Arbejdsgange for praktisk bistand for Servicecentre og Private leverandører

Transkript

1 Arbejdsgange for praktisk bistand for Servicecentre og Private leverandører Opdateret d Arbejdsgangene tager afsæt i en ny borger i ÆHF's Rehabiliteringsforløb, men tidligere visiterede borgeres skal dokumenteres og behandles på samme vis Afklaring af Forløb og leverandørvalg vedr. ren praktisk bistand (SEL 83.2) Leverandørvalget foretages som en straksafgørelse via Indgangen. Indgangen skriver relevante oplysninger ind i Diagnose, Funktionsevne- og Helbredstilstand (fx fra OUH, egen læge, pårørende) samt Analyse og konklusion. Hvis borgeren har brug for brochurer til at træffe valg af leverandør, orienteres borgeren om, at brochurer fra de private leverandører kan tilgås via Odense Kommune Hjemmeside. Der skal indgås aftale herom med de private leverandører. Hvis ikke borgeren træffer et valg om leverandører i Indgangen, lægges borgeren over til rehabiliteringsrådgiver, som foretager opkald til borgeren. Det aftales med borgeren, om det er rehabiliteringsrådgiveren eller borgeren, der ringer tilbage vedr. valg af leverandør. Afklaring af Forløb Afklaring af Forløb og leverandørvalg vedr. borgere der også modtager SEL 83.1 Nye borgere i ÆHF: Ved henvendelse vedr. nye borgere foretages leverandørvalg samt afklaring af Forløb som en straksafgørelse i Indgangen. Kendte borgere i ÆHF: Når henvendelse kommer via driften foretages leverandørvalget via henvendelse/opkald fra rehabiliteringsrådgiver der er tilknyttet gruppen. Hvis borgeren har brug for brochurer til at træffe valg af leverandør, orienteres borgeren om, at brochurer fra de private leverandører kan tilgås via Odense Kommune Hjemmeside. Der skal indgås aftale herom med de private leverandører. Hvis ikke borgeren træffer et valg om leverandør i Indgangen, lægges borgeren over til rehabiliteringsrådgiver, som foretager opkald til borgeren. Det aftales med borgeren, om det er rehabiliteringsrådgiveren eller borgeren, der ringer tilbage vedr. valg af leverandør. Advis til den kommunale og private leverandør om udredningsbesøg Rehabiliteringsrådgiver sender advis til ledelsen fra enten den kommunale eller private leverandør, når borgeren har truffet valg om leverandør. I advisen skal indgå information om, hvornår udredningsbesøg afholdes. 1

2 Advis vedr. revurdering af Forløb Hvis der er tale om revurdering af et Forløb sender myndighed advis til den kommunale eller private leverandør med orientering om, at borgeren er skiftet Forløb. Samtidig sendes advis til ledere af evt. interne leverandører i ÆHF (sygepleje og træning) om at koordinere overdragelse. Opstart af forløb Øjeblikkelig Indsats Udpege Central Fagperson / Koordinator Det opstartes ikke øjeblikkelige indsatser vedr. praktisk bistand. Principper for fordeling af opgaven som Central Fagperson / Koordinator Når borgeren kun modtager Indsatser fra én leverandør, vil det altid være denne leverandør, der har opgaven som Central Fagperson / Koordinator. Når borgeren modtager Indsatser fra flere leverandører indenfor SEL 83 (dag, aften, nat, praktisk bistand), SUL 140/SEL 86.1, SEL 86.2 eller SEL 84 er det altid leverandøren for dag, der har opgaven Central Fagperson / Koordinator. Når borgeren modtager Indsatser indenfor SEL 83.2 og SUL 140/SEL 86.1, er det Genoptræningscenteret, der har opgaven som Central Fagperson / Koordinator. Når borgeren modtager Indsatser indenfor SEL 83.2 og/eller demenskoordinatorerne og SEL 84/SEL 86.2, er det dagcenteret, der har opgaven som Koordinator. Når borgeren modtager Indsatser indenfor SEL 85, ABL 54a, ABL 105, SEL 107/108 eller er på et midlertidigt ophold vil det være en medarbejder fra en af disse leverandører som varetager opgaven som Koordinator. Det kan i nogen borgerforløb være relevant at overdrage Central Fagperson / Koordinator til en anden aktiv samarbejdspartner. Det skal koordineres fra gang til gang gennem ledelsen af de to leverandører (opgaven kan uddelegeres). Overdragelsen skal ske pr telefon/mail. Hvis opgaven overdrages har den nye Koordinator ansvar for ar rette dette i én Plan. Udpegelse af Central Fagperson / Koordinator Ledelsen vurderer med afsæt i principperne for fordeling af opgaven som Central Fagperson / Koordinator om opgaven skal varetages i gruppen. Hvis opgaven ligger i gruppen, udpeger lederen medarbejderen som Central Fagperson / Koordinator, når Forløbet startes op. Besked gives mundtligt eller skriftligt. Medarbejder indtaster selv, at de er Central Fagperson / Koordinator i én Plan og har til opgave at orientere sig i allerede eksisterende oplysninger i én Plan. Central Fagperson / Koordinator er ansvarlig for at koordinere borgerens rehabiliteringsforløb med andre samarbejdspartnere efter behov. 2

3 Nødvendig udredning (Forberedelse til udredningsbesøg) Ren praktisk bistand (SEL 83.2) Rehabiliteringsrådgiveren sender SF12 ud (via E-boks) eller medbringer den på udredningsbesøget. Hvis ikke den udfyldes her, gøres det efterfølgende i samarbejde med den medarbejder, der kommer i hjemmet. Medarbejderen fra både myndighed og privat leverandør orienterer sig i både Care og én Plan inden udredningsbesøget. Praktisk bistand for borgere der også modtager SEL 83.1 Her har Central Fagperson / Koordinator og rehabiliteringsrådgiver fra leverandøren af 83.1-indsatser ansvar for udredningen med henblik på opstart af praktisk bistand. Indkaldelse til udredningsbesøg Ren praktisk bistand ( 83.2) Myndighed tager telefonisk kontakt til borgeren og aftaler besøg. Myndighed indkalder service/privat leverandør samt evt. en terapeut (hvis borgeren har en genoptræningsplan). Hvis borgeren i forvejen har en genoptræningsplan, vil det være hensigtsmæssigt, hvis terapeuten kommer fra et træningscenter. Hvis borgeren ikke har en genoptræningsplan og der ikke er andre Indsatser, vurderes det afhængig af borgerens funktionsnedsættelse, om der skal rekvireres en terapeut fra træningscenteret til at deltage i udredningsbesøget. Terapeuten rekvireres via. Advis til Træning Nord eller Syd (via advis funktionen 'genoptræning', skriv gerne gruppetilknytning fx 'Munkebjerggruppen' eller 'Træningscenter' i overskriften). Udredningsbesøg med deltagelse af en terapeut, skal afholdes tirsdag eller torsdag i tidsrummet kl Udredningsbesøget skal finde sted senest fire hverdage efter valg af leverandør. Som minimum deltager rehabiliteringsrådgiver og servicemedarbejder altid i udredningsbesøget. Praktisk bistand for borgere, der også modtager SEL 83.1 Her har Central Fagperson / Koordinator og rehabiliteringsrådgiver fra leverandøren af 83.1-indsatser ansvar for udredningen med henblik på praktisk bistand. Rehabiliteringsrådgiver vurderer på baggrund af oplysninger i én Plan, om der er behov for yderligere udredning. Undtagelse fra udredningsbesøg Ved borgere hvor der er tale om enkeltstående Indsatser (1-8 kontakter), laves der ikke udredningsbesøg. Indgangen / Rehabiliteringsrådgiver sikrer leverandørvalg og dokumenterer oplysninger i Funktionsevne- og helbredstilstand samt Analyse og konklusion. Medarbejderen i service / privat leverandør opretter Delmål og Indsatser. 3

4 Udredning Overskuelig / Sammensat Udredning Rehabiliteringsrådgiver er ansvarlig for mødet og dokumentation i Funktionsevne- og Helbredstilstande, Diagnose, Analyse og konklusion og Retningsgivende mål. Central Fagperson / Koordinator kan efter aftale med rehabiliteringsrådgiveren varetage dele af dokumentationen i udredningen. Planlægning Central Fagperson / Koordinator er ansvarlig for at tilføje/justere Delmål og Indsatser. Løbende Udredning og Planlægning Disponering Udredning, Delmål og Indsatser justeres Udredning, Delmål og Indsatser justeres løbende af Central Fagperson / Koordinator og Relevante fagpersoner. Dokumentation på Indsatser og Observationer/hændelser Central Fagperson / Koordinator og Relevante fagpersoner dokumenterer relevante oplysninger vedr. Indsatser og som Observationer/hændelser. Obs. Den primære dokumentation skal ske på Indsatserne. Observationer/hændelser skal kun bruges til dokumentation, hvis der er tale om oplysninger, der ikke kan kobles til igangværende Indsatser. Oprettelse af nye Indsatser efter første Overdragelse til myndighed Hvis der oprettes nye Indsatser efter første overdragelse til og godkendelse fra myndighed skal udredningen opdateres og der skal laves en Analyse og konklusion vedr. borgerens nye situation forud for ny overdragelse til myndighed. Disponering - startliste Når der oprettes og justeres Indsatser orienteres ledelsen automatisk om indsatstypen og varigheden af Indsatsen via Disponering - Startliste. Ledelsen skal herudfra planlægge besøgene på disponatorfanen i Care jf. dokumentet Nyt indsatsdiagram - håndtering i én Plan og Care. Kvalificering af Indsatser Når ledelsen planlægger besøgene kvalificeres indsatstypen, indsatsbeskrivelsen og varigheden af indsatsen forud for planlægning og overdragelse til myndighed. Disponering - slutliste Når en indsats lukkes orienteres ledelsen ligeledes automatisk via Disponering - Slutliste. Ledelsen har herefter ansvar for at besøget lukkes på disponatorfanen i Care. 4

5 Overdrag til myndighed Overdragelse fra drift Central Fagperson / Koordinator / Relevant fagperson har ansvar for at overdrage til myndighed, når planen vurderes at være færdig. Central Fagperson / Koordinator / Relevant fagperson overdrager Indsatser for egen gruppe/leverandør. Indsatser oprettet af andre leverandører overdrages af denne gruppe/leverandør. Oprettelse af nye Indsatser efter overdragelse til myndighed og afgørelsesbrev Nye Indsatser, der oprettes efter første godkendelse fra myndighed, skal overdrages igen på samme måde. Obs. husk at udredningen skal opdateres med de nye oplysninger og at der skal laves en Analyse og konklusion forud for overdragelse. Ledelsen i gruppen har ansvar for at tjekke op på, om Indsatserne er overdraget. Afgørelse Kvalificering i myndighed På baggrund af oplysninger under Udred og Planlæg vurderer myndighed herefter Indsatserne. Hvis rehabiliteringsrådgiveren har brug for yderligere oplysninger for at kunne godkende indsatserne og træffe en afgørelse, indhenter hun selv de nødvendige oplysninger. Når Indsatserne godkendes sætter rehabiliteringsrådgiveren ' ' på og bekræfter i én Plan. Indsatserne vil herefter fremgå som 'godkendt af myndighed' i indsatsoverblikket. Afgørelse Rehabiliteringsrådgiver udarbejder afgørelse og sender afgørelsesbrev til borgeren. Afgørelsesbrevet skrives og sendes i Care dokumenter. Når afgørelsesbrevet er sendt sendes advis til leder fra gruppen med besked herom. Rehabiliteringsrådgiveren lægger bevillingen ind som en Analyse og konklusion (obs. denne må ikke arkiveres i drift). Sagsbehandlingsprocessen i forbindelse med borgerens sag dokumenteres i 'Myndighedsproces' under 'Personlig Pleje og Rengøring'. Afgørelsen skal være udarbejdet og sendt senest 4 uger efter borgeren har foretage leverandørvalg. Oprettelse/rettelse på visitatorfane Når rehabiliteringsrådgiveren har godkendt Indsatserne skal visitationen desuden oprettes eller rettes på visitatorfanen. Oprettelse af visitation for nye borgere: Rehabiliteringsrådgiver opretter borger på visitatorfane i Care jf. Visitatorfanen - Gennemsnitstider Forløb. Rettelse af visitation for kendte borgere: Rehabiliteringsrådgiver retter visitation på visitatorfane jf. Visitatorfanen - Gennemsnitstider Forløb. 5

6 Møder Borgergennemgangsmøder Arbejdsmøder ml. rehabiliteringsrådgivere og leder samt udvalgte medarbejdere i drift afholdes hver 14 dag. Det et på disse møder, at der gennemgås nye og kendte borgere som får ren praktisk bistand med henblik på om det er de rigtige Indsatser der er valgt m.m. Tværfaglige møder Tværfaglige møder planlægges internt af den kommunale og private leverandør. Medarbejdere fra servicegruppen/private leverandører kan indkalde og / eller deltage i tværfaglige møder i andre grupper via indkaldelse gennem leder. Evaluering Ren praktisk bistand ( 83.2) Ved borgere som kun modtager praktisk bistand og det dermed er en medarbejder fra servicegruppen eller den private leverandør der er Central Fagperson / Koordinator, laver Central Fagperson / Koordinator evaluering af Retningsgivende mål, Delmål, årlig SF12 og Forløbsevaluering. Delmål evalueres når tidsafgrænsningen er nået og SF12 samt Forløbsevaluering udfyldes ved afslutning og som minimum 1 gang årligt. Praktisk bistand for borgere der også modtager SEL 83.1 Ved borgere som også modtager Indsatser fra andre leverandører evaluerer medarbejderen fra servicegruppen eller den private leverandør Delmål (oprettet af servicegruppen eller den private leverandør), når tidsafgrænsningen for Delmål er nået. Justering/afslutning af Indsatser dokumenteres i én Plan. Afslutning i drift for Central Fagperson / Koordinator Når en borger afsluttes, har Central Fagperson / Koordinator ansvar for at Delmål og Indsatser i én Plan evalueres og afsluttes. Central Fagperson / Koordinator har ansvar for at SF12 samt Forløbsevaluering udfyldes. Afslutning af Indsatser / Forløb Afslutning i drift som Relevant fagperson Når en borger afsluttes, hvor Central Fagperson / Koordinator varetages af en anden leverandør, har den Relevante fagperson ansvar for, at Delmål og Indsatser oprettet af egen gruppe/leverandør evalueres og afsluttes. Afslutning i myndighed Når alle Indsatser er afsluttet efter en given gives der automatisk besked til myndighed om, at alle borgerens Indsatser er afsluttet (via myndighed - slutliste). Herefter har myndighed ansvar for at afslutte i én Plan, lukke på visitatorfanen og afgangsføre i Care (via Myndighedsliste Slut). 6

7 Afslutning vedr. borger der er mors Hvis borger er mors, afsluttes besøg på kørelisten og gruppen sørger for at hjælpemidler hjemtages (ved ren praktisk bistand). Central Fagperson / Koordinator / Relevant fagperson har ansvar for at dokumentationen er ajourført og for at lukke alle borgerens indsatser. Myndighed får hermed besked på Myndigheds Slutliste. Der sendes advis/mail til andre samarbejdspartnere om at borger er MORS. Drift opretter henvendelse til myndighed om, at borger er MORS (10.4) og myndighed markerer borger som MORS i Care og afgangsfører, lukker på visitatorfanen i Care og afslutter Forløb i én Plan. Forløb, mål og indsatser lukkes automatisk efter 14 dage fra MORS dato. Henvendelse vedr. revurdering af Forløb Hvis Central Fagperson / Koordinator / Relevant fagperson vurderer, at borgerens Forløb skal revurderes skal dette drøftes med egen leder først. Hvis det i dialog med lederen vurderes, at Forløbet bør revurderes sendes henvendelse via Henvendelsesmodulet til myndighed (10.0). Forud for henvendelse skal der være lavet en Analyse og konklusion i én Plan med faglig begrundelse for revurdering. Overvejelser vedr. revurdering af Forløb kan også drøftes på arbejdsmøderne mellem myndighed og drift. Revurdering af Forløb / Revisitation Revurdering i myndighed Rehabiliteringsrådgivere har ansvar for revurdering af og tager beslutning om revurdering af Forløb på baggrund af oplysningerne i Analyse og konklusionen samt andre oplysninger i én Plan. Revurdering i forbindelse med opstart af Forløb Hvis ledelsen vurderer, at der er tale om, at borgeren fra start ikke er placeret i det rigtige Forløb, skal der sendes henvendelse til den rehabiliteringsrådgiver som er tilknyttet gruppen. Leverandørskift Der er 1 mdr. opsigelse på opgaven. Under særlige omstændigheder kan der laves akut leverandørskift med leverandørernes samtykke. Se vejledning. 7

8 Retningslinjer Leverandørskift Noter Ved leverandørskift er der leverandørskiftetid på 1 måned. Leverandørskift Eksempel: Indgangen modtager en henvendelse d. 15 januar. Skiftet vil være med start den 15. februar hos ny leverandør, da der regnes 1 måned fra den dag borger henvender sig om skiftet. Ved personlig pleje vil datoen blive rykket til nærmeste mandag, da det er mest hensigtsmæssigt for planlægningen i plejen/driften, at personlig pleje ikke startes op midt i en uge eller weekend. Der kan ikke laves leverandørskift på borgere, hvor der kun er disponeret med ydelser. I disse tilfælde må skiftet vente til der foreligger en bevilling og vil derefter blive skiftet snarest muligt. Borgers samtykke Nødkald Annullering af leverandørskift Leverandørvalg Akut leverandørskift Indgangen foretager ikke leverandørskift uden borgerens personlige accept på dette. Som udgangspunkt skal borger derfor selv kontakte Indgangen, da borgeren skal afgive samtykke til, at de ønsker et leverandørskift, før deres sag kan behandles. I de tilfælde, hvor det kan lade sig gøre, beder nuværende leverandør derfor borgeren om selv at kontakte Myndighed. Der er selvfølgelig undtagelser, hvor borger af forskellige årsager ikke kan svare for sig selv, men hvor der foreligger en aftale med evt. en pårørende, som har tilladelse til at svare på borgers vegne. Ved et leverandørskift er det meget vigtigt at være opmærksom på, at der kan være et nødkald, som skal flyttes med til ny leverandør. For at sikre at denne sagsbehandling foregår korrekt, bør alle leverandørskift foretages af Indgangen. Et leverandørskift er bindende når Indgangen har foretaget skiftet i Care og skriftligt informeret borger og de involverede leverandører. Fortryder borgeren det aftalte leverandørskift efter at leverandørerne er informeret, gælder der 1 mdr. s leverandørskiftetid fra den dato, hvor borger skulle være startet hos ny leverandør. Dvs. at ny leverandør er sikret 1 mdr. på ny borger inden annullering af skift. Når borgeren har afgivet leverandørvalg, inden eksempelvis udskrivelse fra OUH, må dette betragtes som bindende, når der er sendt advis til leverandøren. Såfremt borgeren ombestemmer sig, er dette at betragte som et nyt leverandørvalg, hvor der gælder 1 mdr. leverandørskiftetid. Akut skift foretages kun når situationen er så tilspidset mellem personale og borger, at et skift er bedste løsning for alle parter. For at få akut skift forventes det, at alle muligheder og udfordringerne er forsøgt løst, inden skift foretages. Akut skift af leverandør kan kun ske ved at afgivende leverandør, i enighed med borgeren, henvender sig og giver accept på dette. 8