Geriatrisk Team. Et Tværsektorielt, Tværfagligt og Tværkommunalt partnerskabsprojekt mellem Holbæk Sygehus, Odsherred-, Kalundborg- og Holbæk Kommune

Størrelse: px

Starte visningen fra side:

Download "Geriatrisk Team. Et Tværsektorielt, Tværfagligt og Tværkommunalt partnerskabsprojekt mellem Holbæk Sygehus, Odsherred-, Kalundborg- og Holbæk Kommune"

Anne Berg
4 år siden
Visninger:

1 Geriatrisk Team T Et Tværsektorielt, Tværfagligt og Tværkommunalt partnerskabsprojekt mellem Holbæk Sygehus, Odsherred-, Kalundborg- og Holbæk Kommune

2 Geriatrisk Team Lotte Frederiksen, Sygeplejerske Ida Bjørn Hansen, Sygeplejerske Josefine Mortensen, Sygeplejerske Mia Kølner Rose, Ergoterapeut Holbæk Kommune Kalundborg Kommune Odsherred Kommune Holbæk Sygehus

3 Hovedtræk og baggrund Del af Regions Sjællands samlede projekt tværsektorielt teamsamarbejde for og med de svageste ældre 4 delprojekter Finansieret af satspuljemidler fra Den Ældre Medicinske Patient og Region Sjællands Tværsektorielle Pulje 1. april sept. 2019

4 Patientudfordringer For tidlige indlæggelser For sene indlæggelser Ikke-brugere af sundhedsrelaterede ydelser Gentagne indlæggelser

5 Formål At udvikle et specialiseret tilbud At styrke sammenhængende patientforløb den patientoplevede kvalitet højne sundhedstilstanden At udvikle en samarbejdsmodel At opnå højst mulig patient/borger livskvalitet og frihed i eget liv

6 Målgruppen Ældre medicinske patienter 65 år+ Ulige behandling lige sundhed Eksempler på typisk henviste patienters udfordringer: Ernæring Polyfarmaci Multisyge Ensomhed

7 Indsatser En geriatrisk helhedsvurdering + Relevant udredning + Behandling - følges løbende Tilbud om relevante indsatser i samarbejde med kommunen Besøg i hjemmet efter skrøbelige udskrivelser Videndeling mellem sektorerne til understøttelse af videre forløb Undervisning og rådgivning til kommunalt sundhedspersonale og praktiserende læger Tæt samarbejde mellem sygehus, egen læge og kommune

8 Hvad skal der til for at gøre en forskel? Et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, tilpasset den enkeltes behov Sikring af at de rigtige kompetencer bliver koblet på i kommunen og aftale med egen læge om arbejdsdelingen

9 Resultater for henviste patienter % Inddragelse af pårørende. 55% har pårørende med ved 1. hjemmebesøg Medicinændringer foretaget af teamlægen efter aftale med egen læge eller sygehuslæge. 80% får foretaget medicinændringer. Ernærings-indsatser iværksættes for 56% Genoptræningsplan udarbejdes til 29% Inkontinens-tiltag foretages til 21%

10 Vores vurdering af henvisninger % Indlæggelse eller genindlæggelse undgået for 30% Hjemmebesøg nødvendigt for 92% - almindeligt ambulant forløb ikke muligt

11 Samarbejde er sagen Geriatrisk Team samarbejder med over 100 forskellige afdelinger, teams og lægeklinikker Mange medarbejdere i både kommuner og på sygehuset vil meget gerne vil samarbejde om det gode sammenhængende borger-patient-forløb.

12 Almen Praksis - survey Patient-henvisninger via 13% Praktiserende læger 50% Kommunalt sundhedspersonale

13 Hvad siger borgerne? - Det er første gang nogen ser mig som et helt menneske (Mand, 66 år) - Tak fordi I er så rolige, og giver mig tid til at forklare, det jeg synes er svært (Kvinde 85 år) - Hvor er det rart at have besøg af jer, jeg tror virkelig I kan gøre en forskel, når I er så grundige (Pårørende til en 94-årig kvinde) Patienttilfredshedsspørgsmål (LUP): 94% af de henviste i forløbet har i høj grad eller meget høj grad været tilfredse med forløbet.

14 Hvad kræver det af en Fælles Ledelse? Vilje og mod til at vælge løsninger der skaber nærhed og sammenhæng for vores fælles borgere og patienter Investering i de nødvendige ressourcer: Opmærksomhed og gensidig tillid Opbakning - kontinuerligt Økonomi Balancering af interesser, så alle får noget ud af samarbejdet. Fastansættelse af 4 sygeplejersker, læge, fysioterapeut og ergoterapeut i samarbejde Dedikerede ledelseskræfter, som er afgørende for fortsat udvikling af Fælles Ledelse mellem de 4 organisationer Innovativt frirum - medarbejderindflydelse: Når vi søger efter de bedste løsninger!

15 Hvad er gevinsten? Fokus på de svageste ældre Mulighed for at lave koordinerede sammenhængende patientforløb på tværs af tilbud i kommunen, sygehusets ydelser og almen praksis Kvalitet og sammenhæng Lige adgang til sundhed Det nære sygehusvæsen Ingen kassetænkning Der arbejdes direkte med sundhedsaftalens mål om kvalitet og sammenhæng Et tilbud til dem, der ikke kan modtage de eksisterende tilbud Specialviden tættere på borgeren og det sundhedsfaglige personale Rækker ud over kassetænkning og silo-strukturer Nye samarbejdsformer Styrkede samarbejdsrelationer Et konkret arbejde med at udvikle nye samarbejdsformer til gavn for de ældre og det kan ikke undgås at brede sig som ringe i vandet ind i andre samarbejdssnitflader Styrkede samarbejdsrelationer helt tæt på borgeren

Relaterede dokumenter

Tværsektoriel stuegang fremtidens tværsektorielle forløb - Fra stafet-tankegang til borgerens fælles team

Tværsektoriel stuegang fremtidens tværsektorielle forløb - Fra stafet-tankegang til borgerens fælles team Sundhedsaftalen 2015-2018: Vi ønsker at skabe større fleksibilitet og kvalitet i opgaveløsningen, så borgerne oplever, at forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser er sammenhængende, og at