OPFØLGENDE SPØRGESKEMA - HIV NEGATIV KVINDE

Transkript

1 INSTRUKTION TIL PERSONALET: Ved de opfølgende studiebesøget bedes du venligst udlevere dette spørgeskema. Vær opmærksom på at du udleverer det korrekte skema. Når skemaet er udfyldt bedes du venligst sende det til CHIP INSTRUKTION TIL DELTAGEREN: Du bedes venligst udfylde dette spørgeskema ved opfølgende studiebesøg. Når skemaet er udfyld skal du returnere det i den medfølgende kuvert. Vær opmærksom på at du har fået det rigtige spørgeskema. STUDIENUMMER Dato: - - Skal udfyldes af personalet før resten af spørgeskemaet udfyldes. IDENTIFIKATION AF DEN HIV-POSITIVE PARTNER. Hiv-positiv partners studienummer Skal udfyldes af personalet før resten af spørgeskemaet udfyldes - personalet skal konfirmere navn på den hiv-positive partner. HELBREDSOPLYSNINGER. Har du da fået at vide at du fejler en af de følgende sygdomme siden dit sidste besøg? Leverbetændelse B Leverbetændelse c. Er du gravid?. Har du fået PEP siden dit sidste * PEP: er at tage hiv-behandling lige efter usikker sex i uger for at nedsætte risikoen for at blive smittet med hiv.. Hvor mange gange har du fået PEP siden dit sidste, fortsæt med spg.. gang gange gange eller flere gange Hvor mange uger i alt har du fået PEP siden dit sidste besøg:. Hvornår stoppede du den sidste PEP behandling? - -. Har du taget PrEP-behandling (det at tage hiv-behandling inden man har usikker sex) siden dit sidste, fortsæt med spg..8 Version. Side af

2 . Hvis ja, hvor mange gange har du fået PrEP behandling siden dit sidste gang gange gange eller flere gange Dato for sidste PrEP: Har du injiceret narkotika siden dit sidste.9 Hvis ja, har du delt sprøjter/værktøj med din hiv-positive partner siden dit sidste, fortsæt med spg... KØNSSYGDOMME. Har du siden dit sidste studiebesøg haft en kønssygdom? Ved ikke. Hvis ja, hvilken kønssygdom har du haft? (Hvis du har haft flere, så afkryds gerne flere bokse). Er du i løbende behandling med Zovir el.lign. for herpes på kønsorganerne? 8 9 Syfilis Gonorre Klamydia Akut herpes på kønsorganerne Kronisk herpes på kønsorganerne Kønsvorter/kondylomer LGV (Lymphogranuloma venereum) Bakteriel infektion i skeden Andet: Version. Side af

3 . Har du i øjeblikket nogle af følgende symptomer? (Hvis du har mere end et symptom, så afkryds flere bokse) symptomer Udflåd fra skeden Udflåd fra endetarmen Smerter ved vandladning Smerter eller kløe på kønsorganerne Smerter i endetarmen Sår eller udslæt på kønsorganerne eller ved endetarmen 8 Blødning fra endetarmen. Er du blevet undersøgt for kønssygdomme siden dit sidste Hvis ja, hvornår var den sidste undersøgelse: - -. SEKSUEL AKTIVITET. Hvor mange gange i alt har du haft beskyttet sex (dvs. analt eller vaginalt samleje med kondom) med din hiv-positive partner siden dit sidste (Et cirka antal er ok). Hvor mange gange i alt har du haft ubeskyttet sex (dvs. analt eller vaginalt samleje uden kondom) med din hiv-positive partner siden dit sidste (Et cirka antal er ok) gang - gange - gange - gange > gange gang - gange - gange - gange > gange Version. Side af

4 . Angiv venligst det antal gange ud for hver aktivitet, hvor du har haft sex uden kondom med din hiv-positive mandlige partner siden dit sidste studiebesøg. Sæt et kryds i hver række. Der er også spørgsmål om oral sex. (Et cirka antal er ok). gang - gange - gange - gange > gange Vaginal sex (samleje i skeden) Din partner førte sin penis ind i din skede og fik udløsning inden i dig /du blev bollet af din partner med udløsning inden i dig Din partner førte sin penis ind i din skede og fik ikke udløsning/du blev bollet af din partner uden udløsning Anal sex (samleje i endetarmen) Din partner førte sin penis ind i din endetarm og fik udløsning inde i dig /du blev bollet og han fik udløsning inde i dig Din partner førte sin penis ind i din endetarm og fik ikke udløsning/du blev bollet og han ikke fik udløsning Oral sex (samleje i munden) Din partner førte sin penis ind i din mund og fik udløsning inde i munden. Sidste gang du og din hiv-positive partner havde sex uden kondom, hvad var grunden? (afkryds gerne flere bokse) 8 9 Jeg mener at risikoen for at blive smittet med hiv er meget lille Vi prøver at blive gravide Vi havde ikke kondom Det er mere behageligt uden kondom Havde drukket/taget stoffer Min partner ville ikke bruge kondom Der er svært at diskutere kondomer med min partner Kondomer er for dyre Jeg tænkte ikke på det Andet:. Har du været ude for at kondomet gik i stykker, mens du har haft sex med din hiv-positive partner siden dit sidste Version. Side af

5 . Har du siden dit sidste studiebesøg i forbindelse med sex haft en af følgende seksual praktikker med din hiv-positive partner? Fisting Anvendt sex-legetøj Hvis ja, er det så sket at du er begyndt at bløde mens du havde sex?. Ved du hvad din partners sidste virusmængde var? Hvis ja, var det: Umåleligt Måleligt: kopier/ml.8 Interesserer det dig om din partner tager medicinen korrekt? ANDRE SEX PARTNERE.9 Har du haft ubeskyttet sex med andre (vaginal eller analt) end hiv-positive partner siden dit sidste, så er du færdig med spørgeskemaet.. Hvor mange partnere har du haft ubeskyttet sex med siden dit sidste. Var nogle af dem hiv-smittede? - > Ved ikke Version. Side af