygeplejen. Undersøgelsen viste, at under 1 % af de adspurgte talte konsekvent med patienterne om seksualitet, hvilket er i direkte modstrid med Sundhedsloven samt vejledningen fra Sundhedsstyrelsen, som foreskriver, at seksualitet skal udøves i sygeplejen for at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet (7 p 24; 11; 12 p 109). Ydermere beskriver Sommer, at en evaluering fra det tidligere Aarhus Amt fra 2006 viste, at kun 37,5% af patientjournalerne indeholdt markeringer af, at sygeplejerskerne havde taget stilling til området seksualitet. Dette anses som værende et problem, da sygeplejersken er forpligtet til at informere patienterne om eventuelle problemer med seksualitet, der kan opstå i forbindelse med sygdomme (7 p 24). Problematikken anskues også fra en kvalitativ artikel af professor Stead, der har foretaget et semistruktureret interview med 15 kvinder med ovariecancer samt 16 læger og 27 sygeplejersker ift. kommunikationen om seksualitet. Interviewet med de kvindelige patienter udtrykte et behov for informering omkring sex fra sundhedspersonalets side (13 p ). Undersøgelsen set fra patienternes perspektiv viste også, at 73% af kvinderne ønskede mundtlig information, og 9 ud af de 15 kvinder ønskede, at sundhedspersonalet skulle tage initiativ til at starte dialogen om seksualitet (13 p ). Dette beskrives også i en artikel af sygeplejerske Nilsson, udgivet i Sygeplejersken, hvor en undersøgelse blandt gynækologiske patienter viste et ønske om italesættelse af seksualitet med sundhedspersonalet samt et stort behov for information, som var manglende (14 p 86). Side 4 af 42

6 På baggrund af artiklerne af Sommer, Stead samt Nilson udledes der, at patienterne mangler informering fra sygeplejerskerne, hvilket sygeplejerskerne også tilkendegiver. Fra et sygeplejefagligt perspektiv viste undersøgelser, at selvom sygeplejersker forstår vigtigheden i at italesætte seksualitet, så indleder de ikke en dialog om området. Dette belyses i en kvantitativ artikel af Saunamäki, som har til formål at undersøge sygeplejerskers tilgang til at diskutere seksualitet med patienterne. Der blev udsendt spørgeskema til 100 sygeplejersker med en svarrate på 88%. Resultatet var, at 80 % af respondenterne ikke tog sig tid til at diskutere evt. seksuelle problemer med patienten, mens 60% ikke følte sig selvsikre nok til at indgå i en dialog med patienten om emnet (15 p ). Denne undersøgelse understøttes af en kvantitativ artikel af Magnan, der undersøger sygeplejerskers attitude og overbevisning angående patienters seksualitet. Her beskrives der i artiklens sammenfatning at: ( ) many nurses believe sexuality assessment, evaluation, and counseling should be considered a part of their professional role (..) Still, nurses have had difficulty integrating this awareness into their patient care ( ). (16 p 282). Dermed forekommer der også en sygeplejefagligt problematik, da et stort antal sygeplejersker ikke indleder en dialog omkring seksualitet med patienten, selvom de mener, at området er en del af deres professionelle rolle (15 p ). If. Winther og Madsens model Sygeplejeprofessionen 1 er sygeplejerskens hovedanliggende at yde omsorg til alle, som har behov for sygepleje. Samtidig arbejder sygeplejersken ud fra de fire virksomhedsområder: at udføre, formidle, udvikle og lede sygepleje med fokus på bl.a. sundhedsfremme, rehabilitering, forebyggelse og lindring (9 p 21-24). Dette stemmer overens med De sygeplejeetiske retningslinjer, der beskriver, at patienten skal modtage og forstå den givne information, og sygeplejersken skal respektere og udøve en sygepleje med udgangspunkt i patientens fysiske, psykiske, sociale og åndelige behov (10). Der opstår derved en forekomst af problemer i inddragelsen af seksualitet i sygeplejen, da der opstår en divergens i mellem det ideelle, som beskrives af Sundhedsloven og Sundhedsstyrelsen, kontra det reelle, der viser et behov for mere inddragelse, både fra patientsamt sygeplejerskeperspektivet (8; 11; 16 p ). Samtidig opstår der også en problemstilling ift. sygeplejerskens professionelle rolle, da hun, ved ikke at inddrage seksualitet i sin sygepleje, strider i mod sin egen kernefaglighed (9 p 21-24). Hermed kan der udledes, at 1 Bilag 1 Side 5 af 42

7 mange sygeplejersker mangler de nødvendige redskaber og viden til at varetage dialogen om seksualitet i deres sygepleje. Det betyder, at patienten ikke får behandling af høj kvalitet, som kan påvirke dennes sundhed og trivsel, da seksualitet altid berøres ved alvorlighed sygdom som ovariecancer. Seksualitetens påvirkning på sundheden belyses i nedestående afsnit (3 p 9, 20, 30; 17 p ). 2.1 Seksualitet og sundhed If. Agger har det seksuelle liv betydning for menneskets identitet, selvværd og livskvalitet (2 p 261). Dette belyses også af Graugaard, som beskriver, at menneskets seksualitet er en central bestanddel af de fleste menneskers trivsel, da et meningsfuldt sexliv kan hjælpe patienten til at håndtere og overkomme en krævende situation. Samtidig beskriver de, at udover at sex er knyttet til forplantning, sundhed og samfundsmoral, så indebærer seksualitet for mange senmoderne vesterlændinge; fornøjelse, velvære, bekræftelse, nærhed, social kompetence og personlig vækst (3 p 9-10). Dette stemmer overens med WHO s definition af seksuel sundhed, der lyder som følgende: (..) a state of physical, mental and social well-being in relation to sexuality. It requires a positive and respectful approach to sexuality and sexual relationships, as well as the possibility of having pleasurable and safe sexual experience, free of coercion, discrimination and violence (18).. Dette indikerer, at seksualitet ikke kun er en fysiologisk proces, men også involverer kropslige, psykologiske og sociale dimensioner. Ved komplikationer i dette samspil, pga. alvorlig sygdom, påvirkes den seksuelle sundhed. Dette kan, if. Graugaard, føre til dårlig sygdomsaccept, mistrivsel, nedsat velvære, livskvalitet og sundhed (1 p 36-37). For at undgå at patientens seksuelle sundhed, og dermed livskvalitet, bliver påvirket, er der behov for, at sygeplejersken kan indgå i en dialog med patienten om dennes seksualitet. Ligeledes skal sygeplejersken have den nødvendige viden og kompetence til at møde et menneske, som gennemgår et alvorligt sygdomsforløb som ovariecancer (2 p 275). Nedestående vil derfor belyse cancers betydning ift. seksualiteten. Side 6 af 42

8 2.2 Seksualitet og cancer En svensk kvalitativ artikel, udarbejdet af sygeplejerske og professor Rasmusson, undersøger cancers effekt på patienters seksualitet uafhængig af alder eller diagnose sat i kontekst til fertilitet, sexlyst og seksualfunktionen. Undersøgelsen tager udgangspunkt i et spørgeskema med svar fra 106 respondenter. Konklusionen var, at patienterne ikke oplevede, at de fik tilstrækkelig information om seksualitet fra sundhedspersonalet (19 p 361). If. McLeod ønsker patienten med cancer, at den sundhedsprofessionelle skal indlede en dialog omkring seksualitet. Patienten ønsker en åben, ærlig og reflekterende dialog, hvor den professionelle skal tilkendegive en tilladelse til at tale om emnet samt spørge, om sygdommen har haft indvirkning på patientens seksualitet (6 p 197). Ved problemer med den seksuelle intimitet fandt patienterne det også sværere at indgå i relationer og følte sig derved isoleret (19 p 361; 369). Dette belyses ligeledes af Agger, der beskriver, at uanset kræfttype så påvirker det patientens kropsopfattelse, selvværd, livsmod og parforholdsrelation (2 p 263). Ud over at cancer påvirker patientens psykiske og sociale dimension, ses der særlige fysiologiske påvirkninger hos patienter med ovariecancer. De hyppige seksuelle komplikationer er: kunstig menopause, ved fjernelse af begge ovarier; lystproblemer; skedetørhed; infertilitet; fantomsmerter og krænket femininitet (2 p Selve diagnosen ovariecancer konstateres hyppigst hos kvinder uden eller med få graviditeter bag sig pga. hormonelle forhold. Sygdommen diagnosticeres ofte sent, og prognosen er derfor relativ dårlig (2 p 267; 20 p ). Derved har diagnosen ovariecancer både psykiske, sociale og fysiologiske konsekvenser (3 p 11). At udføre god sygepleje til patienter med seksuelle problemstillinger, pga. cancer, belyses bl.a. af Agger, der beskriver, at sundhedspersonalet skal arbejde ud fra begrebet seksuel rehabilitering. Begrebet indebærer, at der i plejen skal fokuseres på stigende: at forebygge evt. fysiske komplikationer ved kræftbehandlingen; at tilbyde seksuelle hjælpemidler og information til at afhjælpe patientens seksuelle behov samt til sidst at tilbyde psykologisk/sexologisk rådgivning. Rådgivningen skal støtte patienten til at bearbejde og håndtere seksuelle problemer, som kræftsituationen har forvoldt (2 p ). Dette understøttes af Bay-Hansen, læge og specialist i klinisk sexologi, i en metaanalyse fra Sygeplejersken, hvis formål er at beskrive vigtigheden i at tænke dialogen om seksualitet ind i patientsamtaler samt konkretisere, hvordan sygeplejersken kan muliggøre dette. Han beskriver, Side 7 af 42

9 at seksuel rehabilitering, der indebærer en seksualfunktion, kønsidentitet samt sociale relationer, skal anvendes som guide til at møde det hele menneske, da der er en tendens til, at fokus ofte er på seksualfunktionen og ikke en vekselvirkning mellem de to andre områder (21 p 81-82). Der opstår derved en divergens i sygeplejen til patienter med ovariecancer, da den optimale pleje indebærer, at sygeplejersken skal arbejde ud fra seksuel rehabiliteringsbegrebet, hvor hun ved at sætte fokus på patientens fysiske, psykiske og sociale dimensioner kan støtte patienten i deres seksuelle problemstillinger (21 p 82). Dette udføres ikke altid i praksis, da en stor andel af patienterne med cancer oplever, at sygeplejerskerne ikke indleder en dialog omkring seksualitet, hvilket også betyder manglende informering omkring dertilhørende problemstillinger (19 p 362). 2.3 Seksualitet og barrierer De barrierer, der forhindrer sygeplejersken i at indgå i dialog om seksualitet med patienten anskues ud fra Stead. Artiklen belyser, at især manglende viden og tid fra personalets side er en barriere for dialogen omkring seksualitet. Ligeledes blev andre elementer også nævnt, såsom pinlighed, miljøet/omgivelserne, afventning til patienten selv spørger om sex, en lav prioritering ift. diagnosticering og behandling, samt at det er et tabubelagt emne (13 p 668). Dette uddyber Bay-Hansen, idet han beskriver, at en barriere for den manglende kommunikation er et tovejstabu, i og med patienten ikke spørger sygeplejersken, og sygeplejersken ikke tør spørge patienten. Dette baserer sig på frygt for at krænke patientens blufærdighed og egen blufærdighed (21 p 78-79). Endnu en barriere til problematikken var, if. Stead, omgivelserne, i og med mange patienter ligger på flermandsstuer. Dette belyses også af Kjeldsen, der beskriver, at manglende diskretion, bl.a. pga. hospitalsrummet, fører til dårligere behandling (22 p 20-21). Side 8 af 42

10 2.4 Sammenfatning Undersøgelser viser, at patienter oplever, at sygeplejersken ikke indleder/indgår i en dialog med patienten angående seksualitet, som derved betyder manglende informering hertil, hvilket også opleves af sygeplejerskerne. Selvom sygeplejerskerne forstår vigtigheden i dialogen omkring seksualitet, fravælges den ofte pga. manglende tid og viden, lav prioritering ift. diagnosticering og behandling, tabubelagthed, dårlige omgivelser samt en følelse af blufærdighedskrænkelse. Hertil opstår der en divergens i sygeplejen pga. uoverensstemmelser med bl.a. Sundhedsloven, Sundhedsstyrelsen og Sygeplejeetiske Retningslinjer, hvilket kan påvirke kvaliteten i sygeplejen (8; 11). Ligeledes er det i modstrid med det optimale behandlingsforløb ift. inddragelse af seksualitet til patienter med ovariecancer, hvori sygeplejersken skal støtte patienten i at håndtere og bearbejde seksuelle problemstillinger. Hvis ikke sygeplejersken udvikler sig hen i mod at blive mere kompetent til at udøve dette i sygeplejen, er der risiko for at påvirke patientens seksuelle sundhed samt selvværd, livskvalitet, parforhold, kropsopfattelse og livsmod (2 p 263). 3.0 Problemformulering Ud fra den viden, der er indsamlet i problemindkredsningen, er det relevant at arbejde med understående problemformulering. Hvilke barrierer opleves på gynækologisk sengeafsnit i dialogen om seksualitet med patienten med ovariecancer? Og hvordan kan dialogen om seksualitet fremme patientens livskvalitet og øge kvaliteten i sygeplejen? 3.1 Begrebsafklaring Sygeplejersken vil i opgaven blive omtalt som sygeplejersken. Barriere defineres som værende noget som forhindrer og besværliggør en udvikling (23). Gynækologisk sengeafsnit er et afsnit, hvor kvinder med underlivssygdomme og gravide med svangerskabsrelaterede problemer i den tidlige graviditet henvises til (24). Side 9 af 42

11 Dialog udspiller sig i et subjekt til subjekt forhold og forudsætter en relation. Dialogen giver mulighed for kritisk refleksion, meningsfuldhed og nye handlemuligheder for patienten. (25 p 63). Seksualitet indebærer, if. Graugaard, mange aspekter, hvortil han omtaler de seks R er: reproduktion, relation, respekt, rehabilitering, rekreation og relaksation. Ligeledes beskrives seksualitet som et samspil mellem krop, følelser, netværk, opvækst, forventninger og kulturellenormer, der hele tiden er i udvikling (3 p 9-10). Patienten med ovariecancer omtales som patienten og/eller patientgruppen i opgaven. På gynækologisk sengeafsnit har denne patientgruppe en åbenindlæggelse. De fleste patienter er terminalregistrerede. Livskvalitet defineres af WHO som værende: Quality of life ( ) is a broad ranging concept, incorporating in a complex way a person s physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs and relationships to salient features of the environment. (26 p 17). Kvalitet er en anvendelse af vejledninger, retningslinjer og procedurer for at skabe et godt patientforløb (27 p 39). Sygepleje indebærer både et samfunds- human, natur, og sundhedsvidenskabeligt perspektiv, hvortil sygeplejens virksomhedsområde består i at udføre, lede, formidle og udvikle sygepleje (9 p 22). 4.0 Metode Formålet med dette afsnit er at redegøre for det metodiske udgangspunkt, som ligger til grund for udarbejdelsen af opgaven. Der blive redegjort for: formålet med undersøgelsen af problemformuleringen; litteratursøgningsprocessen; den videnskabsteoretiske tilgang; den empiriske tilgang samt teoretiske tilgang og analysestrategien. Side 10 af 42

12 4.1 Formål Undersøgelser viser i det problemindkredsende afsnit, at sygeplejersker har svært ved at indgå i en dialog omkring seksualitet i deres sygepleje til patienter med ovariecancer. Den manglende inddragelse til denne patientgruppe, kan give et dårligere plejeforløb, da det påvirker selvværdet, livskvaliteten, parforholdet, kropsopfattelsen, livsmodet og generelt set påvirker den seksuelle sundhed (1 p 18). Derfor er det som sygeplejerske relevant at udvikle sig hen i mod at blive mere kompetent til at tale med patienten om seksualitet. Formålet med opgaven er dermed at undersøge, hvilke barrierer sygeplejersker på et gynækologisk sengeafsnit oplever i dialogen om seksualitet med patienten med ovariecancer. Ydermere, hvordan dialogen om seksualitet kan fremme patientens livskvalitet og sikre kvalitet i plejen til denne patientgruppe. Dette gøres gennem et kvalitativ semistruktureret interview med 2 sygeplejersker. Yderligere søges og inddrages udviklings- samt forskningsbaseret viden for at kvalificere og skabe evidens for udvikling af problemområdet. 4.2 Søgningsproces I dette afsnit redegøres der for søgehistorien og søgedatabaser, samt hvordan selve søgeprocessen er forløbet Anvendte søgedatabaser I processen for at finde relevant litteratur er der søgt i følgende databaser: Cinahl, Pubmed, SvedMed+, bibliotek.dk, google.dk og dsr.dk. Hertil er de udvalgte artikler primært fra Cinahl og dsr.dk. Cinahl anvendes, da det er en sundhedsfaglig database, hvor der bl.a. kan findes tidsskrifter og stilles krav til kvaliteten af de tidsskrifter, som indekseres. Cinahl er også specielt god til kvalitativ forskning, hvilket er relevant ift. den valgte problemformulering og metode (28 p 42). Dansk Sygeplejeråds hjemmeside anvendes også til at søge sygeplejefaglige artikler, som med deres journalistiske og faglige artikler kan understøtte problemstillingen (29). Derudover anvendes bibliotek.dk samt google. Bibliotek.dk er ikke en specifik sundhedsfaglig database, og man skal være opmærksom på, at der ikke er kvalitetskontrol af udgivelserne (28 p 41). Side 11 af 42

13 I anvendelsen af google bliver søgningen ikke så specifik som i en database, og der er ikke foretaget en kvalitetsbedømmelse af materialet, hvilket betyder, at man skal anvende sin kritiske sans (28 p 43) Inklusions- og eksklusionskriterier Der udarbejdes, med baggrund i problemformuleringen, følgende inklusions- og eksklusionskriterier, der anvendes til udvælgelse samt fravælgelse af litteratur (30 p 56). Inklusionskriterierne indbefatter: At alle artiklerne har et abstact, da dette skaber et bedre overblik til at udvælge artikler; At artiklerne er fra og er nordisk- eller engelsksproget, så teksterne stadig er opdateret samt kan forstås og analyseres. Yderligere skal artiklerne komme fra Skandinavien eller engelsktalende lande som USA, Canada, Australien eller England, da artiklerne skal sammenholdes med det danske samfund. Kriterierne skal også omhandle: Behovet for fokus på inddragelse af seksualitet i sygeplejen med særligt henblik på patienter med ovariecancer, både fra et patient- samt sygeplejerskefokus; Hvilke barrierer sygeplejersken møder i dialogen om seksualitet; Hvordan seksualitet optimalt inddrages og udføres i plejen til patienten med ovariecancer og/eller cancer generelt; Hvordan dialogen kan fremme livskvalitet og give øget kvalitet i sygeplejen; Hvad sammenhængen er ift. seksualitet og den terminale patient. Eksklusionskriterierne består af undersøgelser, som er rettet til børn (<18 år), pga. en forforståelse om, at sygeplejen hertil udøves anderledes end hos voksne ift. at inddrage seksualitet. Endvidere eksluderes artikler, der er gennemført i ikke-vestlige lande på baggrund af store kulturelle forskelle mellem ikke-vestlige lande og Danmark Søgninger I opgaven er der foretaget en indledende litteratursøgning, hvor der er fundet inspiration ved at foretage tilfældige søgninger på dsr.dk og google (28 p 37). Dsr.dk er anvendt til at søge bredt inden for emnet seksualitet ved at skrive søgeordet seksualitet i søgefeltet samt en søgning om diskretion og Patricia Benner. Ligeledes er google anvendt for at finde materiale fra Sundhedsstyrelsen, Sundhedsloven, WHO og Kræftens Bekæmpelse. Yderligere er der foretaget en kædesøgning, hvor der tages udgangspunkt i en allerede kendt artikel eller bog. Hertil er artiklen Lack of communication between healthcare professionals Side 12 af 42

14 and women with ovarian cancer about sexual issues blevet fundet gennem referencerne fra artiklen Seksualitet er tabu i sygeplejen. Ved at anvende kædesøgning som metode forekommer der en vis kvalitetskontrol i at benytte noget, som andre har anvendt (28 p 37). Ud over kædesøgningen er der foretaget en systematisk søgning, da man her kan finde de nyeste artikler, der er skrevet inden for et emne. Her er der søgt på bibliotek.dk for at finde materiale om seksualitet og sundhed, kvalitative interview samt teori om/fra Patricia Benner, Kari Martinsen, Jocalyn Lawler, Aaron Antonovsky og K.E. Løgstrup. Søgningen i databaserne PubMed, SveMed+ og Cinahl er med udgangspunkt i en søgeprofil, som indebærer ordene: sexuality, cancer patients, information, nursing, attitudes, barriers, beliefs, palliative care, communication. I selve søgestrategien anvendes den boolske operatore AND til at skabe en fællesmængde (28 p 37, 39). Den systematiske søgning vil fremgå af bilag 2, hvortil nedestående vil være en søgningsbeskrivelse af 6 artikler fra databasen Cinahl. De er udvalgt ud fra inklusions- samt eksklusionskriterierne ved gennemlæsning af titler, resumé og søgeord. De fravalgte artikler i både PubMed, SveMed+ og Cinahl er også fravalgt på baggrund af inklusions- og eksklusionskriterierne, samt at de generelt ikke blev fundet anvendelige ift. problemstillingen. Den første søgning i Cinahl omhandlede søgeordene cancer patientens og sexuality. Dette gav 276 resultater. For at præcisere resultatet blev der tilføjet søgeordet information, hvortil resultatet blev 89. Søgningen blev præciseret til kun at vise resultater fra Europa. Herefter blev resultatet 41, og der blev artiklen: Did they think I would understand all that on my own? A questionnaire study about sexuality with Swedish cancer patients, udvalgt. I den anden søgning anvendtes søgeordene nursing, attitudes, sexuality. Hertil fremkom der 355 resultater. Søgningen blev præciseret til Europa, som viste 144 resultater. Ved at tilføje søgeordet beliefs blev det til 42, og artiklen Discussing Sexuality with Patients: Nurses Attitudes and Beliefs blev udvalgt. Den tredje søgning gav i første omgang 452 resultater ud fra ordene sexuality og barriers. For at indsnævre resultatet blev søgeordet nursing tilføjet. Dette endte med 65 resultater, hvorved artiklen Barriers to Adressing Patient Sexuality in Nursing Practice blev valgt. Side 13 af 42

15 I den fjerde søgning blev der anvendt søgeordene sexuality, nursing, cancer og improvement, hvortil der var 10 resultater. Artiklen Sex talk and cancer: Who is asking blev anvendt. Ved den femte søgning fremkom der 21 resultater ud fra søgeordene sexuality, cancer og palliative care. Artiklerne, der blev valgt var: Let s talk about sex: Risky business for cancer and palliative care clinicians og Sexuality in palliative care: patient perspectives. 4.3 Videnskabsteoretisk tilgang I opgaven tages der udgangspunkt i en fænomenlogisk-hermeneutisktilgang inden for den humanistiske tradition i videnskabsfilosofien (31 p 93). Fænomenologien tager udgangspunkt i at indfange, hvordan mennesker oplever fænomener i deres livsverden, altså en bevidsthedsforståelse (31 p 103, 105). Hertil vil indsamlingen af empiri, gennem det semistrukturerede interview, have en fænomenologisk tilgang, hvor der sættes parentes om forforståelsen, så der foreligger mulighed for at kunne give en teorifri beskrivelse af sygeplejerskens livsverden uden forudfattede meninger og holdninger (31 p 109). Anvendelsen af den hermeneutiske tilgang vil komme til udtryk gennem analyse og fortolkningen af den indsamlede empiri, hvor der arbejdes med bevidstheden om forforståelsen (31 p 95). Selve begrebet hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (32 p 48). Et centralt begreb i hermeneutikken er forforståelse, som er den forståelse, der går forud for selve forståelsen, og som man ubevidst eller bevidst opstiller hypoteser ud fra. Disse hypoteser, der er udgjort af ens forforståelse, kan så enten blive be- eller afkræftet i undersøgelsen af en problemstilling (31 p 96-97). Gadamer beskriver, if. Thisted, at mennesket altid vil opfatte verden ud fra vores meningshorisont. Denne meningshorisont indeholder visse fordomme, som ikke skal forstås som noget negativ, der skal undgås, men nogle forhåndsantagelser, der er nødvendige for at kunne forstå (32 p 59). For at kunne skabe en ny forståelse anvendes den hermeneutiske cirkel. Hertil er grundtanken, at der forekommer et cirkulært forhold mellem menneskets helhedsforståelse og delforståelse. Dvs. at delene kun kan forstås, hvis helheden inddrages, og omvendt kan helheden kun forstås på baggrund af delene. Hver gang at mennesket, evt. i relation til en anden person, opnår en ny delforståelse, sker der en revidering af helhedsforståelsen som Gadamer, if. Birkler, kalder horisontsammensmeltning, der betyder, at vi deler en forståelse (31 p ). Side 14 af 42

16 4.3.1 Bevidsthed om forforståelse I opgaven vil jeg forsøge at være min forforståelse bevidst, da tidligere erfaringer og oplevelser kan have indflydelse på den måde, man møder andre mennesker, læser tekster og generelt forholder sig til et specifikt emne (31 p 96-97). Min forforståelse tager afsæt i den personlige viden og erfaring om seksualitet samt den sundhedsfaglige viden og erfaring, der er tilegnet gennem skolens teoretiske undervisning og fra de kliniske uddannelsessteder, her særligt på gynækologisk afdeling. Jeg vil være bevidst ift. mine antagelser om: At sygeplejersker oplever problemer ved at indlede/ indgå i en dialog med patienten med ovariecancer om seksualitet, hvilket kan påvirke fremmen af patientens livskvalitet samt kvaliteten i sygeplejen. Dette pga. manglende viden, tid, at emnet er tabubelagt, og at dialogen ofte foregår i et ikke optimalt miljø. 4.4 Empiri I dette afsnit præsenteres den valgte metode til dataindsamlingen samt de etiske overvejelser, der ligger til grunde for at indsamle de nødvendige data. Til indsamling af empiri anvendes det semistrukturerede interview til enkelte personer, som tager udgangspunkt i den kvalitative metode. Her forsøger man at forstå verden ud fra den interviewedes livsverden (33 p 17; 41). Derved ønskes der at undersøge, hvilke barrierer sygeplejersken på gynækologisk sengeafsnit oplever i dialogen med patienten med ovariecancer, samt hvordan dialogen kan medvirke til, at kvaliteten i sygeplejen øges, og der opnås fremme af patientens livskvalitet. I indsamlingen af empirien tages der udgangspunkt i Kvale, professor og internationalt anerkendt, som værende en autoritet inden for kvalitativ forskning. Kvale har, if. Glasdam, en fænomenologisk/hermeneutisk tilgang til det semistrukturerede interview, som skal forstås som en samtale mellem to mennesker, der har struktur og et formål (34 p 95). Til at hjælpe den uerfarne interviewer kan der anvendes Kvales 7 faser i en interview undersøgelse 2, der giver et lineært forløb gennem interviewet, så risikoen for, at der opstår kaos i interviewet mindskes. (33 p 122). I tematiseringen har fokus været på interviewets formål og indsamling af relevant teori og litteratur om emnet for at kunne udforme relevante interviewspørgsmål (33 p ). 2 Bilag 3 Side 15 af 42

17 Selve designet af undersøgelsen omfatter planlægningen af procedurer, så der kan opnås den nødvendige viden (33 p 122, 129). I denne interviewundersøgelse interviewes 2 sygeplejersker på gynækologisk sengeafsnit på baggrund af et lærings-, omfangs-, og tidsmæssigt perspektiv, selvom Kvale beskriver, at en interviewundersøgelse inkluderer 5-25 personer for at finde mønstre og sammenhænge. Pga. en relativ kort tidsramme, anses projektet derfor som værende et pilotstudie (34 p 101). Hertil er der sendt en projektbeskrivelse til afdelingssygeplejersken, hvori der er beskrevet formålet med projektet samt en beskrivelse af undersøgelsen (35 p 30). Der ønskes, at der er forskel på de medvirkende sygeplejerskers erfaringsgrundlag, og at de ikke har specielle kompetencer inden for området seksualitet, men har erfaring ift. sygepleje til patienter med cancer, særligt ovariecancer. Der er afsat 20 minutter til hvert interview og for at kunne dokumentere og fasteholde det, som siges, anvendes der en diktafon, så der opnås en registrering af alt, hvad der høres (36 p 75-77). Interviewet vil blive gennemført på grundlag af en interviewguide 3, hvor der vil være en briefing samt debriefing. I briefingen gennemgås formålet med undersøgelsen; At interviewet vil blive optaget, og om vedkommende har spørgsmål inden interviewets start (34 p 97). Der vil være fokus på at stille åbne spørgsmål, som kan hjælpe den interviewede med tale om følelser, tanker og erfaringer samtidig med, at man som interviewer skal være nysgerrig, lydhør, kritisk og bevidst om sin egen forforståelse (37 p 111; 34 p 105). Der vil undervejs i interviewet gives plads til tavshed, selvom det som novice kan virke intimiderende. Tavshed kan anvendes som en teknik til at få interviewet til at udfolde sig, da der er tid til refleksion (34 p 106; 33 p 156). Interviewet vil efterfølgende blive transskriberet med henblik på at gøre data tilgængelige og håndterebare, hvori personfølsomme data ikke vil indgå for at sikre sygeplejerskernes identitet. (36 p 75-77). 3 Bilag 4 Side 16 af 42

18 4.4.1 Etiske overvejelser Når man som bachelorstuderende gennemfører empiriske undersøgelser, er man forpligtet til at efterleve gældende etiske retningslinjer og juridiske love, som bl.a. er at hente tilladelse til at foretage en dataindsamling (35 p 24). For at få tilladelse til at lave undersøgelsen, er der taget kontakt til ledelsen på gynækologisk afdeling, hvortil de har modtaget en projektbeskrivelse 4 samt en ansøgning om tilladelse til at indsamle data. Herefter har de enkelte informanter fået tilsendt skriftligt materiale 5, som indebærer: En beskrivelse af projektet både i form af formålet; Hvordan undersøgelsen gennemføres; Evt. risici og ubehag, som skulle forekomme i forbindelse med deltagelsen; Rettigheder ift. frivillighed, fortrolighed og anonymitet samt et frivilligt informeret samtykke. I udformningen af interviewets spørgsmål og i overvejelserne om mødet med de interviewede er der fokus på at udvise respekt, tillidsfuldhed og troværdighed for ikke at krænke de involverede (35 p 30-32). 4.5 Analysestrategi I analysen af datamaterialet anvendes tekstanalysemetoden, der tager afsæt i den hermeneutiske tradition, hvor data vil blive fortolket og analyseret i lyset af forforståelsen, som blev belyst i afsnittet bevidsthed om forforståelse. Her stilles der spørgsmål til den udvalgte tekst, hvilket i opgaven er transskriberingen af det semistrukturerede interview, som der forventes, at teksten kan svare på (38 p 71-72). I opgaven vil tekstmaterialet gennemlæses for at danne et overblik over, hvad teksten handler om, hvilket omtales som erkendelsesfasen. Herefter vil der blive analyseret mere systematisk, da der i læseprocessen laves en grundanalyse ved at svare på grundspørgsmål, som skal hjælpe med at få overblik over teksten. I næste skridt i processen analyseres teksten mere systematisk ved at lave undersøgelsesspørgsmål 6, der vil hænge sammen med problemformuleringen. Ud fra undersøgelsesspørgsmålene vil der blive udarbejdet temaer, som vil danne baggrund for analysen med henblik på at svare på problemformuleringen (38 p 79-80). 4 Bilag 5 5 Bilag 6 6 Bilag 7 Side 17 af 42

19 4.6 Teori I dette afsnit argumenteres for valg af teori samt en præsentation af de udvalgte teoretikere. Til at analysere problemformuleringen anvendes Patricia Benner, Kari Martinsen og Jocalyn Lawler, hvortil der i diskussionsafsnittet inddrages teori fra Christian Graugaard, K.E. Løgstrup og Aaron Antonovsky. Benner er udvalgt som referenceramme, da hun bl.a. beskæftiger sig med omsorgens betydning for mennesket og sygeplejerskernes kompetenceudvikling fra novice til ekspert. Dette kan hjælpe med at belyse problemformuleringen ift., hvordan sygeplejersken gennem udvikling af deres kompetencer kan overkomme forskellige barrierer, der påvirker dialogen om seksualitet med patienten (39 p 201; 40 p 152). Benner er amerikansk sygeplejeforsker og er kendt for sit arbejde om kompetenceudvikling i sygeplejen. Hun beskriver også om omsorgens betydning i sygeplejen, hvor mening, stres og mestring er nøglebegreber. Benners teori om kompetenceudvikling er baseret på 5 kompetencetrin udviklet af brødrene Dreyfus (41 p 29). De 5 kompetencetrin er novicen, avanceret nybegynder, kompetent, kyndig og ekspert. På novicestadiet har sygeplejersken ingen baggrundserfaring med situationen, og der kræves ofte vejledning og regler. Den avancerede nybegynder kan levere en acceptabel indsats, da sygeplejersken har håndteret tilstrækkelige mange konkrete situationer og har nu erfaring til at begribe aspekter af situationen. Dog har sygeplejersken stadig svært ved at se den aktuelle patientsituation i et større perspektiv. Den kompetente sygeplejerske kan planlægge og prioritere hvilke aspekter af den nuværende og fremtidige situation, som er vigtige, og hvilke der kan ignoreres. For at gå fra kompetent til kyndig er det her nødvendigt, at den kompetente skal lade situationen styre reaktionerne, da den kyndige sygeplejerske kan opfatte situationen som en helhed end kun ud fra aspekter. De har større tillid til deres egen viden og færdigheder, og der kan ses et langt større engagement i patienten og pårørende. Det sidste kompetencetrin er eksperten, som har en intuitiv forståelse af situationen og kan identificere et problemfelt uden at bruge tid på alternative diagnoser og løsninger. Hun kan genkende mønstre på grundlag af en dyb erfaringsbaggrund (40 p ). Martinsen anvendes på baggrund af sin beskæftigelse med omsorgsbegrebet, da hun udleder antagelser om bl.a. mellemmenneskelige relationer, omsorg og etik og sætter fokus på, at tillid er fundamental i relationen mellem patient og sygeplejerske (9 s 37). Side 18 af 42

20 Martinsen er norsk sygeplejerske, cand.fil. og ph.d. i filosofi og har præget omsorgstænkningen i Danmark siden 1970 erne. Hun er inspireret af den danske teolog og filosof K.E. Løgstrup, hvis arbejde blev vigtigt for Martinsen, da den menneskelige opfattelse og den levede erfaring stod centralt. Et væsentligt begreb i Martinsens antagelser er tillid som er en del af de suveræne livsytringer sammen med åbenhed, barmhjertighed, håb og kærlighed, der er fænomener, som ledsager selve skabelsen. De er uden for menneskelig kontrol og påvirkningsmuligheder og er derfor suveræne (42 p 193). Ud fra Martinsen beskriver Alvsvåg, at omsorg er grundlæggende for sygepleje, og tre ting må være tilstede samtidig, hvilket kaldes omsorgens treenighed. Her skal omsorgen både være relationel, praktisk og moralsk. At omsorgen er relationel betyder, at der må være mindst to mennesker involveret, og ved at omsorgen er praktisk, er den er baseret på en konkret og praktisk handling. At omsorgen også er moralsk betyder, at omsorgen skal være ægte ved at anerkende den anden ud fra vedkommendes situation. I denne sammenhæng beskriver Martinsen, at man har brug for træning og refleksion inden for omsorgsarbejdet, så evnen til det faglige skøn kan udvikles (42 p ; 43 p 11). Yderligere anvendes sygeplejeteoretiker Lawler, da hun beskæftiger sig med de problemer, der kan være i forbindelse med kropspleje i sygeplejen og øvrige handlinger, som både patienter og sygeplejersker kan finde grænseoverskridende. Lawler beskriver fire somologiske regler, der er de underlæggende vilkår, som gælder i en kropsplejesituation: føjeligheds- og kontrolreglen, afhængighedsreglen, blufærdighedsreglen og beskyttelsesreglen. Føjeligheds- og kontrolreglen betyder, at patienten må anerkende og indordne sig under sygeplejerskens magt, for dens egen skyld. Afhængighedsreglen defineres som værende en forventning om, at patienten gradvis overtager ansvaret for sin egen pleje, når denne er i bedring. Selve blufærdighedsreglen beskrives som den grad af blufærdighed, en patient udviser i kropsplejesituationer og en undgåelse af blotlæggelse af patienten i plejesituationen. Den fjerde regel, beskyttelsesreglen, er, hvordan sygeplejersken kan legimitere den grænseoverskridende pleje. Ved en kombination af disse fire regler, kan det lette en vanskelig plejesituation i mellem patient og sygeplejerske (44 p ). I diskussionsafsnittet anvendes Løgstrup til at belyse og skabe forståelse for blufærdigheden og tabuiseringen af inddragelse af seksualitet i sygeplejen (42 p 189). Side 19 af 42

21 Han beskriver, at ethvert menneske er omgivet af en urørlighedszone, som vi modsætter os, at noget andet menneske bryder ind i, medmindre der gives tilladelse. Normalt set respekterer vi hinandens urørlighedszoner, da alt samvær ellers kunne blive utåleligt. Dog kan man være nødt til at bryde urørlighedszonen, hvis der er trussel på samlivet og samværet, og hertil kan det blive nødvendigt at tage opgørets pinlighed på sig. Her skal man tale og handle på sine motiver og lade være med at beskytte og skjule dem (45 p ). Den israelske-amerikanske professor i medicinsk sociologi, Antonovsky, anvendes, da han gennem sin teori om oplevelse af sammenhæng beskriver de karakteristika, der kendetegner et sundt menneske og derfor kan have indvirkningen på udviklingen af livskvalitet (46 p 37-38). Antonovsky er kendt for den salutogenetiske idé, hvor fokus er på psykologiske mekanismer, der har betydning for, hvordan mennesker håndtere stressorer og ugunstige vilkår i deres liv, som kan påvirke deres helbred negativt. I teorien om oplevelse af sammenhæng er kernekomponenterne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Begribelighed omfatter de stimuli, man konfronteres med i det indre eller ydre miljø, mens håndterbarhed er den udstrækning, som man opfatter de ressourcer, der står til ens rådighed. Komponenten meningsfuldhed er motivationselementet og indebærer de områder af ens liv, som man både kognitivt og følelsesmæssigt er engagerede i (47 p 34-36). For at belyse hvad begrebet seksualitet egentlig indebærer, og hvordan alvorlig sygdom har indvirkningen på patientens seksualitet og livskvalitet, anvendes bogen Krop, sygdom og seksualitet, der bl.a. er skrevet af Christian Graugaard, dansk læge og professor i sexologi (3). 5.0 Undersøgelse Undersøgelsen vil tage udgangspunkt i 3 temaer, manglende viden, relationens og tillidens betydning og sygeplejerskens blufærdighed, som er udarbejdet på baggrund af interviewet. Hvert tema i analysen vil blive sammenholdt med teori fra Patricia Benner, Kari Martinsen og Jocalyn Lawler. Side 20 af 42

22 5.1 Analysen Manglende viden Sygeplejerskerne bliver adspurgt, hvad de forbinder med begrebet seksualitet, hvortil de begge svarer, at seksualitet både har en fysisk og psykisk karakter: ( ) det kan være mange ting jo. Jeg tænker samvær med sin partner, hmm, det behøves i og som sådan ikke være samleje, det kan ligeså meget være at holde i hånd og kysse og sådan noget ( ) lidt af det hele. Og nærhed måske.. (Sygeplejerske 1). Ligeledes udtaler sygeplejerske 2: ( ) det er jo et kompleks billede, tænker jeg. At det både er noget med, hvordan man ser sig selv og opfatter sig selv. Seksualitet er også ens forhold til ens partner. Øhhh, men også en fysisk del og en psykisk del.. Dette tyder på, at de interviewede sygeplejersker skulle vide og forstå vigtigheden i at indgå i en dialog med patienten om seksualitet. Dog viser de efterfølgende spørgsmål i interviewet, om inddragelse af seksualitet i sygeplejen, at der opstår en uoverensstemmelse mellem sygeplejerskernes viden og forståelse om begrebet seksualitet, kontra hvad de udøver i deres sygepleje. Det fremgår gennem interviewene, at sygeplejerskerne begge har en forforståelse om, at seksualitet ikke er et nødvendigt behov at tale med patienterne om. Dette udleder sygeplejerskerne af deres forforståelsen om, at patienter med ovariecancer oftest er terminale registrerede, hvoraf seksualitet derfor ikke er højt prioriteret i patientens liv. Dette kommer til udtryk ved understående citater, da sygeplejerskerne bliver adspurgt til, hvor meget de tror, at seksualitet fylder hos patienterne, og hvor meget de mener, det fylder i udøvelsen af sygeplejen. Sygeplejerske 1 svarer: Jeg tror heller ikke, at seksualitet fylder så meget hos vores patienter, da de er så langt i deres sygdomsforløb. Men jeg har ikke gjort mig så mange overvejelser om det.. Ligeledes udtaler sygeplejerske 2: Ingenting. Og det er garanteret en fejl, men jeg tænker, at når vi møder dem herinde på det stadie, de er i, i deres sygdom, så bilder jeg mig selv ind, at det seksuelle er virkelig en lille brøkdel af deres tanker og behov ( ).. Ud fra citaterne ses der en nedprioritering af behovsområdet seksualitet, da sygeplejerskerne fravælger at indgå i dialogen med patienten, idet de ikke anser behovet som vigtigt i plejen til patienterne. Side 21 af 42

23 I denne sammenhæng beskriver Benner, at sygeplejersker, der arbejder med fælles problemer inden for sundhed og sygdom, har en tendens til at udvikle fælles forestillinger om de ressourcer, der knytter sig til det at hjælpe og mestre sygdom. Dermed kommer sygeplejerskerne til at forvente et bestemt forløb uden at have yderligere overvejelser i plejen til mange ensartede patienter. Dette beskrives af Benner som sets, hvilket er noget, som udvikles over tid, og som er en måde at handle på under bestemte omstændigheder, der er ladet med antagelser og forventninger (41 p 21; 24). Sygeplejerskerne tilkendegiver også, at de mangler viden og kompetencer til at indgå i en dialog om seksualitet, hvilket tydeligøres i citatet ved sygeplejerske 1: Jeg tænker, at hvis man tager dialogen op med patienten, så bliver man også nødt til at have en baggrundsviden for at kunne hjælpe.. Dette beskrives også af sygeplejerske 2: Men jeg synes, at seksualitet er et svært emne at komme ind på, og jeg tror ikke, at jeg lige kan komme på nogle specifikke redskaber, som jeg eller vi bruger nej, det kan jeg ikke, men det kunne måske være meget rart at vide.. Overstående citater viser, at sygeplejerskerne ikke indleder en dialog med patienterne om seksualitet pga. manglende viden og kompetencer. Hertil har Benner fremstillet 31 kompetencer, hvoraf der er udledt syv domæner for at fremme forståelsen af den viden, der er indlejret i sygeplejepraksissen. I henhold til sygeplejerskernes udtalelser tages der udgangspunkt i 2 af domænerne, som er rollen som hjælper samt den undervisende og vejledende funktion. I rollen som hjælper arbejder sygeplejersken bl.a. ud fra en kompetence, som består i at øge patientens deltagelse i og kontrol over egen helbredelse fx gennem dialog. Dette for at højne patientens kontrol over eget liv så meget så muligt (41 p 56; 65). I domænet den undervisende og vejledende funktion er en væsentlig kompetence at få patienten til at fremkomme med egen tolkning af sygdommen og forstå denne. Hvis sygeplejersken formår dette, kan det have en stor betydning for patientens sygdoms- og bedringsoplevelse. Ligeledes er en vigtig kompetence, under samme domæne, at sygeplejersken tilbyder en fortolkning af patientens tilstand og have evnen til at kunne begrunde handlingsmuligheder, da patienterne har behov for at få viden om deres sygdom. For at udøve dette kræver det, at sygeplejersken er fordomsfri, åben og tilkendegiver, at hun vil forsøge at besvare alle patientens anmodninger. (41 p 86-90). Så længe de interviewede sygeplejersker ikke indleder en dialog Side 22 af 42

24 om seksualitet med patienten, kan der ikke handles, hvilket også betyder, at kompetencerne ikke udvikles. Til sidst er der inden for domænet den undervisende og vejledende funktion kompetencen: At gøre kulturelt acceptable aspekter af sygdom tilgængelige og forståelige. Aspekter af det menneskelige liv som bl.a. sygdom og smerte kan være emner, som sygeplejersker og patienter viger uden om pga. kulturel betingede årsager. Dog er det her, at sygeplejerskerne, igennem uddannelse og erfaring, skal udvikle metoder til at iagttage og forstå de mange måder, som patienterne kan opleve og mestre sygdom, lidelse, smerte osv. på. Hertil skal de vise patienterne veje til forståelse, større selvbeherskelse og accept i sygdomsforløbet. For at udøve dette i praksis, beskriver de interviewede sygeplejersker, at de mangler viden og metoder. Yderligere oplever de også, at de har en tendens til at vige uden om emnet seksualitet, da det stadig anses som tabubelagt. Dette vil blive uddybet i punktet om Sygeplejerskens blufærdighed. For at udvikle sine kompetencer er det, if. Benner, nødvendigt at skabe sig erfaring, da det kræver en dyb forståelse af situationen, og ofte foregår kommunikationen ikke med ord, men gennem adfærd, holdninger og reaktioner (41 p 90-91). Denne erfaring kan sygeplejerskerne opnå ved at bevæge sig fra afhængighed af faste principper og retningslinjer til anvendelse af egen, konkret erfaring som paradigme ved at udvikle sig fra avanceret nybegynder, som sygeplejerske 1 er, med 1½ års erfaring til ekspert, som sygeplejerske 2, med 8 års erfaring (41 p 29; 36-48) Relationens og tillidens betydning I interviewet bliver sygeplejerskerne adspurgt, hvordan det er at indgå i en dialog med en patient, som har ovariecancer, og hvordan det er at inddrage området seksualitet i dialogen. Sygeplejerske 1 svarer: Det er jo en svær samtale, og det er ikke altid, at man lige tager den. Jeg synes også, at det er svært, hvis de måske kun er indlagt i 14 dage eller sådan noget, så taler jeg ikke så tit med dem om det ( ) det er fordi, at det er det med følelser, og det kræver en god relation.. Ligeledes beskriver sygeplejerske 2: Når de jo ofte kommer herind akut, er det ikke noget, som vi som sådan snakker om. Men tror, at det fylder meget i patienten. Jeg forestiller mig, at der er mange eksistentielle spørgsmål, der florerer inde bagved.. Side 23 af 42