Skabelon. til brug for prækvalifikationsoplysninger vedrørende Sikkerhedsstyrelsens begrænsede udbud af itsystem

Transkript

1 Skabelon til brug for prækvalifikationsoplysninger vedrørende Sikkerhedsstyrelsens begrænsede udbud af itsystem til dataunderstøttet og risikobaseret kontrol, jf. udbudsbekendtgørelse af marts 2014.

2 Generelle oplysninger om ansøger Navn på ansøger Ansøgers CVR-nr. Ansøgers adresse Ansøgers kontaktperson: navn og

3 Tro og love-erklæring om gæld til det offentlige - udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.1) Undertegnede virksomhed erklærer hermed, at virksomhedens ubetalte, forfaldne gæld til det offentlige, jf. lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj , stk. 2, på tidspunktet for anmodning om prækvalifikation udgør: Kr. Skal alene udfyldes, hvis gælden overstiger kr. (Sæt X) Der er stillet sikkerhed for den del af gælden, der overstiger kr. Der vil senest på accepttidspunktet blive stillet sikkerhed for den del af gælden, der overstiger kr. Der er med inddrivelsesmyndigheden den (dato) indgået aftale om en afdragsordning. Afdragsordningen er overholdt på tidspunktet for anmodning om prækvalifikation. Sted den Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrivers navn (blokbogstaver) Underskrift [Ved en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium) skal denne erklæring udfyldes og vedlægges for hver af de deltagende virksomheder i sammenslutningen].

4 Erklæring om ansøgers samlede omsætning - udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.2) Regnskabsår: Erklæring om ansøgers samlede omsætning for det seneste disponible regnskabsår. (Seneste disponible regnskabsår) DKK

5 Ansøgers egenkapital - udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.2) Regnskabsår: (Seneste disponible regnskabsår) Egenkapital DKK Sted den Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrivers navn (blokbogstaver) Underskrift [Ved en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium) skal oplysningerne vedlægges for hver af de deltagende virksomheder i sammenslutningen].

6 Oversigt over de betydeligste lignende leverancer, jf. udbudsbekendtgørelsens pkt. II.1.5) - udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.3) Beskrivelse af leverancen (Anfør en klar beskrivelse af leverancen, herunder hvilke ydelser leverancen har bestået af. Ansøgers rolle i udførelsen af leverancen (Beskrivelse af ansøgers rolle ifm. leverancen) Tidspunkt (Angivelse af udførelsestidspunkt inden for de tre seneste år) Leverancens størrelse (Angives i DKK) Modtager af leverancen (Angivelse af navn på kunden) Ordregiver ser i den forbindelse gerne, at listen indeholder følgende: En kort beskrivelse af systemet og den rolle, som ansøger har haft i forbindelse med udførelsen, herunder implementering, vedligehold og videreudvikling af systemet, samt modtager, beløb og tidspunkter for tjenesteydelsen. En kort beskrivelse af hvorvidt systemet omfatter etablering af it-løsninger inden for dataunderstøttet og risikobaseret kontrol inden for markedsovervågende myndighedsområder eller tilsvarende områder.)

7 Reference 1: Reference 2: Reference 3:

8 Konsortieerklæring Nedenstående virksomheder erklærer hermed, at udgøre et konsortium eller anden form for sammenslutning, som hæfter solidarisk, ubetinget og direkte for opfyldelse af den udbudte opgave. Vi bekræfter samtidig, at vi hæfter solidarisk, ubetinget og direkte med et selskab, som efter kontrakttildeling måtte blive stiftet med henblik på udførelse af den tildelte opgave. Konsortiet er benævnst: [virksomhed 1] [virksomhed 2] [virksomhed 3] [virksomhed 4] Undertegnede konsortiedeltager har fuld prokura til at repræsentere konsortiet: [virksomhedsnavn] [Erklæringen skal kun udfyldes og vedlægges, hvis anmodningen om prækvalifikation afgives af en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium). Er der flere end fire deltagere i konsortiet, udvides antallet ovenfor].

9 Støtteerklæring (Økonomisk formåen) Nedenstående virksomhed: Navn Adresse CVR-nr./VAT-no. Tlf.nr. Vi erklærer herved, at virksomheden (Navn og CVR-nr.): der ansøger om prækvalifikation, kan basere sig på ovenfor anførte virksomheds formåen, jf. udbudsdirektivets artikel 47, stk. 2, for så vidt angår de i udbudsbekendtgørelsens punkt III.2.2) anførte oplysninger. [Underskriv dokumentet eventuelt ved elektronisk signering.] [Anmodningen om prækvalifikation skal vedlægges de under punkt III.2.2) efterspurgte oplysninger. Dette kan bl.a. ske ved, at støttevirksomheden udfylder de relevante skabeloner herfor.]

10 Støtteerklæring (Teknisk formåen) Nedenstående virksomhed: Navn Adresse CVR-nr./VAT-no. Tlf.nr. Vi erklærer herved, at virksomheden (Navn og CVR-nr.): der ansøger om prækvalifikation, kan basere sig på ovenfor anførte virksomheds formåen, jf. udbudsdirektivets artikel 48, stk. 3, for så vidt angår de i udbudsbekendtgørelsens punkt III.2.3) anførte oplysninger. [Underskriv dokumentet eventuelt ved elektronisk signering.] [Anmodningen om prækvalifikation skal vedlægges de under punkt III.2.3) efterspurgte oplysninger. Dette kan bl.a. ske ved, at støttevirksomheden udfylder den relevante skabelon herfor.]