Omfatter hændelser i forbindelse med en sundhedsydelse, fx sygdomsopsporing, udredning, behandling og kontrol, pleje, genoptræning og terapi.

Transkript

1 DPSD Hovedgrupper Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation Behandling og Pleje Kirurgisk behandling herunder ECT, anæstesi mv. Infektioner Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister Patientidentifikation Overlevering af information, ansvar, dokumentation Prøver, undersøgelser og prøvesvar Medicinering herunder væsker Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Selvskade og selvmord Blod og blodprodukter IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. Gasser og luft Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. Anden utilsigtet hændelse Teknisk disponering Ambulancer, akutbiler, helikoptere mv. Præhospital behandling Ingen beskrivelse Omfatter hændelser i forbindelse med en sundhedsydelse, fx sygdomsopsporing, udredning, behandling og kontrol, pleje, genoptræning og terapi. Hændelser relateret til alle former for kirurgisk indgreb dvs. skærende gennembrydning af hud samt electroconvulsiv terapi - elektrochock (ECT) Utilsigtede hændelser skal alene klassificeres under Infektion, såfremt infektionen opstår i forbindelse med kontakt med sundhedsvæsenet. Hændelser i denne gruppe vil ofte være relateret til planlægningen af patientens ophold eller forløb i sundhedsvæsenet. Der er ofte tale om logistik eller støttefunktioner til selve patientforløbet. Omfatter alene personforveksling Omfatter informations- og patientoverdragelse i forbindelse med vagtskifte mv. fra en sundhedsperson (team, institution, sektor) til en anden. Test / undersøgelse / prøver / prøveresultater, dog ikke test mm. vedr. blod og blodkomponenter. Omfatter fx ordination af forkert lægemiddel eller forkert dosis, administration af forkert præparat eller styrke, og medicinering på et forkert tidspunkt. Utilsigtede hændelser, hvor patienten lider en ikke-tilsigtet skade, skal klassificeres under Patientuheld hvis patienten kommer ud for et fald, en brandskade eller et andet patientuheld Selvskade: Ofte vanemæssig handling, som foretages strengt privat, og hvor formålet er en form for selvhjælp. Selvmordsforsøg: Ikke vanemæssig handling, uden dødelig udgang, hvor formålet er at opnå en ønsket forandring, fx at dø, få hjælp, mm. Selvmord: Selvforanstaltet og selvgennemført handling, hvor den afdøde ønskede og var bevidst om handlingens dødelige konsekvens. Omfatter hændelser med blod, blodkomponenter og -derivater, inklusive hændelser i forbindelse med blodtypebestemmelse, og andre specialundersøgelser og tests af blod, der typisk udføres i blodbanken. Omfatter hændelser, der opstået i forbindelse med de fysiske rammer, udformningen af inden- og udendørsarealer, transport, logistik, kommunikationssystemer, forsyningssystemer, brand- og røgudvikling. Disse strukturer vil ofte være medvirkende faktorer, dvs. være relevante forhold omkring hændelsen, uden at være den direkte eller udløsende faktor. Gasser til medicinsk brug anvendes primært til respiratorpleje, inhalationsterapi og anæstesi. Gasser anvendt til sug indgår i gruppen Omfatter hændelser med alt udstyr, der anvendes i forbindelse med diagnostik, behandling og pleje, inkl. engangsudstyr som sprøjter og slanger, plaster, laboratorieudstyr, tandlægeudstyr, samt hjælpemidler til handikappede, fx seng, kørestol, båre, gangrollator og krykker. Utilsigtede hændelse, der ikke kan kategoriseres under en af de øvrige hændelsestyper, skal klassificeres under Anden utilsigtet hændelse. Ved disponering forstås visitation af akutambulance, helikopter, akutlægebiler og udrykningslæger samt sygetransport Ingen beskrivelse Ingen beskrivelse

2 Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation Vurdering Kommunikation Rådgivning --

3 Behandling og pleje Opsporing Skærmning Fysisk visitation Fysisk og medicinsk tvang Absentering/ forladt institution Observation Erkendelse af kritisk forværring CVK, venflon, m.m. Forkert vurdering af behov og niveau vurdering Forkert effektueret dokumentation Læge ikke involveret Rømning Undvigelse Udeblivelse Bortgang

4 Alarmering Hjertestopbehandling Sedation uden anæstesi Tryksår -- Sonder, katetre, dræn, mv. Forkert procedure Lesaget patienttransport Genoptræning --

5 Kirurgisk behandling, herunder ECT, anæstesi mv. DPSD proces DPSD problem Forberedelse til operation Patientens lejring Anæstesi Forkert kropsdel/side/sted Operation/ECT Forkert kropsdel/side/sted Instrumenter, servietter mv. Efterladt i pt. Skade påført, herunder forbrænding --

6 Infektioner Luftvejsinfektion VAP (Ventilator-associated pneumonia) Sepsis (blodforgiftning) -- Multiresistente bakterier MRSA/ESBL (Methicillin-resistente) Clostridium Anvendelse af venflon, CVK mv. Perifer venekanyle/venekateter Centralt venekateter Urinvejsinfektion Urinvejskatetre Infektion efter operation Sårinfektion Infektion i bughulen Inficeret protese Mave-tarminfektion Clostridium, E. Coli Hudinfektion (fx bylder og inficerede sår) -- Brud på hygiejnen -- --

7 Henvisninger, ind/udskrivelser og medicinlister Henvisning/visitation Indlæggelse, indflytning, overflytning Udskrivning, udflytning Epikrise Medicinafstemning /fejlagtig Ikke modtaget Ikke skrevet/sendt Forsinket /fejlagtig Ikke modtaget Ikke skrevet/sendt Forsinket Forkert/mangelfuld formidling Ikke bestilt/forkert bestilte hjælpemidler Ikke formidlet /fejlagtig Ikke modtaget Ikke skrevet/sendt Forsinket /fejlagtig Manglende medicinliste Forkerte oplysninger i medicinliste

8 Patientidentifikation Ved modtagelse Forkert udført Ved overlevering internt (herunder transport) Forkert udført Ved overlevering eksternt (herunder transport) Forkert udført I patientjournal Forkert udført Ved kirurgi, anæstesi Forkert udført Ved medicinering Forkert udført Ved transfusion af blod og blodprodukter Forkert udført Ved undersøgelse og prøvetagning/svar Forkert udført Erstatnings-cpr.-nummer Forkert udført --

9 Overlevering af information, ansvar, dokumentation Overdragelse af ansvar, vagtskift mv. /fejlagtig Forsinket Oplysninger om ordinationer mv. Ekskl. Medicin /fejlagtig Forsinket Information/dokumentation /fejlagtig Forsinket Indlæggelse/indflytning/overflytning /fejlagtig Ikke modtaget Ikke skrevet/sendt Forsinket Udskrivning/ Udflytning Forkert/mangelfuld formidling Ikke bestilt/forkert bestilte hjælpemidler Ikke formidlet --

10 Prøver, undersøgelser og prøvesvar Rekvisition Ikke sendt/modtaget Undersøgelse/prøvetagning Mærkning Transport/forsendelse Modtagelse af svar Håndtering/behandling af prøvemateriale Reaktion på prøve-/undersøgelsessvar Manglende (ikke sendt, modtaget, set) Forsinket prøvesvar Forsinket reaktion på prøvesvar Opfølgning på undersøgelse/prøver --

11 Medicinering herunder væsker Bestilling, rekvisition Ordination, receptkontrol Instruktion og rådgivning Dispensering (Dosering, optælling, blanding) Lægemiddel ikke bestilt/rekvireret Forkerte lægemiddeloplysninger Manglende lægemiddeloplysninger Forkerte patientoplysninger Manglende patientoplysninger Medicin ikke leveret/fejlleveret Ikke bestilt/rekvireret Forkert bestilt/rekvireret Forkert lægemiddel Forkerte lægemiddeloplysninger Forkerte patientoplysninger Manglende patientoplysninger Recept ikke håndteret/afsendt korrekt Forkert indikation Cave indikation Forkert dosis dosis Forkert tidspunkt angivelse af tidspunkt Manglende oplysninger om seponering Manglende oplysninger om pausering Manglende påtegning om dosisdispensering Forkert Forkerte lægemiddeloplysninger Manglende lægemiddeloplysninger Forkerte patientoplysninger Manglende patientoplysninger Forkert dosis Forkert/manglende mærkning Forkert tid/dag (dosispakke/-æske) Fejl eller mangler i medicinlisten Manglende dosering/blanding Forkert/manglende antal/mængde Forkert blanding

12 Administration (Udlevering, indgift og indtagelse) Forkert lægemiddel Forkert tidspunkt Forkert udlevering Forkert indgift/administrationsvej Forkert indløbshastighed Forkert styrke/antal Medicin ikke givet Medicin ikke indtaget, herunder fravalg Manglende dokumentation Opbevaring Forkerte lægemiddeloplysninger Manglende lægemiddeloplysninger Forkerte patientoplysninger Manglende patientoplysninger Forkert opbevaringsform (temperatur mv.) Forkert placering Ej aflåst medicinskab/medicinrum Overskredet udløbsdato Manglende anbrudsdato Ej original emballage Emballage mv. Forkerte patientoplysninger Ødelagt lægemiddel Ulæselige påtegnelser Uhensigtsmæssig mærkning Uhensigtsmæssig emballage Ødelagt emballage Interaktion -- --

13 Patientuheld herunder bl.a. Fald og brandskader Fald Fysiske forhold (bl.a. inventar, møbler, gulve) Træningsredskaber Påvirket af rusmidler/alkohol/medicin Patientens vurdering af egen fysiske formåen Personalets vurdering af pt.s fysiske formåen Lift/hjælpemidler Brandskade -- Anden skade Fysiske forhold (bl.a. inventar, møbler, gulve) Påvirket af rusmidler/alkohol/medicin Patientens vurdering af egen fysiske formåen Personalets vurdering af pt.s fysiske formåen Vold fra medpatient Lift/hjælpemidler

14 Selvskade og selvmord Selvskade Selvmordsforsøg Selvmord Som led i sygdomsmønster Rusmidler Rusmidler Med medicin Udspring Hængning Kvælning Drukning Med kniv/våben Rusmidler Med medicin Udspring Hængning Kvælning Drukning Med kniv/våben

15 Blod og blodprodukter Bestilling, rekvisition Forkerte patientoplysninger Manglende patientoplysninger Ikke bestilt/rekvireret Forkert bestilt/rekvireret Ordination Forkerte patientoplysninger Manglende patientoplysninger Manglende indikation Pre-transfusion test Administration (Udlevering, indgift & indtagelse) Forkert produkt Forkert tidspunkt Forkert udleveret Forkert indløbshastighed Manglende dokumentation Ikke givet Manglende kontrol/observation Opbevaring Forkerte patientoplysninger Manglende patientoplysninger Forkert opbevaringsform (temperatur mv.) Forkert placering Overskredet udløbsdato Manglende anbrudsdato Forkerte produktoplysninger Manglende produktoplysninger --

16 IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. Patientjournalsystemet, dagbog, mv. Elektroniske kommunikationssystemer Laboratorie og patologisystemer Bookingsystemer Røntgensystemer Støttesystemer, diktering, mv. Kontrolrumsystemer Medicinmodul, FMK, receptserver, mv. Recept ikke på server

17 Alarmkald, hjertestopkald, nødkald, mv. Telefoni, radiokommunikation generelt Netværk, servere, internet, mv. PC er og andet decentralt it-udstyr Fysiske rammer -- Brand og rødudvikling -- Transportmidler, elevatorer, biler -- Strømsvigt (forsyningssvigt) Andre forsyningssystemer, vand, trykluft --

18 Gasser og luft Ilt (Oxygen) Andre gasarter Forkert opbevaringsform (temperatur mv.) Forkert ordination Forkert mærkning af beholder eller udtag Forkert administration Kontraindikation Forkert gas/luftart Forkert rate/flow/koncentration Utilstrækkeligt lager, tom flaske Forurening Forkert opbevaringsform (temperatur mv.) Forkert ordination Forkert mærkning af beholder eller udtag Forkert administration Kontraindikation Forkert gas/luftart Forkert rate/flow/koncentration Utilstrækkeligt lager, tom flaske Forurening

19 Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. Diagnostik og terapeutisk stråleudstyr (Rgt. mv) Behandlingsleje/stol Engangsudstyr Genbrugeligt udstyr Optisk udstyr Softwarefejl Softwarefejl Softwarefejl

20 Ikke aktivt implantabelt udstyr Testmaterialer Hospitalets hardware Elektromekanisk udstyr Dental udstyr Softwarefejl Softwarefejl Softwarefejl Softwarefejl

21 Respirations udstyr Aktivt implantabelt udstyr Hjælpemidler udstyr Softwarefejl Softwarefejl

22 Anden utilsigtet hændelse DPSD problem Teknisk disponering DPSD problem Vurdering Kommunikation Teknologi funktionalitet -- Ambulancer, akutbiler, helikoptere mv. Ambulancer Manglende vedligeholdelse Manglende kapacitet opfyldning Akutbil Manglende vedligeholdelse Manglende kapacitet opfyldning Helikopter Manglende vedligeholdelse Manglende kapacitet opfyldning --

23 Præhospital behandling Observation Klinisk vurdering Behandling --