Oplysningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Syd via sikker digital postkasse (borger.dk eller e-boks) til Faaborg-Midtfyn Kommune/Socialtilsyn Syd

Transkript

1 Oplysningsskema til driftsorienteret tilsyn: Plejefamilier I forbindelse med det driftsorienterede tilsyn indhenter socialtilsynet en række oplysninger om plejefamilien. Oplysningerne udgør - sammen med bedømmelse af kvaliteten - grundlaget for socialtilsynets vurdering af, hvorvidt plejefamilien fortsat kan godkendes. Dette oplysningsskema har til formål at indhente oplysninger til brug for det driftsorienterede tilsyn. Plejefamilier - godkendt efter 5 i lov om socialtilsyn - skal efter anmodning give socialtilsynet de oplysninger, som er nødvendige for, at det driftsorienterede tilsyn kan gennemføres. Praktiske oplysninger Oplysningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Syd via sikker digital postkasse (borger.dk eller e-boks) til Faaborg-Midtfyn Kommune/Socialtilsyn Syd Hvis I er fritaget fra digital post, kan skemaet sendes til: Socialtilsyn Syd Faaborg-Midtfyn Kommune Lindevej 5A 5750 Ringe Hvis ikke andet er anført i de enkelte rubrikker i skemaet, indsendes oplysninger et år bagud regnet fra modtagelsen af dette skema. Sidste side i skemaet underskrives af begge plejeforældre og personer over 15 år, som har bopælsadresse hos plejeforældrene. Følgende skal sendes med skemaet: (hvis der er gået 1 år eller mere, siden I sidst har sendt ind til Socialtilsyn Syd) Udfyldte samtykkeerklæringer til rekvisition af straffe- og børneattest fra personer i husstanden over 15 år (Brug kun de blanketter der er på Socialtilsyn Syds hjemmeside). Kopi af begge plejeforældres seneste årsopgørelse fra SKAT Stamoplysninger Plejeforældre (primær ansøger) Plejeforældre (sekundær ansøger) Fornavn(e) Efternavn CPR-nr. Vej og husnummer Postnr. og by Telefonnummer Mobilnummer adresse Side 1 af 9

2 Oplysninger om eventuelt ændrede forhold siden sidste tilsyn Fraflyttede plejebørn Hvis ja - Angiv dato og årsag til flytning: Er der sket ændringer i plejefamiliens civilstatus? Hvis ja, angiv ændring: Indflytning af (ny) partner Fraflytning af partner Gift Separeret Fraskilt Dato for ændring: Er der sket ændring af husstandens sammensætning? (Fx der er fraflyttet eller tilflyttet personer i adressen) Hvis ja til tilflytning - så husk at udfylde og sende samtykke til rekvisition af børne- og straffeattest fra personer over 15 år. Hvis ja til fraflytning - Angiv hvilke personer: Er der sket ændringer i plejefamiliens helbredsmæssige forhold? Hvis ja - beskriv hvilke ændringer: Har der været dødsfald i plejefamilien? Side 2 af 9

3 Hvis ja - skriv hvem, der er afgået ved døden: Er der sket ændringer i plejeforældrenes ansættelsesmæssige forhold? (Fx mistet arbejde, nyt arbejde, ændret arbejdstid mv). Hvis ja, beskriv hvilke ændringer: Er der sket væsentlige ændringer i plejeforældrenes økonomiske forhold? (Fx køb af hus, nyt lån osv.) Hvis ja - beskriv hvilke ændringer: Er der sket ændringer i forhold til plejefamiliens egne børn? (Fx i forhold til skole, tilflytning eller fraflytning) Hvis ja - beskriv hvilke ændringer og baggrunden herfor: Er der sket ændringer i boligens fysiske rammer? (fx ekstra værelse, tilbygning osv.) Hvis ja - beskriv hvilke ændringer: Kurser Har plejeforældrene deltaget i tema- eller kursusdage? Hvis ja - angiv dato, hvem der har deltaget og overskrift på evt. kursus og navn på kursusudbyder: Side 3 af 9

4 Supervision Har plejeforældrene modtaget supervision? Hvis ja - angiv dato, hvem der har modtaget og i hvilket omfang af hvem? (fx af familieplejekonsulent eller psykolog) Kontaktoplysninger på plejefamiliens familieplejekonsulent Telefon: Oplysninger om aktuelt anbragte plejebørn eller aflastningsbørn (I) Dato for indflytning/startdato for aflastning: CPR-nr.: Antal plejevederlag: Beskriv kort barnets problemstillinger og evt. særlige behov: Navn på anbringende kommune: Beskriv modtaget supervision og efteruddannelse i forhold til den aktuelle opgave: Kontaktoplysninger på barnets socialrådgiver i anbringende kommune Hvornår har den anbringende kommune sidst aflagt tilsynsbesøg / afholdt børnesamtale? Angiv dato: Barnets nærmeste pårørende? (Såfremt oplysninger haves) Relation til barnet: Side 4 af 9

5 Adresse: Postnr. og by: Øvrige relevante samarbejdspartnere i forhold til det enkelte barn Kontaktperson: Oplysninger om aktuelt anbragte plejebørn eller aflastningsbørn (II) Dato for indflytning/startdato for aflastning: CPR-nr.: Antal plejevederlag: Beskriv kort barnets problemstillinger og evt. særlige behov: Navn på anbringende kommune: Beskriv modtaget supervision og efteruddannelse i forhold til den aktuelle opgave: Kontaktoplysninger på barnets socialrådgiver i anbringende kommune Hvornår har den anbringende kommune sidst aflagt tilsynsbesøg / afholdt børnesamtale? Angiv dato: Barnets nærmeste pårørende? (Såfremt oplysninger haves) Adresse: Relation til barnet: Postnr. og by: Øvrige relevante samarbejdspartnere i forhold til det enkelte barn Side 5 af 9

6 Kontaktperson: Oplysninger om aktuelt anbragte plejebørn eller aflastningsbørn (III) Dato for indflytning/startdato for aflastning: CPR-nr.: Antal plejevederlag: Beskriv kort barnets problemstillinger og evt. særlige behov: Navn på anbringende kommune: Beskriv modtaget supervision og efteruddannelse i forhold til den aktuelle opgave: Kontaktoplysninger på barnets socialrådgiver i anbringende kommune Hvornår har den anbringende kommune sidst aflagt tilsynsbesøg / afholdt børnesamtale? Angiv dato: Barnets nærmeste pårørende? (Såfremt oplysninger haves) Adresse: Relation til barnet: Postnr. og by: Øvrige relevante samarbejdspartnere i forhold til det enkelte barn Kontaktperson: Side 6 af 9

7 Oplysninger om aktuelt anbragte plejebørn eller aflastningsbørn (IIII) Dato for indflytning/startdato for aflastning: CPR-nr.: Antal plejevederlag: Beskriv kort barnets problemstillinger og evt. særlige behov: Navn på anbringende kommune: Beskriv modtaget supervision og efteruddannelse i forhold til den aktuelle opgave: Kontaktoplysninger på barnets socialrådgiver i anbringende kommune Hvornår har den anbringende kommune sidst aflagt tilsynsbesøg / afholdt børnesamtale? Angiv dato: Barnets nærmeste pårørende? (Såfremt oplysninger haves) Adresse: Relation til barnet: Postnr. og by: Øvrige relevante samarbejdspartnere i forhold til det enkelte barn Kontaktperson: Side 7 af 9

8 Samtykke til offentliggørelse af oplysninger på Tilbudsportalen Samtykke til offentliggørelse af oplysninger er en forudsætning for godkendelse Ansøger giver samtykke til: - at blive registreret på Tilbudsportalen - at kvalitetsvurderinger under tilsynsbesøg kommer på Tilbudsportalen - at oplysninger markeret med * i dette skema må offentliggøres på Tilbudsportalen Ansøger 1: Ansøger 2: Det er en forudsætning for jeres godkendelse som pleje- eller aflastningsfamilie, at I giver samtykke til ovenstående. Eventuelle bemærkninger eller supplerende oplysninger, som plejefamilien finder væsentligt for tilsynet Undertegnede plejeforældre erklærer herved på tro og love ægtheden af de opgivne oplysninger Dato: Primær ansøger Underskrift: Dato: Sekundær ansøger Underskrift: Side 8 af 9

9 Samtykkeerklæringer: Plejeforældre og person(er) over 15 år i husstanden I forbindelse med godkendelse af og tilsyn med plejefamilier har socialtilsynet behov for at indhente en række oplysninger. Oplysningerne indgår i vurderingen af, hvorvidt plejefamilien fortsat kan godkendes som plejefamilie. Jf. lov om socialtilsyn 12, stk. 1 og 2, skal plejefamilien give socialtilsynet de oplysninger, der er nødvendige for, at socialtilsynet kan træffe en afgørelse. Samtykket omfatter indhentning af oplysninger fra andre myndigheder, fx kommune, egen læge og Rigspolitiets kriminalregister. Samtykket gælder et år fra erklæringen er underskrevet. Alle personer over 15 år i husstanden skal udfylde og sende de separate samtykker til rekvisition af straffe- og børneattest (kun børneattest for plejebørn). Samtykke til rekvisition af straffe- og børneattest finder du på Socialtilsyn Syds hjemmeside. Samtykker til rekvisition af straffe- og børneattest skal kun udfyldes og sendes, hvis der er gået 1 år eller mere, siden I sidst har sendt ind til Socialtilsyn Syd. De undertegnede giver hermed tilladelse til, at Socialtilsyn Syd kan indhente oplysninger, der er relevante i forhold til at udføre det driftsorienterede tilsyn. Plejeforælder (primær ansøger) Underskrift Dato Plejeforælder (sekundær ansøger) Side 9 af 9