Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 26. februar 2019 et påbud til Team Midt om:

Transkript

1 Team Midt Anlægsvej 4A 4920 Søllested Sendt pr. Digital Post AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 26. februar 2019 et påbud til Team Midt om: 1) At plejeenheden sikrer en dokumentation, der understøtter, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet, herunder a. at der fastlægges en praksis for den social- og plejefaglige dokumentation, herunder hvor, hvornår og hvordan der skal dokumenteres, samt hvordan viden bliver delt mellem de relevante medarbejdere, så der understøttes en fornøden sammenhæng i social- og plejefaglige indsatser b. at medarbejderne kender og anvender den for plejeenheden gældende praksis for social- og plejefaglige dokumentation, og at dokumentationen er tilgængelig for alle relevante medarbejdere c. at borgernes behov for hjælp, omsorg og pleje bliver afdækket, og at afledte social- og plejefaglige indsatser samt afvigelser fra borgerens social- og plejefaglige indsatser bliver beskrevet d. at der hos borgere med kognitive funktionsnedsættelser, psykisk sygdom og/eller misbrug forefindes beskrivelser af hjælp, omsorg og pleje, der skal gives til borgeren i relevante situationer, og at medarbejderne kender og anvender disse e. at borgernes aktuelle ressourcer og udfordringer bliver beskrevet i forhold til egenomsorg, praktiske opgaver, mobilitet, mentale funktioner, samfundsliv og generelle oplysninger f. at plejeenheden sikrer den fornødne beskrivelse af borgerens hjælp med rehabiliterende sigte efter servicelovens 83 samt rehabiliteringsforløb i overensstemmelse med servicelovens 83 a. 25. juni 2019 Sagsnr /1/ Reference ALMS T E 2) At plejeenheden sikrer, at der anvendes systematik, faglige metoder og arbejdsgange til sikring af, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af den fornødne kvalitet, herunder a. at arbejdstilrettelæggelsen i plejeenheden sker under hensyn til varetagelse af borgernes særlige behov med fokus på kontinuitet og kompetencer Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Tlf stps@stps.dk

2 b. at der sikres faglige metoder til at tilrettelægge hjælp, omsorg og pleje til borgere med kognitive funktionsnedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug efter borgerens særlige behov c. at der foreligger arbejdsgange og faglige metoder og arbejdsgange for borgere med risiko for uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne, og at medarbejderne kender og anvender disse faglige metoder og arbejdsgange d. at der sikres systematisk opsporing og opfølgning på ændringer i borgernes fysiske og psykiske funktionsevne samt helbredstilstand herunder ved brug af arbejdsgange, faglige metoder og redskaber. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg efter servicelovens 150 har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 26. februar 2019 et varslet tilsyn efter servicelovens 150 med Team Midt. Baggrunden for tilsynet var, at Team Midt blev udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Team Midt er en hjemmeplejeenhed og udgør et nyt team, som blev etableret i januar Plejeenheden havde på tidspunktet for tilsynet cirka 120 borgere tilknyttet. Borgerne udgør ikke en bestemt målgruppe. Styrelsen har ved tilsynsbesøget anvendt de målepunkter, der er udarbejdet til brug for tilsyn med, at den social- og plejefaglige indsats på plejecentre, midlertidige pladser og hjemmeplejeenheder har den fornødne kvalitet. Målepunkterne er udarbejdet ud fra hvad, der efter styrelsens opfattelse skal efterleves i en plejeenhed for at understøtte, at hjælp, omsorg og pleje har den fornødne kvalitet. Målepunkterne er opstillet og gennemgået i tilsynsrapportens afsnit 3. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Endvidere indgår de bemærkninger fra plejeenheden, som styrelsen modtog den 12. juni Styrelsen anerkender, at Team Midt har gjort og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på plejeenheden. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringen ikke giver anledning til at ændre vurderingen af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at plejeenheden havde gennemgående mangler i dokumentationen. Styrelsen blev herunder opmærksom på, at ple- Side 2

3 jeenheden ikke havde fastsat en praksis for dokumentation eller anvendte den af kommunen fastsatte praksis for dokumentation. Der manglede endvidere en praksis for, hvordan viden bliver delt mellem medarbejderne. Ved tilsynet blev styrelsen endvidere opmærksom på, at der i plejeenheden ikke blev arbejdet systematisk med opsporing eller opfølgning på ændringer i borgernes funktionsevne, ligesom plejeenheden ikke havde nogen faglige arbejdsgange eller metoder i forbindelse med forebyggelse af fysiske og psykiske funktionstab og tilrettelæggelse af hjælp, omsorg og pleje til borgere med kognitive funktionsnedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug. Styrelsen blev ved tilsynet ligeledes opmærksom på, at plejeenhedens tilrettelæggelse af arbejdet manglede et fokus på at varetage plejeenhedens kerneopgaver med hjælp, omsorg og pleje, som tilgodeså borgernes behov, idet tilrettelæggelsen i højere grad baserede sig på et hensyn til intern organisering i plejeenheden. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Manglende dokumentationspraksis Ved tilsynsbesøget den 26. februar 2019 kunne styrelsen konstatere, at plejeenheden havde gennemgående mangler i borgernes dokumentation og manglende procedurer for at sikre den fornødne kvalitet. Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af fire borgeres omsorgsjournaler, som plejeenheden gav udtryk for var illustrative for, hvordan plejeenheden dokumenterede. Herudover interviewede styrelsen tre hjemmehjælpsmodtagere. Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der ikke af omsorgsjournalerne fremgik beskrivelser af hjælp, omsorg og pleje i ændringer i borgernes fysiske og/eller psykiske funktionsniveau og helbredstilstand, ligesom styrelsen kunne konstatere, at plejeenheden havde et højt forbrug af vikarer, som ikke konsekvent havde adgang til borgernes dokumentation. Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i forhold til dokumentationspraksis og sårbarheden i vikarers manglende adgang til dokumentationen rummer en risiko for, at der ikke ydes en personlig hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet jf. servicelovens 83 og 87, jf. servicelovens 150 stk. 2. Styrelsen har lagt vægt på, at plejeenheden ikke havde nogen fastlagt dokumentationspraksis. Det blev oplyst, at der for plejeenheder i kommunen var udarbej- Side 3

4 det en dokumentationsmanual af kommunen, men at medarbejderne i plejeenheden hverken var bekendte med den af kommunen fastsatte praksis, eller hvor og hvornår man i øvrigt skulle dokumentere i plejeenheden. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at plejeenheden heller ikke havde nogen fast praksis for, hvordan viden blev delt mellem medarbejderne. Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at plejeenheden havde et højt forbrug af vikarer, blandt andet fra vikarbureau, og at vikarerne ikke havde adgang til borgernes omsorgsjournaler. Styrelsen bemærker, at plejeenheden ved tilsynet oplyste, at de faste medarbejdere kendte borgerne godt, og at de faste medarbejdere kunne redegøre for borgernes funktionsniveau. Det er dog styrelsens vurdering, at dette kendskab ikke overflødiggør en fyldestgørende dokumentationspraksis. Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at vikarerne ikke havde samme kendskab til borgerne, og at plejeenheden på tidspunktet for tilsynet havde cirka 120 borgere tilknyttet, hvilket blot skærper nødvendigheden af en fast dokumentationspraksis. Det er efter styrelsens vurdering afgørende at sikre, at medarbejdere har den rette viden om borgerens visiterede ydelser. Det er således ikke tilstrækkeligt, at borgeren selv oplyser om disse, da borgeren ikke nødvendigvis har den faglige indsigt i den hjælp, som borgeren har fået visiteret, ligesom borgeren ikke nødvendigvis kan oplyse om eksempelvis begrænsninger i funktionsevne, som kan nødvendiggøre en særlig social- og plejefaglig tilgang til borgeren. Styrelsen har herudover lagt vægt på, at hjælpen løbende skal tilpasses borgernes behov, jf. servicelovens 85, stk. 5. Det personale, der udfører hjælpen, skal derfor indberette både bedring og forværring af borgernes funktionsevne, således at hjælpen kan justeres efter det aktuelle behov. Det er i den forbindelse vigtigt, at faste arbejdsrutiner sikrer, at alle ændringer i borgernes tilstand og funktionsniveau, som kan medføre ændringer i behovet for hjælp, registreres og videregives til kommunen. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at dokumentationen om borgerne skal indeholde individuelle mål for personlig og praktisk hjælp og eventuelt rehabiliteringsforløb samt genoptræning, som borgeren og medarbejderne samarbejder om. Disse mål skal være tilgængelige for såvel borgeren som de medarbejdere, der er involveret i hjælpen, og dokumentationen skal stemme overens med kravene i servicelovens 83, 83 a og 86. Styrelsen finder, at det er en skærpende omstændighed i forhold til den manglende dokumentationspraksis, at plejeenheden endvidere på visse områder manglede systematik, faglige metoder og arbejdsgange til at sikre, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af den fornødne kvalitet, jf. styrelsens andet påbud nedenfor. Side 4

5 Manglende systematik, faglige metoder og arbejdsgange Ved tilsynsbesøget den 24. februar 2019 konstaterede styrelsen, at plejeenheden ikke kunne redegøre for, hvordan plejeenheden arbejdede systematisk med opsporing af og opfølgning på ændringer i borgernes fysiske og psykiske funktionsevne samt helbredstilstand, herunder brug af arbejdsgange, faglige metoder og redskaber. Plejeenheden manglede endvidere faglige metoder og arbejdsgange til tilrettelæggelse af hjælp, omsorg og pleje til borgere med kognitive funktionsnedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug. Det fremgik ved tilsynet, at plejeenhedens medarbejdere mødtes hver morgen og talte om borgerne. Dette var dog ikke systematisk, idet det ikke var borgernes funktionsevne eller helbredstilstand, der var i fokus, men nærmere justeringer i forhold til planlægning af arbejdets praktiske tilrettelæggelse. Styrelsen bemærker, at det fremgik, at plejeenheden havde tavlemøder hver anden onsdag, hvor alle faste medarbejdere deltog. Her var der dog ingen systematik i forhold til opfølgning på og evaluering af borgerne. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at det fremgik ved interview, at der ikke blev taget højde for borgernes særlige behov. Borgerne gav udtryk for, at de gentagne gange skulle forklare vikarer, hvordan plejen skulle udføres. Fordelingen af medarbejdere til at løse opgaver hos borgerne baserede sig således på at få et vagtskema til at gå op frem for at sikre rette kompetencer og kontinuitet ude hos borgeren. Denne tilgang udgør efter styrelsens vurdering en ikke uvæsentlig risiko for den fornødne kvalitet i plejeenhedens kerneopgaver. Styrelsen bemærker hertil, at det er afgørende, at der arbejdes med faglige metoder og systematik for at sikre, at der løbende følges op på, om det er den rette hjælp, der gives, og at hjælpen løbende tilpasses borgernes behov. Herunder er det afgørende, at plejeenheden har fokus på social- og plejefaglige indsatser med henblik på forebyggelse af uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne, for at undgå forværring af borgerens funktionsevne og helbredstilstand, og at disse indsatser er beskrevet, jf. også styrelsens første påbud ovenfor. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at plejeenheden havde et højt forbrug af vikarer, hvilket udgjorde en udfordring for kontinuiteten i tilrettelæggelsen af plejen. Styrelsen bemærker hertil, at det høje forbrug af eksterne vikarer blot understreger vigtigheden af at have fokus på borgernes særlige behov i tilrettelæggelsen. Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt for at sikre den fornødne kvalitet i hjælp, omsorg og pleje til borgerne døgnet rundt, at der arbejdes målrettet med blandt andet vagtplanlægning og rekruttering, og at der i opgave- og Side 5

6 ansvarsfordelingen tages hensyn til medarbejdernes kompetenceniveau ved fordelingen af opgaver af social- og plejefaglig karakter, således at borgernes behov imødekommes. Konklusion Styrelsen vurderer, som ovenfor anført, at plejeenhedens dokumentationspraksis samt mangel på faglige metoder og arbejdsgange samlet udgør en væsentlig risiko for den fornødne hjælp, omsorg og pleje i plejeenheden. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund Team Midt at sikre en dokumentation, der understøtter, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet fire uger fra datoen for afgørelsen. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Team Midt at sikre, at der anvendes en systematik, faglige metoder og arbejdsgange til at sikring af, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet inden fire uger fra datoen for afgørelsen. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. serviceloven 157 a stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg efter servicelovens 150 har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter serviceloven 150 d. Det følger af 16 i bekendtgørelse om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på ældreområdet. Påbuddet offentliggøres på styrelsens hjemmeside. Vi gør opmærksom på, at den enkelte plejeenhed også skal offentliggøre påbuddet på plejeenhedens egen hjemmeside samt gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt i selve plejeenheden. Det følger af 14 i bekendtgørelse nr. 652 af 25. maj 2018 om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på ældreområdet. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til en anden administrativ myndighed, jf. servicelovens 150 d, stk. 2 Med venlig hilsen Alberte Munkesø Storm Fuldmægtig Anne Marie Glennung Tilsynsførende Side 6

7 Lovgrundlag: Lov om social service, lovbekendtgørelse nr af 30. august 2018: 150. Styrelsen for Patientsikkerhed skal føre tilsyn med den personlige hjælp, omsorg og pleje efter 83-87, som ydes på de registreringspligtige kommunale og private enheder efter 150 c, stk. 1 og 2. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed skal gennemføre tilsynet efter stk. 1 ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for, at den personlige hjælp, omsorg og pleje ikke har den fornødne kvalitet. Styrelsen for Patientsikkerhed skal ligeledes på baggrund af en begrundet mistanke gennemføre tilsyn efter stk. 1, hvis det vurderes nødvendigt af hensyn til den fornødne kvalitet af den personlige hjælp, omsorg og pleje i en enhed. Stk. 3. Bliver Styrelsen for Patientsikkerhed bekendt med overtrædelser, mangler eller bekymrende forhold i forbindelse med tilsyn efter stk. 1, skal styrelsen orientere vedkommende registreringspligtige enhed og den stedlige kommunalbestyrelse. Stk. 4. Bliver den stedlige kommunalbestyrelse orienteret om overtrædelser, mangler eller bekymrende forhold efter stk. 3, skal kommunalbestyrelsen orientere de kommunalbestyrelser, som har ansvar for hjælpen til den enkelte borger, jf. 9-9 b i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område, når disse borgere kan blive berørt. Stk. 5. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter nærmere regler om vurdering af kvaliteten af den personlige hjælp, omsorg og pleje, herunder i form af opstilling af kriterier og indikatorer. 150 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter hvert tilsynsbesøg udført efter 150, stk. 1. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynene efter 150, stk. 1. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter regler om offentliggørelse af tilsynsrapporter og sammenfatninger, jf. stk d. Tilsiger forholdene i den registreringspligtige enhed det, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud om krav til den social- og plejefaglige indsats eller om midlertidigt at indstille driften af den social- og plejefaglige indsats hos den pågældende enhed helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Stk. 3. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter regler om offentliggørelse af afgørelser truffet efter stk. 1. Side 7