slaegtmm 4.2 Melanom hos slægtning 1. Ja 2. Nej 3. Ved ikke 4. Flere slægtninge 5.1 Lokalisation af primærtumor

Transkript

1 ONSTUDY KLINIK idno Cprnummer Mnumer Tumor nummer Firstnam Fornavn Lastname Efternavn RCenter Registreringscenter 1. Rigshospitalet 2. Herlev Hospital 3. Roskilde Sygehus 5. Århus Universitetshospital 7. Odense Universitetshospital 8. Aalborg Sygehus 99. Andet Proj_nr MEDLOG nr. CprCheck Ingen Cprcheck 1. Ja DATAOK Datasæt OK? Ind_CentA Patient kan ses på center 1. Rigshospitalet 2. Herlev Hospital 3. Roskilde Sygehus 5. Århus Universitetshospital 7. Odense Universitetshospital 8. Aalborg Sygehus 99. Andet datosymp 4.1 Dato for første symptom SympChec Ved ikke slaegtmm 4.2 Melanom hos slægtning 1. Ja 3. Ved ikke 4. Flere slægtninge PRIMLOK1 5.1 Lokalisation af primærtumor 1. Capitilium ( Hovedet, behåret område) 2. Hø. øre, forside 3. Hø. øre, bagside 4. Ansigtet 5. Bagsiden af halsen. 6. Halsen svarende til område fra hagen til clavicula og trapezius. 7. Midterbælte på 5 cm. på ryggen svarende til Midterbælte på 5 cm strækkende sig fra manubrium sterni, sternum og ned til umbilicus. 9. Midterbælte på 5 cm på ryggen svarende til Midterbælte på 5 cm strækkende sig fra umbilicus til pubis region. 11. Hø. ryg svarende til Hø. thorax og abdomen strækkende sig til tværgående linie gennem umbilicus. 13. Hø. Lænderegion 14. Hø. Lysken gående fra tværgående linie gennem umbilicus til lig. inguinale. 15. Hø. Overarm, bagside 16. Hø. Overarm, forside, fra akromion til albuebøjning. 17. Hø. Underarm, bagside svarende til 18. 1

2 18. Hø. Underarm forside, fra albuebøjning til håndled. 19. Hø. Hånd fra håndled til start af fingre, dorsalt. 20. Hø. Hånd, svarende til 19, palmart. 21. Hø. Fngre dorsalt. 22. Hø. Fingre palmart. 23. Hø. Lår dorsalt svarende til Hø. Lår anteriort, fra lig. inguinale til spidsen af patella. 25. Hø. Underben, dorsalt svarende til Hø. Underben anteriort fra spidsen af patella til tværgående linie gennem malleolerne 27. Hø. Fod, plantart 28. Hø. Fod, dorsalt 29. Ve. Tæer, plantart 30. Hø. Tæer, dorsalt 31. Genitalia 52. Ve. øre, forside 53. Ve. øre, bagside 61. Ve. ryg svarende til Ve. thorax og abdomen strækkende sig til tværgående linie gennem umbilicus 63. Ve. Lænderegion 64. Ve. Lysken gående fra tværgående linie gennem umbilicus til lig. Inguinale 65. Ve. Overarm, bagside 66. Ve. Overarm, forside, fra akromion til albuebøjning 67. Ve. Underarm, bagside, svarende til Ve. Underarm forside, fra albuebøjning til håndled. 69. Ve. Hånd fra håndled til start af fingre, dorsalt 70. Ve. Hånd, svarende til 69, palmart. 71. Ve. Fngre dorsalt. 72. Ve. Fingre palmart 73. Ve. Lår dorsalt svarende til Ve. Lår anteriort, fra lig. inguinale til spidsen af patella 75. Ve. Underben, dorsalt svarende til Ve. Underben anteriort fra spidsen af patella til tværgående linie gennem malleolerne 77. Ve. Fod, plantart 78. Ve. Fod, dorsalt 79. Hø. Tæer, plantart 80. Ve. Tæer, dorsalt 98. Ukendt primærtumor 99. Uoplyst½ PRIMTUM 5.2 Findes primærtumor 1. Ja NODULUS Nodulus i tumor 1. Ja SATELIT Satellitter 1. Ja INTRANSI In-transit metastase 1. Ja REGRKLIN Regression 1. Ja DIAMLAES Største diam af melanom i mm 2

3 DIAMNODU Største diam af nodulus i mm DIAMREGR Max diameter af regression i mm DYSPLAST 5.3 Har patienten dysplastiske nævi 1. Ja 3. Ved ikke DATBIOP1 6.1 Dato for primær biopsi PRMBIOP1 6.2 Biopsitype 1. Excisionsbiopsi 2. Incisions-/stansebiopsi 3. Tangentiel afskæring 4. Curretage 5. Andet 9. Ved ikke BIOPSPC1 Andet, specificer TSTADIE1 7.1 T-klasifikation 01. TX 02. T0 03. Tis 04. T1a 05. T1b 06. T2a 07. T2b 08. T3a 09. T3b 10. T4a 11. T4b NSTADIE1 7.2 N-klasifikation 1. NX 2. N0 3. N1a 4. N1b 5. N2a 6. N2b 7. N2c 8. N3 MSTADIE1 7.3 M-klasifikation 1. MX 2. M0 3. M1 4. M2 5. M3 D_RADOP1 8.1 Dato for definitiv kirurgisk behandling EXCAFST1 8.2 Excisionsafstand 1. 0,5 cm 2. 1,0 cm 3. 2,0 cm 4. 4,0 cm 5. Andet SPECEXC1 Andet, specificer DEFDAEK1 Direkte sutur 1. Ja DEFDAEK2 Transplantat, delhud 1. Ja 3

4 DEFDAEK3 Transplantat, fuldhud 1. Ja DEFDAEK4 Lap, lokal 1. Ja DEFDAEK5 Lap, fri 1. Ja SENTINL1 8.4 Sentinel lymfeknude diagnostik 1. Ja 3. Ved ikke SERBNK Blodprøver til serumbank 1. Ja D_SERUM1 Dato for blodprøve Ind_Cent Kirurgisk sygehus 1. Rigshospitalet 2. Herlev Hospital 3. Roskilde Sygehus 4. Helsingør 5. Århus Universitetshospital 7. Odense Universitetshospital 8. Aalborg Sygehus 9. Esbjerg 10. Aabenrå 11. Vejle 12. Herning 13. Gentofte 14. Hvidover 99. Andet Ind_CentT Hvor 4

5 PATOLOGISKEMA DATBIOP1X Dato for primær biopsi PRIMPAT1a Undersøgelsesnummer. Eget nr. PRIMPAT1b Fremmede sygehus/privat. Laboratorium PRIMPAT1c Undersøgelsesnummer fremmed PATTYK1 Tumortykkelse i mm (2 dec.) TYKMAAL1 Tumortykkelse kan ikke måles 1. Ja PATULC1 Ulceration 1. Ja 9. Uklassificeret Mitose Mitosert pr. mm >= 1 9. Uklassificeret CLARKLV1 Clarks level 1. I 2. II 3. III 4. IV 5. V 9. Uklassificeret REGRPAT1 Regression 1. Ja 9. Uklassificeret PATRAD1 Frie resektionsrande (radikalitet) 1. Ja 9. Uklassificeret PATSAT1 Satellitter 1. Ja MMTYPE1 Melanomtype 1. Lentigo maligna melanom 2. Superficielt spredende malignt melanom 3. Nodulært malignt melanom 4. Akralt lentiginøst malignt melanom 5. Uklassificeret malignt melanom 6. Ukendt primær melanom 7. Desmoplastik malignt melanom MalMel Malignt melanoma, usikker om primært eller metastase 1. Ja MELCYT1 Melanocytær tumor, uvist benign/malign 1. Ja PATUTI1 Utilstrækkeligt materiale til 1. Ja histologisk undersøgelse Pat_Cent Patologiafdeling 1. Rigshospitalet 5

6 Pat_CentT Hvor 2. Herlev Hospital 3. Roskilde Sygehus 4. Hillerød Hospital 5. Århus Universitetshospital 7. Odense Universitetshospital 8. Aalborg Sygehus 9. Regionshospitalet Holstebro 10. Sygehus Vendsyssel 11. Regionshospitalet Randers 12. Regionshospitalet Skive 13. Vejle Sygehus 14. Sydvestjysk Sygehus Esbjerg 15. Sygehus Sønderjylland 16. Svendborg Sygehus OUH 17. Slagelse Sygehus 18. Næstved Sygehus 20. Bispebjerg Hospital 21. Hvidovre Hospital 22. Regionshospitalet Viborg 99 Andet 6

7 SENTINEL NODE BIOPSI KIRURGI SCINTDAT Lymfoscintigrafi, dato DEPOTANT Injektion (antal depoter) AKTIVITT Aktivitet i alt (MBq) TRACER Radiotracer 1. Nanocoll 2. Nanocis 9. Andet SPECTRAC Andet DYNAMOPT Dynamiske optagelser 1. Ja DYNTID Tid efter injektion (min) DYNSN SN fremstillet 1. Ja STATOPT Statiske optagelser 1. Ja STATTID Tid efter injektion (min) STATTID2 SN fremstillet 1. Ja STATSN Tid efter injektion (min) STATSN2 SN fremstillet 1. Ja SNDXT1 Hals højre 1. Ja SNDXTAN1 SNSIN1 Venstre 1. Ja SNSINAN1 SNDXTAN2 Axil højre 1. Ja SNDXTAN2 SNSIN2 Venstre 1. Ja SNSINAN2 NDXT3 Albue højre 1. Ja SNDXTAN3 SNSIN3 Venstre 1. Ja SNSINAN3 SNDXT4 Lyske højre 1. Ja SNDXTAN4 SNSIN4 Venstre 1. Ja SNSINAN4 SNDXT5 Knæhase højre 1. Ja SNDXTAN5 SNSIN5 Venstre 1. Ja SNSINAN5 SPECEXR Extraregionalt 1. Ja SPECEXRG specificer TRACERVN Ingen vandring af tracer 1. Ja SNBIOPDT Biopsidato 7

8 TIDSN Tid efter tracer injektion til udtagelse af SN HAPROBE Håndholdt probe 1. Ja PATEBLAA Patentblåt 1. Ja SNBAKOMP Umiddelbare komplikationer 1. Nej 2. Ja SNBAKMPL Hvis ja, specificer 1. Haematom 2. Serom 3. Infektion 4. Forsinket heling 5. Andet SPECSNBA Hvis andet, specificer SNBSKOMP Sene komplikationer 1. Nej 2. Ja SNBSKMPL Hvis ja, specificer 1. Sensibilitetsforstyrrelser 2. Lymfoedem 3. Arkontraktur 4. Andet SPECSNBS Hvis andet, specificer SNXAKOMP Umiddelbare komplikationer 1. Nej 2. Ja SNXAKMPL Hvis ja, specificer 1. Haematom 2. Serom 3. Infektion 4. Forsinket heling 5. Andet SPECSNXA Hvis andet, specificer SNXSKOMP Sene komplikationer 1. Nej 2. Ja SNXSKMPL Hvis ja, specificer 1. Sensibilitetsforstyrrelser 2. Lymfoedem 3. Arkontraktur 4. Andet SPECSNXS Hvis andet, specificer 8

9 OFFSTUDY DATOSSET Dato patienten sidst er set DOEDAARS Dødsårsag 1. Malignt melanom 2. Komplikationer til behandling af det maligne melanom 3. Anden cancer 4. Anden sygdom 5. Ukendt årsag DOEDMMM Punkt 2-5: har metastaserende malignt melanom v. død 1. Ja 3. Ved ikke DATODOED Dato for død SEKTION Sektion 1. Ikke udført 2. Udført: malignt melanom ikke påvist 3. Udført: malignt melanom påvist 4. Ukendt 9

10 FOLLOW UP FDATO Dato for undersøgelse STATUSFU Status 1. Intet recidiv efter primær behandling 2. Obs. for recidiv 3. Behandlet for recidiv, nu recidivfri 4. Behandlet for recidiv, aktiv sygdom 5. Primærtumor aldrig behandlet 6. Aldrig tumorfri trods behandling 7. Ubehandlet recidiv 8. Klinisk recidivfri KONTROL Fortsat kontrol 1. Fortsat DMG-kontrol 2. Afsluttet kontrolforløb i live 3. Overgår til DMG-kontrol andetsteds 4. Død (udfyld off-study skema) Fo_4_1 4.1 Besøg led i opfølgningsprogram 1. Ja Fo_4_2 4.2 Ekstra besøg pga mistanke om ny 1. Ja primær tumor Fo_4_3 4.3 Ekstra besøg pga mistanke om 1. Ja recidiv Fo_4_5 4.5 Ekstra besøg pga komplikation 1. Ja Fo_4_6t 4.6 Ekstra besøg af anden årsag, 1. Ja angiv Fo_5_1 5.1 Er der udført rutinemæssig 1. Ja skanning Fo_5_2 5.2 Hvis ja, dato for skanning Fo_5_3_1 FDG-PET 1. Ja Fo_5_3_2 FDG-PET-CT 1. Ja Fo_5_3_3 CT 1. Ja Fo_5_3_4 Ultralyd 1. Ja Fo_5_3_5 MR 1. Ja Fo_5_3_6 Andet 1. Ja Fo_5_3_6t Angiv Fo_6_1 6.1 Er der udført eller vil der blive 1. Ja udført (ekstra) skanning uden for rutine Fo_6_2_1 FDG-PET 1. Ja Fo_6_2_2 FDG-PET-CT 1. Ja Fo_6_2_3 CT 1. Ja Fo_6_2_4 Ultralyd 1. Ja Fo_6_2_5 MR 1. Ja Fo_6_2_6 Andet 1. Ja 10

11 Fo_6_2_6t Angiv Fo_7_1 7.1 Er der udført blodprøvetagning' 1. Ja Fo_8_1 8.1 Får patienten adjuverende 1. Ja terapi? Fo_8_2_1 Targeteret terapi (BRAF/MEK 1. Ja hæmmer o.l.) Fo_8_2_2 Immunterapi (ipi, T-celle) 1. Ja Fo_8_2_3 Interferon 1. Ja Fo_8_2_4 Strålebehandling 1. Ja Fo_8_2_5 Anden 1. Ja Fo_8_2_5t Angiv Fo_9_1 9.1 Er der mistanke om nyt primært 1. Ja melanom? Fo_9_2 9.2 Er der mistanke om anden 1. Ja hudcancer? LaegeI Læge initialer BLODBANK Blodprøver til Bank 11

12 SENTINEL NODE PATOLOGI LND Lymfeknude Nummer SNPATNR Undersøgelsnr. incl. evt. undernr. SNLOK Lokalisation 1. Hals, hø 2. Hals, ve 3. Aksil, hø 4. Aksil, ve 5. Inguen, hø 6. Inguen, ve 7. Andet SNLOKTXT Hvad PATBLAA Blåfarvning 1. Ja BLOKANT Antal blokke PATPROC Patologiprocedure fulgt 1. Ja SNPAAV Påvist lymfeknudevæv 1. Ja SNMETA Påvist metastaser 1. Ja METALOK Lokalisation af metastaser 1. Subkapsulaer 2. Parenkymatoes 3. Subkapsulær og Parenkymatøs SNDIAM Største diameter mm 2 decimal SNPERI Perinodal vækst 1. Ja S1001 S Positiv 2. Negativ MELANA Melan - A 1. Positiv 2. Negativ IHC1 Anden immunhistokemi 1. Positiv 2. Negativ SPECIH1 Specificer IHC2 Anden immunhistokemi (2) 1. Positiv 2. Negativ SPECIH2 Specificer BENNAEV Benign nævusinklusion 1. Ja PATAND Væv udtaget til andet formål 1. Ja SPECANP Specificer 12

13 RECIDIV RECIDNR Recidiv nr RECIDAT Recidiv dato RECIDPRM Metastaser tilstede på primære diagnosetidspunkt 1. Ja RECIDUDE Metastaser uden kendt primærtumor 1. Ja RECHIST Recidivet histologisk verificeret 1. Ja 3. Ved ikke PRIMSAT Hud/subcutis i 1. Ja cikatrice/transplantat/lap PRIMTRN Hud/subcutis uden for 1. Ja cikatrice/transplantat/lap, samme region RECISAT Satelliter 1. Ja RECL1HO Ingven Hø. 1. Ja RECL1VE Ingven Ve. 1. Ja RECL2HO Aksil Hø. 1. Ja RECL2VE Aksil Ve. 1. Ja RECL3HO Hals Hø. 1. Ja RECL3VE Hals Ve. 1. Ja RECL4AN Andet 1. Ja RECL4ANS Andet, specificer RECPULM Lunger 1. Ja RECHEP Lever 1. Ja RECBONE Knogler 1. Ja RECCNS CNS 1. Ja RECLND Lymfeknuder 1. Ja RECSKIN Hud/subcutis 1. Ja RECOTHR Andet 1. Ja RECSPEC Specificer 13

14 RECIDIV BEHANDLING RECKIRD Behandlingsdato, dato RECHUDK Excision 1. Ja RECHRAD Indgrebet histologisk radikalt 1. Ja 3. Usikkert RECLNDK Lymfeknudeeksairese/excision 1. Ja RECLRAD Indgrebet makroskopisk radikal 1. Ja 3. Usikkert RECORG1 Hjerne 1. Ja RECORG2 Lunge 1. Ja RECORG3 Lever 1. Ja RECORG4 Andet 1. Ja RECORAD Indgrebet histologisk radikalt 1. Ja 3. Usikkert RECLNNB Antal lymfeknuder fjernet RECLNNBX Ved ikke 1. Ja RECLNNR Antal lymfeknuder med tumor RECLNNRX Ved ikke 1. Ja KAPSGN Kapselgennemvækst 1. Ja 3. Ikke angivet RECONKO Behandlingstype 1. Ingen 2. Adjuverende behandling 3. Behandling for metastaserende SGD 4. Andet RECONKB1 Strålebehandling 1. Ja RECONKB2 Cytotoksisk behandling 1. Ja RECONKB3 Immunmodulerende behandling 1. Ja RECONKB4 Andet 1. Ja SPECONB Anden onkologiske behandling, specificer 14

15 LYMFEKNUDER PRAEPNR Præparat nummer REGION Lokalisation 1. 1H. Højre side af hals 2. 1V. Venstre side af hals 3. 2H. Højre aksil 4. 2V. Venstre aksil 5. 3H. Højre ingven 6. 3V. Venstre ingven 7. Andet REGIOTXT Hvad COUNTST Aktivitet (counts i udtaget SN) BLAA Blåfarvning 1. Ja COUNTSL Efterladt aktivitet (counts) 15

16 SLÆGTNINGE SLAEGT Slægtninge 1. Forældre 2. Barn 3. Søskende 4. Morbror 5. Moster 6. Farbror 7. Faster 8. Andet SLAEGT_TT Hvem NAVN Navn SLAEGTF Fødselsdato SLAEGTB Behandlingssted/År 16