deres autorisation anerkendt i Danmark

Transkript

1 Klinisk etiske komitéer. Lægeløftet, lovgivning og sammenhæng mellem fagetiske regler. Mogens K. Skadborg, Formand, Dansk Selskab for Klinisk Etik Indledningsvis vil jeg gerne takke redaktionen for muligheden for at præsentere dele af mit indlæg på den fagdag som DSR afholdt den 2. februar 2012 om klinisk etiske komiteer ved det danske hospitalsvæsen. Mit tema var de i over- og underskrift antydede, men især etablering af klinisk etiske komitéer ligger mig på sinde. Lægeløftet er et løfte som etableredes i Danmark ca Inspireret dels af praksis for autoriserede positioner i datidens laugssamfund, dels inspireret af den oldgræske Hippokratiske ed for læger. Det danske lægeløfte lyder den dag i dag som for snart 200 år siden: Efter at have aflagt offentlig prøve på mine i de medicinsk-kirurgiske fag erhvervede kundskaber, aflægger jeg herved det løfte, til hvis opfyldelse jeg end ydermere ved håndsrækning har forpligtet mig, at jeg ved mine forretninger som praktiserende læge stedse skal lade det være mig magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn, at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse, at jeg ikke ubeføjet vil åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret, at jeg vil søge mine kundskaber fremdeles udvidede og i øvrigt gøre mig bekendt med og nøje efterleve de mig og mit fag vedkommende anordninger og bestemmelser. Det skal bemærkes, at der er tale om et sammenhængende løfte der indeholder en række delelementer. Det er vigtigt, fordi man ikke med henvisning til disse enkeltelementer kan insistere på, at man ved fx at skulle efterleve de mig og mit fag vedkommende anordninger og bestemmelse (fx lovgivningskrav, eller arbejdsgiverkrav) skulle komme til at overtræde andre elementer i løftet. Hvis fordringerne skulle overtræde andre dele af lægeløftet, ja så er de ikke gyldige fodringer. Et andet interessant forhold, er at man ikke kan blive autoriseret læge efter embedseksamen i Danmark uden at man aflægger lægeløftet. 1 Det fik i 2007 Lægeforeningen til, i anledning af Lægeforeningens 150 års jubilæum, dels at undersøge om lægeløftet mon trængte til revision, dels efterfølgende at udsende en såkaldt Sundhedspolitisk erklæring. Konklusionen på arbejdet med revision af lægeløftet resulterede i den konklusion, at Lægeløftet fortsat repræsenterede de værdier der er nødvendige i det lægelige arbejde. Men der blev også rettet et fokus mod, at Lægeløftets aflæggelse er et krav fra samfundets side til mennesker med beståede eksaminer for at kunne autorisere dem som læger. Lægeforeningen fandt, at det var en naturlig del af lægegerningen, men også at samfundet, når det stillede et så ultimativt krav, også sikrede sig at de der skulle afgive dette løfte, fik de bedst tænkelige muligheder for rent faktisk at kunne holde løftet. Resultatet blev den Sundhedspolitiske erklæring begrundet i Lægeløftet (tabel 1). 1 Det er interessant at den eneste undtagelse fra dette, er læger der er autoriserede/har eksamen fra andre lande og søger deres autorisation anerkendt i Danmark

2 Tabel 1. Lægeforeningens sundhedspolitiske erklæring 2007 Patientens ret Begrundet i lægeløftet efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber til samfundets og mine medmenneskers gavn Alle har ret til lægehjælp Alle har ret til sikker behandling af høj faglig standard Høj faglighed i patientbehandlingen forudsætter investering i forskning og videreuddannelse af lægen, hvorved der skabes mulighed for faglig udvikling. Alle har ret til lægefaglig rådgivning Lægen har ved lægeløftet forpligtet sig til at yde lægefaglig rådgivning. Denne rådgivning bør samfundet forpligte sig på at opsøge, når sundhedsopgaver skal løses. Alle har ret til information og til at afgive samtykke til behandling eller afstå fra at give samtykke Det er ikke muligt at gavne patienten, hvis man handler imod dennes kompetente vilje. Alle har ret til behandling uden skelen til deres sociale status. Samfundet og dermed patienterne, har krav på et socialt retfærdigt sundhedsvæsen. Det betyder, at lige behov for behandling stilles lige. Læger forpligtiger sig til at medvirke til, at samfundets ressourcer til lægebehandling udnyttes bedst muligt. Alle har ret til lægens fortrolighed Patienten har ret til lægens fortrolighed. Lægen bør ikke ubeføjet åbenbare, hvad lægen i sin egenskab af læge har erfaret. Samfundet bør anerkende fortrolighedsforholdet som et afgørende samfundshensyn som kun kan tilsidesættes med meget tungtvejende begrundelser. Alle har ret til et gennemsigtigt og vidensdelende sundhedsvæsen. Et gennemsigtigt og vidensdelende sundhedsvæsen forudsætter åbenhed og troværdighed i læge-patientforholdet, i lægens forhold til kolleger og i lægens forhold til samfundet. Patienter har ret til adgang til kvalitetsdata og information om forebyggelse og behandling. at søge sine kundskaber fremdeles udvidet flid og omhu til samfundet og medmenneskers gavn til mine medmenneskers gavn samvittighedsfuld omsorg uden persons anseelse til samfundets og mine medmenneskers gavn.. jeg vil ikke ubeføjet åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret.... gøre mig bekendt med og nøje efterleve de mig og mit fag vedkommende anordninger og bestemmelser De bærende etiske værdier for lægestanden der således er afledt af lægeløftet og ovenstående rettigheder er: Hjælpepligt, Faglighed, Selvbestemmelse, Retfærdighed og Troværdighed Det er Lægeforeningens målsætning, at disse etiske værdier skal blive og forblive fremherskende i virket som læge, og at samfundet, herunder det politiske system, vil understøtte disse grundsætninger.

3 Som det fremgår flere gange er et af hovedbegreberne at gavne. Det er jo, skulle man mene, ikke specielt kontroversielt og måske for en almindelig sprogforståelse ret enkelt. Men ved nærmere eftersyn i et medicinsk, historisk og politisk perspektiv, er det ikke nødvendigvis så lige til. For hvad vil det sige at gavne patienten? Kan der fremstilles entydige, altid gældende udsagn og hvad der gavner? Og ikke mindst hvem er det egentligt ser bestemmer om noget er gavnligt? Hvad stiller man op hvis patienten fx ikke kan sige noget om hvad der i patientens forståelse er gavnligt? Og hvad stiller man op, når man som læge, sygeplejerske eller anden sundhedsperson bliver i tvivl om, hvad det er der gavner den konkrete patient på den bedste måde? Disse forhold kan sammenfattende forstås som elementer i den kliniske situation. Elementer som alle indeholder andre forhold end de rent sundhedsfaglige betragtninger. Karakteristisk er, at der er tale om forhold der må karakteriseres som etiske. Mange af de etiske elementer der i tidens løb alene har været beskrevet i fagetiske regler er efterhånden skrevet ind i lovgivningen. Det gælder forhold om fx tavshedspligt og informeret samtykke. På den måde er overordnede etiske værdier gradvist blevet fællesgods for ansatte i sundhedsvæsenet. Det er selvfølgelig en stor hjælp men der resterer en opgave som ikke (alene) kan løses, hverken med lovgivning eller fagetiske regler. Bl.a. derfor samarbejdede DSR og Lægeforeningen frem til 2006 i en arbejdsgruppe, der i fællesskab anbefalede, at der blev etableret en forsøgsordning med etablering af klinisk etiske komitéer ved de danske hospitaler. Det blev så ikke til noget i første omgang, af grunde som jeg skal spare læseren for. Men efterfølgende dukkede der klinisk etiske komitéer, eller tilsvarende, op flere steder i ladet og i skrivende stund er der klinisk etiske komitéer 11 steder i Danmark 2 og flere på vej. Hvad skal vi så forvente af klinisk etiske komitéer? Den 7. juni 2012, stiftedes Dansk Selskab for Klinisk Etik 3, og i min perspektiverende tale for arbejdet med den kliniske etik reflekterede jeg bl.a. over det på følgende måde: Det er afgørende at slå fast, at den klinisk etiske praksis begynder og ender i den kliniske situation. Hos patienten og sammen med patienten. Men ved etablering af strukturer som klinisk etiske komitéer, gives der forhåbentligt en række muligheder for, at organisationerne kan støtte det kliniske arbejde, også når det måtte blive svært. For det kan det selvfølgeligt blive. Ja man fristes til at sige, at det nødvendigvis må og skal være svært, når dilemmaerne møder op i den kliniske hverdag. Men med de kliniske etiske komitéer og det klinisk etiske arbejde, skabes der mange perspektivrige muligheder for, at man ikke længere kommer til at 2 Frederiksberg Hospital, Aalborg Sygehus, Herlev Hospital, Psykiatrien i Region Syddanmark, Glostrup Hospital, Regionshospitalet Horsens og Brædstrup, Region Hovedstadens Psykiatri, Hillerød, Helsingør, Rigshospitalet (børn), Frederikssund Hospital og Århus Universitetshospital [Gentofte Sygehus, Bispebjerg og Somatiske sygehuse i Region Syddanmark under etablering?] 3 Dansk Selskab for Klinisk Etik er et tværfagligt selskab åbent for alle med interesse for klinisk etiske spørgsmål. Se venligst:

4 stå helt så alene med sine etiske overvejelser; med sin frygt for at træffe forkerte valg eller for ikke at kunne tænke sagsforholdene igennem så alle relevante, herunder også etiske, aspekter er tænkt igennem. Det er bl.a. her, at arbejdet i og omkring de klinisk etiske komitéer kommer ind i billedet. Men det kommer ikke, så at sige af sig selv, ved at etablere en klinisk etisk komité. Der skal ydes en, tror jeg, ganske betydelig indsats, for at få det til at blive en naturlig del af sundhedsvæsenets organisation. Velmenende engagement er godt, men næppe tilstrækkeligt. For at der ikke blot skal blive tale om deltagende refleksion i et særligt forum, som man mener skal beskæftige sig med klinisk etiske spørgsmål, må der leveres en organisation, en ledelsemæssig opbakning og ikke mindst en indsats for at uddanne komitéernes medlemmer. Komitéernes medlemmer må lade sig uddanne og efteruddanne i de særlige måder, som man betjener sig af i den etiske refleksion og ikke mindst i den etiske argumentation. Det skal være muligt at spørge ind til og eftersøge de relevante grunde til, at vi med de etiske overvejelser vil mene noget. Akkurat som når vi vil favne vores faglighed i sundhedsvæsenets virke. Hvis man skal betjene professionelle inden for alle de mange grupper der har deres daglige gang i sundhedsvæsenet, må det mindste man kan forlange af de klinisk etiske komitéer, at de også er professionelle. Både i organisation og kompetencer. Man må ikke forveksle ordet professionel med elitær det professionelle skal blot forstås således, at det fordres, at der i komitéerne skal kunne bedrives et ordentligt og seriøst stykke arbejde bedrives et ordentligt etisk håndværk så at sige. Begrundelserne for en behandling, det vi kalder indikationerne, skal være i orden. Vi begrunder i den videnskabeligt baserede medicinske og anden faglige praksis, så godt vi nu kan, indsatserne på disse gode argumenter. Det bør blive et af de væsentligste perspektiver i det klinisk etiske arbejde. Netop det, at den etiske argumentation fører os til grunde til at handle som vi gør, styrker behovet for den kliniske etiske refleksion. Den refleksion som giver de etiske dimensioner en transparens, en gennemsigtighed og gennemskuelighed, der rækker ud over de mavefornemmelser som vi alle har og som måske intuitiv styrer vore handlinger. Især, hvis vi ikke på en struktureret måde husker, at vore egne perspektiver på de etiske dilemmaer, ikke nødvendigvis er den eneste måde at se verden på. Vi træffer valg. Det gør vi hver eneste dag. Nogle mener, at det, at vi kan vælge er udtryk for frihed. Sådan så den franske filosof Jean Paul Sartre ikke på det. Han gjorde det klart, at valget tværtimod er udtryk for en tvangssituation. Vi kan ikke undslippe når vi står over for at skulle vælge det ene eller det andet i en given situation. Men forhåbentligt kan de klinisk etiske komitéer bidrage til at kvalificere, hvorfor vi så vælger som vi gør.

5 Hovedopgaven for komitéerne bliver således at drøfte etiske spørgsmål, ikke med det formål at angive en rigtig eller "sand" løsning, men med det formål at sørge for en åben, kvalificeret og bred drøftelse af det etiske problem. På den baggrund træffer de involverede sundhedspersoner de endelige beslutninger. Komitéen skal rådgive personalet på forespørgsel. De skal være synlige i klinikken, medvirke ved udarbejdelse af vejledninger på udvalgte områder og undervise i identifikation og håndtering af etiske problemstillinger. Gennem de kliniske etiske komitéers arbejde skulle der gerne på sigt ske en udvikling mod en øget kompetence i medicinsk etiske og omsorgsetiske overvejelser i det daglige kliniske arbejde. Komitéernes fornemmeste opgave er at kunne identificere, analysere og om muligt give forslag til overvejelser, der bidrager til at løse etiske problemstillinger relateret til patientbehandling. Arbejdet kan forhåbentligt føre til at samtale og refleksion om etiske problemer og dilemmaer fremmes fx også gennem undervisning i klinikken (både konkret på opfordring og gennem uddannelsestilbud af mere almen etisk karakter). Man kunne håbe, at dette arbejde bidrager til, at patienters og pårørendes møde med sundhedsvæsenet bliver bedst muligt. Det er tanken at de klinisk etiske komitéer skal sammensættes så de også kan fungere som katalysator for den række af fagetiske tilkendegivelser der er repræsenteret gennem alle de faggrupper der arbejder på sygehusene. Således har for eksempel sygeplejersker, læger, psykologer, bioanalytikere, jordemødre, fysioterapeuter og ergoterapeuter deres egne etiske regler. Selv om det ikke er meningen, at man som enkeltperson i en klinisk etisk komité skal repræsentere en bestemt afdeling eller faggruppe, er den brede sammensætning der er tradition for i komitéerne, også en mulighed for, at de fagetiske regler så at sige kan blandes og medvirke til at skabe en forståelse der trækker på de historisk-etiske traditioner der naturligt findes inden for engageret personales faglige fællesskaber. Det bliver spændende at følge etableringen og udviklingen af de klinisk etiske komitéer overalt i landet, og jeg håber du, kære læser, får lyst til at deltage i arbejdet.