22. maj 2013 København Sct. Stefans Apotek. Procentvis opfyldelse Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Transkript

1 Offentlig surveyrapport - Udskrevet d København Sct. Stefans Apotek Standardsæt for Apotek Standardversion 2 Standardudgave 1 Gyldig fra: Akkrediteringsstatus: Betinget akkreditering Procentvis opfyldelse 92,73% 87,14% 76,47% 20,00% Begrundelse for akkrediteringsstatus: Der er fundet en mangel i en patientsikkerhedskritisk indikator på trin 2, der er vurderet NO. Denne mangel udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden. Ligeledes er der generelt meget lav opfyldelse på trin 4. Der tildeles derfor betinget akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Surveyteamets sammenfattende konklusion: Apoteket kan ikke fremvise kontinuitet i forhold til kravene i DDKM, hvad angår evalueringer. Apoteket mistede al sin dokumentation i Udviklingen af apoteket har haft fokus på at genetablere apotekets dokumenter, efter apoteket mistede dem. Apoteket har i forbindelse med implementeringen af DDKM version 2 lagt alle deres dokumenter på intranet. Apoteket er først kommet rigtigt i gang med deres evalueringer i forbindelse med implementeringen af DDKM version 2. Der blev på dagen for survey vist stor engagement for fremadrettet at leve op til kravene i DDKM Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Placering af ledelsesansvar og funktioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 22

2 1.1.3 Planlægning og drift (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ventetid (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Apoteket fastsætter ikke servicemål for ventetid med udgangspunkt i sektorens krav. Side 2 af 22

3 Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Der er iværksat tiltag til kvalitetsforbedringer. Effekten er ikke vurderet Apotekets indretning, faciliteter, rengøring, tilgængelighed og sikkerhed (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Apoteket har ikke retningslinjer for offentliggørelse af servicemål (dot a) og efterlevelse af servicemål (dot b). Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Apoteket offentliggør ikke efterlevelse af servicemål i forretningslokale og eventuelt andre relevante steder. Indikator 9 Ikke relevant: Indikator 10 Ikke relevant: Indikator 11 Ikke relevant: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Der er iværksat konkrete tiltag. Der er ikke fulgt op på, om tiltagene har den ønskede effekt Kvalitetsstyring (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 3 af 22

4 Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Der er mangler i retningslinjen (dot a og dot c). Manglerne vedrører detaljer, som ikke er kritiske for patientsikkerheden. Dot a: Retningslinjen beskriver ikke dokumentation for afholdelse af møder. Dot c: Apotekets retningslinje beskriver ikke, hvorledes kvalitetsorganisationen rapporterer til apotekeren. Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke evalueret på apotekets arbejde med kvalitetsstyring, herunder kvalitetsorganisationens arbejde og opfølgning på iværksatte handleplaner. Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke årligt evalueret på den samlede kvalitet med udgangspunkt i apotekets kvalitetsovervågning. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag til kvalitetsforbedringer. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Jf. indikator 8. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke udarbejdet handleplaner på områder, hvor der er identificeret alvorlige kvalitetsbrist eller behov for større kvalitetsforbedrende tiltag. Side 4 af 22

5 1.2.3 Risikostyring (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der foreligger ikke en tjekliste til implementering af væsentlige forandringer. Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Jf. indikator 2. Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Apoteket har ikke evalueret på arbejdsgange for risikostyring. Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Behandling af produktreklamationer (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågning medio 2010 til medio 2011 kan ikke dokumenteres, da pc med kvalitetsdokumenter var udsat for vandskade. Medio 2011 til medio 2012 er der ikke foretaget kvalitetsovervågning. Der er dokumenteret en evaluering siden medio Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 5 af 22

6 Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Apoteket håndterer ikke utilsigtede hændelser som beskrevet i apotekets retningslinjer. Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke dokumentation for, at apoteket vurderer hver enkelt utilsigtet hændelse med henblik på videre behandling. Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke dokumentation for, at apoteket analyserer udvalgte utilsigtede hændelser dybtgående for at identificere hændelsesårsager. Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Apoteket rapporterer ikke utilsigtede hændelser til DPSD som beskrevet i apotekets retningslinje. Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført systematisk, og der er i en dokumenteret evaluering mangler i indholdet. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Kvalitetsovervågning er gennemført, men med mangler i indholdet. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført systematisk og med betydelige mangler i indholdet. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke evalueret på arbejdsgange og indsats i forbindelse med rapportering af utilsigtede hændelser til DPSD. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Behandling af servicetilkendegivelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 6 af 22

7 Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Dokumentstyring (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Apotekets retningslinje har mangler i indholdet af dot f og dot h. Manglerne vedrører detaljer, som ikke er kritiske for patientsikkerheden. Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Jf. indikator Datasikkerhed og -fortrolighed (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 7 af 22

8 Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Retningslinjer for datasikkerhed og datadisciplin beskriver ikke 2 af 5 dots. Der er mangler, der beskriver dot d og dot e. Manglerne vedrører detaljer, som ikke er kritiske for patientsikkerheden. Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Jf. indikator 2. Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke iværksat eller planlagt tiltag til kvalitetsforbedringer Ansættelse og introduktion af nyt personale (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Apotekets introduktionsprogram gennemføres ikke med vikarer. Dette er ikke kritisk for patientsikkerheden. Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Evaluering af apotekets ansættelse af nyt personale er ikke gennemført eller planlagt. Side 8 af 22

9 Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke iværksat eller planlagt tiltag til kvalitetsforbedringer Kompetenceudvikling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er ikke gennemført systematisk. Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Der er iværksat tiltag til kvalitetsforbedringer. Opfølgning på effekt af tiltag er planlagt til marts/april Uddannelsesapotekets opgaver og ansvar (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 9 af 22

10 Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Forholdsregler ved akut opståede situationer (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der har ikke været akut opståede situationer. Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Håndtering af udstyr på dosispakkeapotek (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Recepthåndtering (1/11) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 10 af 22

11 Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Apoteket har ikke ingen filialer. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Evalueringen foretages ikke systematisk. Evalueringen omfatter ikke de registrerede receptinterventioner på dosiskunderecepter. Indikator 10 Ikke relevant: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Ekspedition af lægemidler ved systemnedbrud (2/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 11 af 22

12 Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Der er mangler i retningslinjen i dot c og dot d. Dette er ikke kritisk for patientsikkerheden. Apotekets retningslinje beskriver ikke: dot c: Hvornår og hvordan apoteket orienterer samarbejdspartnere om konsekvenserne af systemnedbrud dot d: Hvem på apoteket, der handler i forbindelse med systemnedbrud. Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke gennemført systematisk. Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Apotekernes vagttjeneste (3/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Apoteket er ikke et vagtapotek. Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et vagtapotek. Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et vagtapotek. Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et vagtapotek. Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et vagtapotek. Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et vagtapotek. Patientsikkerhedskritisk: Håndtering af dosispakket medicin (4/11) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 12 af 22

13 Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Apotekets instruktion for håndtering af dosispakket medicin beskriver ikke: dot a: Arbejdsgange, kompetenceforhold dot b: Dokumentation for kontrol af, at recepten er affattet korrekt dot d: Registrering af receptinterventioner, herunder henvendelse til receptudsteder ved fejl, mangler og tvivl samt dokumentation for resultatet af henvendelsen. Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Relevant medarbejder fremviser en registrering fra den og tilkendegiver, at der ikke foretages systematisk registrering. Efterfølgende fremvises en delvis registrering fra den Der fremvises desuden dokument mærket: Kvalitetsmøde , hvori der omtales: "Dosiskort: fire fejl på 8 måneder". Registreringen af de fire fejl kunne derudover ikke dokumenteres. Det vurderes at være kritisk for patientsikkerheden. Indikator 9 Ikke relevant: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er ikke gennemført systematisk. Side 13 af 22

14 Indikator 11 Ikke relevant: Indikator 12 Ikke relevant: Indikator 13 Ikke relevant: Indikator 14 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Der er iværksat konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer. Tiltag er gennemført, men ingen vurdering af effekt Forsendelse (5/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Apotekets retningslinjer for forsendelse, beskriver ikke: dot b: Hvordan kunder og samarbejdspartnere informeres om apotekets muligheder for forsendelse. dot d: Hvornår akut forsendelse foretages. dot e: I hvilke tilfælde aflevering/modtagelse af forsendelsen skal dokumenteres. Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er ikke gennemført systematisk Indikator 9 Ikke relevant: Side 14 af 22

15 Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (6/11) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Der er mangler i retningslinjerne, der beskriver dot g og dot h. Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Der er mangler i retningslinjerne, der beskriver dot c: Hvornår apoteket indberetter fejlbrug eller misbrug af håndkøbslægemidler til myndighederne. Indikator 9 Ikke relevant: Indikator 10 Ikke relevant: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke evalueret på apotekets rådgivning. Indikator 12 Ikke relevant: Indikator 13 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Apoteket har ikke planlagt eller gennemført tiltag til kvalitetsforbedringer på baggrund af kvalitetsovervågningen Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (7/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 15 af 22

16 Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke aktiviteter på apoteket, der kræver måleudstyr. Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der evalueres ikke på gennemførte aktiviteter. Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der anvendes ikke måleudstyr. Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Varehåndtering (8/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Apotekets retningslinjer for håndtering af fødevarer beskriver ikke: håndtering af tilbagekaldelser af fødevarer. Side 16 af 22

17 Indikator 9 Ikke relevant: Indikator 10 Ikke relevant: Indikator 11 Ikke relevant: Indikator 12 Ikke relevant: Indikator 13 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Lager af lægemidler og frihandelsvarer (9/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der foreligger ikke retningslinjer for apotekets udvælgelse af frihandelsvarer. Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Jf. indikator 3. Indikator 9 Ikke relevant: Indikator 10 Ikke relevant: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke iværksat konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer på baggrund af resultatet af kvalitetsovervågningen. Side 17 af 22

18 Overvågning af euforiserende lægemidler (10/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Produktion af dosispakket medicin i ruller (11/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Side 18 af 22

19 Indikator 9 Ikke relevant: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Apoteket er ikke et Patientsikkerhedskritisk: Skriftligt og elektronisk informationsmateriale (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er ikke gennemført systematisk. Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Leverandørsamarbejde (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Patientsikkerhedskritisk: I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er ikke gennemført systematisk. Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Side 19 af 22

20 2.3.2 Aftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Apoteket har ikke Patientsikkerhedskritisk: håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke Patientsikkerhedskritisk: håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke Patientsikkerhedskritisk: håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke Patientsikkerhedskritisk: håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke Patientsikkerhedskritisk: håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke Patientsikkerhedskritisk: håndkøbsudsalg Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Apoteket har ikke Patientsikkerhedskritisk: medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke Patientsikkerhedskritisk: medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke Patientsikkerhedskritisk: medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke Patientsikkerhedskritisk: medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke Patientsikkerhedskritisk: medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke Patientsikkerhedskritisk: medicinudleveringssteder Tjek på inhalation (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 20 af 22

21 Patientsikkerhedskritisk: Ikke opfyldt Der er ikke planlagt eller gennemført tiltag til kvalitetsforbedringer på bagrund af resultatet af kvalitetsovervågningen Levering af sundhedsydelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 9 Ikke relevant: Indikator 10 Ikke relevant: Side 21 af 22

22 Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret Side 22 af 22