Løsninger på udfordringer i mapning af relevante FSIII-data til indlæggelsesrapporten

Transkript

1 Løsninger på udfordringer i mapning af relevante FSIII-data til indlæggelsesrapporten Oplæg til KKR digitaliseringsnetværkets møde den 4. marts Da mødet den 4. marts 2019 blev aflyst, behandles emnet på KKRmødet den 15. maj I den forbindelse er notatet blevet opdateret. Der er tilføjet beskrivelse af hvordan data mappes, afsnit om potentielle problemområder og eksempel med mapning af funktionsevnedata til indlæggelsesrapporten (bilag 2). Indhold 1. indledning To løsningsmuligheder Afklaring af mulighed for mapning af data uden versionsopdatering Det fælles datasæt FSIII data som ikke kan mappes FSIII Funktionsevnetilstande som kan mappes til andre felter i indlæggelsesrapport FSIII Generelle oplysninger til andre felter i indlæggelsesrapport Sådan mappes FSIII-data til sygeplejefaglige problemområder: Potentielle problemområder i indlæggelsesrapporten... 7 Bilag 1: Oversigt over centrale data i Fælles Sprog III... 8 Bilag 2: Eksempel funktionsevnedata mappet til indlæggelsesrapporten indledning Dette notat beskriver mulighederne for løsning af de udfordringer, kommunerne har med at medsende relevante data i indlæggelsesrapporten ved borgerens indlæggelse. Notatet indgår som beslutningsgrundlag for KKR digitaliseringsnetværket i til hvilken løsning, det anbefales at gå videre med. Efter kommunernes overgang til Fælles Sprog III (FSIII) har MedCom modtaget henvendelser fra flere kommuner om at der mangler vigtige specifikke data om borgerens funktionsevne i indlæggelsesrapporten. Det drejer sig om centrale data om borgeren, som allerede er dokumenteret i EOJ, særligt de mentale funktioner, men som ikke kommer med i den automatiske indlæggelsesrapport. I Fælles Sprog III kan der skabes sammenhæng i dokumentationen mellem funktionsevnetilstande på servicelovsområdet og helbredstilstande på sundhedslovsområdet, ved hjælp af fælles referencebegreber og navigationshierarki, som er udviklet af KL Fælles Sprog III programmet med udgangspunkt i SnoMedCT. Dette kan potentielt også udnyttes til mapning af data i indlæggelsesrapporten. På den baggrund har MedCom i samarbejde med Herlev, København og Egedal kommuner gennemgået hvordan muligheder for mapning af data til indlæggelsesrapporten ved hjælp af KL s referencebegreber og navigationshierarki til FS III. I forbindelse med release af Fælles Sprog III version 1.6. (januar 2019), er der opstået et behov for at få afklaret hvordan dokumentation af potentielle problemområder medsendes i indlæggelsesrapporten. Derfor er dette notat suppleret med et afsnit, som beskriver et forslag hertil. 1

2 2. To løsningsmuligheder Overordnet er løsningen på at medtage flere centrale data i indlæggelsesrapporten enten versionsopdatering af standarden for indlæggelsesrapport, eller implementering af en model for mapning af FSIII data uden versionsopdatering. Begge løsninger vil kræve ændringer i EOJ, men der er forskel på forventet tid til idriftsættelse og om det har betydning for regionernes EPJ, se estimater i tabel: 1. Versions-opdatering 2. Mapning af data uden versionsopdatering Estimat for tid afklaring og Estimat for tidligst idriftsættelse 2 år Medio Slut 2022 < 1 år Start Slut 2020 EOJ system EPJ system Bemærkning Versionsopdatering vil kræve at regionerne godkender og prioriterer og økonomi til ny version af indlæggelsesrapporten. +++ ingen Der er mulighed for at mappe de fleste FSIII data. Prioritering ift. need/nice to have bør overvejes for at begrænse datamængde, samt sopgaven til mapning og vedligehold. 3. Afklaring af mulighed for mapning af data uden versionsopdatering I det følgende gengives det fælles datasæt i indlæggelsesrapporten, samt hvilke centrale FSIII data, der ikke kan mappes ved hjælp af referencebegreber og navigationshierarki til indlæggelsesrapporten, og derefter hvordan de øvrige FSIII data (funktionsevnetilstande og generelle oplysninger) kan mappes indlæggelsesrapporten. Data i indlæggelsesrapporten skal være kortfattede, præcise og indholdsmæssigt meningsfulde ved sektorovergang. En prioritering af hvilke FSIII data der mappes til indlæggelsesrapporten, kan bidrage til at der ikke sendes unødigt mange oplysninger til sygehuset, som ikke er relevante eller forstyrrer med fare for at de vigtigste data forsvinder i mængden. Samtidigt vil en prioritering af hvilke data, der mappes, betyde at sressourcer og opgaver med vedligehold minimeres. Derfor anbefales det at prioritere de data, som skal mappes til indlæggelsesrapporten. Modellen for mapning af data til indlæggelsesrapporten skal som udgangspunkt ikke være kommunespecifik, men følge en (fremtidig) aftalt model for alle EOJ systemer. Det vil kræve fælles krav herom til EOJ leverandørerne. Modellen for mapning af data kan med fordel valideres i samarbejde med det igangværende arbejde om fælles anvendelse af sundhedsfaglige termer mellem KL (FSIII), DaSys, Region Midtjylland, Sundhedsdatastyrelsen. mv. 4. Det fælles datasæt De funktionsevner som medtages i indlæggelsesrapporten, har primært fokus på basal egenomsorg og mobilitet og udgør 7 af de nuværende 30 funktionsevnetilstande i FS III. De udvalgte funktionsevner udgør 2

3 sammen med 11 af de 12 sygeplejefaglige problemområder (funktionsniveau undtaget) det fælles datasæt, som udveksles ved sektorovergang. 5. FSIII data som ikke kan mappes Pga. datastrukturen i version af indlæggelsesrapporten er der FSIII data, som ikke vil kunne mappes ved hjælp af Referencebegreber og navigationshierarki. Det vil kræve en opdatering af indlæggelsesrapporten for at disse data kan medtages. Disse data er dog heller ikke FSIII data som vurderes til at have høj prioritet i til indlæggelsesrapporten. Funktionsevnetilstande Helbredstilstande Generelle oplysninger Lave husligt arbejde Problemer med personlig pleje Livshistorie Lave mad Problemer med daglige aktiviteter Helbredsoplysninger Udføre daglige rutiner Skaffe sig varer og tjenesteydelser 6. FSIII Funktionsevnetilstande som kan mappes til andre felter i indlæggelsesrapport Bemærk! Tilstande under området praktiske opgaver kan ikke mappes og er derfor ikke medtaget i skemaet. Egenom FSIII Funktionsevnetilstand Referencebegreber og navigationshierarki til at udføre aktiviteter ifm. personlig hygiejne / SPL område: Funktionsniveau sorg Kropspleje evne Mapning til indlæggelsesrapporten SPL område mangler Alternativ mapning: FEV: Vaske sig. 3

4 Mobilitet Mentale funktioner FSIII Funktionsevnetilstand Fødeindtagelse Varetage egen sundhed Løfte og bære Bevæge sig omkring Bruge transportmidler Ændre kropsstilling Muskelstyrke Gå Udholdenhed Anvende kommunikationsudstyr og teknikker Hukommelse Orienteringsevne Overordnede kognitive funktioner Følelsesfunktioner Energi og handlekraft Referencebegreber og navigationshierarki kostindtag SPL område: Ernæring helbredsrelateret adfærd- SPL område: Psykosociale evne til at udføre almindelige fysiske aktiviteter SPL område: Funktionsniveau og Bevægeapparat evne til at udføre grov motoriske funktioner evne til at anvende transport evne til at udføre grov motoriske funktioner skeletmuskels styrke evne til at udføre grov motoriske funktioner tolerance for fysisk aktivitet kommunikation SPL område: Kommunikation kognitiv funktion SPL: område Viden og Referencebegreb Fund vedr. mental tilstand SPL område: Psykosociale Reference begreb: Fund vedr. kognitiv funktion SPL område: Viden og mental tilstand SPL område: Psykosociale Referencebegreb Fund vedr. mental tilstand SPL område: Psykosociale Mapning til indlæggelsesrapporten Ernæring SPL Psykosociale SPL: Bevægeapparat SPL: Bevægeapparat SPL Kommunikation SPL: Viden og SPL: Psykosociale SPL: Viden og SPL: Psykosociale SPL: Psykosociale 4

5 Samfundsliv FSIII Funktionsevnetilstand Tilegne sig færdigheder Problemløsning Have lønnet beskæftigelse Referencebegreber og navigationshierarki kognitiv funktion SP område: Viden og kognitiv funktion SPL område: Viden og egnethed til arbejde SPL: Psykosociale Mapning til indlæggelsesrapporten SPL: Viden og SPL: Viden og SPL: Psykosociale 7. FSIII Generelle oplysninger til andre felter i indlæggelsesrapport Det er efterspurgt1 at kunne medsende borgerens overordnede mål i indlæggelsesrapporten. I Fælles Sprog III standarden beskrives borgerens overordnede mål i fritekst under Motivation, som er en del af de generelle oplysninger. Der er ikke lavet navigationshierarki i Fælles Sprog III til generelle oplysninger, da de gælder fælles for både servicelovsdokumentation og dokumentation efter sundhedsloven. Ved hjælp af SNoMedCT referencebegreber er der indsat det sygeplejefaglige problemområde, som referencen svarer til, hvor det har været muligt. Der er brug for yderligere afklaring af referencer og mapning, samt prioritering af hvilke generelle oplysninger, der skal medtages i indlæggelsesrapporten. Det er ikke afklaret hvordan kommunerne ser på behovet for at øvrige data fra Generelle oplysninger indgår i indlæggelsesrapporten, ud over specifikt ønske (markerede tekst). FSIII Generelle oplysninger Referencebegreb SnoMedCT Forslag til mapning til indlæggelsesrapporten Mestring Fund vedr. mestring: Psykosociale Motivation Fund vedr. motivation: Psykosociale (Borgerens overordnede mål) Ressourcer? Psykosociale Roller? Vaner? Uddannelse og job? Livshistorie? Psykosociale Kan ikke mappes Stillingsbetegnelse (job) Kan ikke mappes Ikke relevant 1 Bl.a. fra Syddjurs og Aarhus kommune, som gennem Sundhedsaftale- samarbejdet ønsker at sende borgerens overordnede mål i indlæggelsesrapporten. 5

6 FSIII Generelle oplysninger Referencebegreb SnoMedCT Forslag til mapning til indlæggelsesrapporten Netværk Helbredsoplysninger, herunder Sundhedsfaglige kontakter Hjælpemidler? Boligens indretning? Oplysning om husstand, familie og netværk: ? Psykosociale Kan ikke mappes Kommentar til hjælpemidler Kommentar til boligtype 8. Sådan mappes FSIII-data til sygeplejefaglige problemområder: Data mappes til relevant sygeplejefagligt problemområde ensartet i alle EOJ-systemer på følgende måde og rækkefølge: Rækkefølge FSIII-data Eksempel 1. [Funktionsevneklassifikation]: [Tekst til klassifikation af funktionsevne-niveau - uden tal] Hukommelse: Svære begrænsninger : Store problemer med korttidshukommelse i hverdagen [Dato: Seneste Faglige notat] 2. [Helbredstilstand] Dato: Vurdering Dato Seneste Faglige notat] Kan gentages ved flere helbredstilstande: Problemer med hukommelse : Manglende korttidshukommelse forhindrer daglig egenomsorg og indtagelse af mad og drikke. Har ingen erkendelse af manglende hukommelse : Hjemmeplejen følger dagligt op på egenomsorg, herunder mad og drikke. 3. Motivation/Generelle oplysninger: [Fritekst under Motivation] Borgerens overordnede mål: Ønsker at blive i eget hjem til livet er slut. Har ingen forhåbninger om at kunne klare sig selv uden hjælp, men ønsker selv at kunne klare toiletbesøg inden påske. JEJ kommentar: Overordnet mål vil formentlig være svær at mappe specifikt, da der kan være 6

7 forskellige fritekster under motivation, hvor kun nogle handler om borgerens overordnede mål. 9. Potentielle problemområder i indlæggelsesrapporten Kommunerne er enige om at det er relevant at potentielle sygeplejeproblemer fremgår af indlæggelsesrapporten. Det anbefales at data om potentielle problemområder mappes på følgende måde til indlæggelsesrapporten. FSIII-data Dokumentation i fritekst om potentielle problemer på områdeniveau mappes til relevant sygeplejefagligt problemområde som fritekst. Det skal fremgå at problemet er potentielt. Hvis der er aktuelle tilstande under samme område, mappes de før evt. potentielle problemer, som adskilles ved hjælp af linjeskift. Hvis der anvendes potentielle tilstande i EOJ mappes de til indlæggelsesrapporten og tilføjes teksten (potentielt) i parentes efter selve tilstanden, herefter tilhørende vurdering og evt. fagligt notat. Eksempel 7

8 Bilag 1: Oversigt over centrale data i Fælles Sprog III. Data med grøn baggrund medtages direkte i den nuværende version af indlæggelsesrapporten. Funktionsevnetilstande Helbredstilstande Generelle oplysninger Vaske sig Problemer med personlig pleje Mestring Kropspleje Problemer med daglige aktiviteter Motivation Af- og påklædning Problemer med mobilitet og bevægelse Ressourcer Drikke Problemer med væskeindtag Roller Fødeindtagelse Problemer med fødeindtag Vaner Spise Uhensigtsmæssig vægtændring Uddannelse og job Varetage egen sundhed Problemer med overvægt Livshistorie Gå på toilet Problemer med undervægt Netværk Lave husligt arbejde Problemer med kirurgisk sår Helbredsoplysninger Lave mad Problemer med diabetisk sår Hjælpemidler Udføre daglige rutiner Problemer med cancersår Boligens indretning Skaffe sig varer og tjenesteydelser Problemer med tryksår Løfte og bære Problemer med arterielt sår Bevæge sig omkring Problemer med venøst sår Bruge transportmidler Problemer med blandingssår Færden i forskellige omgivelser Problemer med traumesår Forflytte sig Andre problemer med hud og slimhinder Ændre kropsstilling Problemer med kommunikation Muskelstyrke Problemer med socialt samvær Gå Emotionelle problemer Udholdenhed Problemer med misbrug Anvende kommunikationsudstyr- Mentale problemer og teknikker Hukommelse Respirationsproblemer Orienteringsevne Cirkulationsproblemer Overordnede kognitive funktioner Problemer med seksualitet Følelsesfunktioner Akutte smerter Energi og handlekraft Periodevise smerter Tilegne sig færdigheder Kroniske smerter Problemløsning Problemer med lugtesans Have lønnet beskæftigelse Problemer med følesans Problemer med synssans Problemer med hørelse Problemer med smagssans Døgnrytmeproblemer Søvnproblemer Problemer med hukommelse Problemer med indsigt i behandlingsformål Problemer med sygdomsindsigt Kognitive problemer Problemer med afføringsinkontinens Problemer med vandladning Problemer med urininkontinens Problemer med mave og tarm Kilder: FS3.nu- Reference og navigationshierarki SnoMed CT browser (dansk version) : 8

9 Bilag 2: Eksempel funktionsevnedata mappet til indlæggelsesrapporten Tekst markeret med rød er data fra funktionsevnetilstande, som er mappet til relevant sygeplejefagligt område. Bevægeapparat Ernæring Hud og slimhinder Kommunikation Psykosociale Følelsesfunktioner: Moderate begrænsninger : Svinger i humør, og kan godt begynde at græde under middagen, hvor borgeren har behov for trøst og nærvær. Energi og handlekraft: Moderate begrænsninger : Har nogle dage behov for hjælp til at komme i gang med en aktivitet. Mentale problemer Vurdering: Isolerer sig og har svingende humør, hvor hun nogle dage er ked af det, græder og er apatisk og andre dage, hvor hun er mere aktiv og glad. Fagligt notat: Borger er i fast medicinsk behandling. Egen læge er behandlingsansvarlig. Borger har haft gavn af psykologsamtaler. Får støtte til håndtering af medicin. Forventet tilstand: Mindskes Respiration og cirkulation Seksualitet Smerter og sanseindtryk Søvn og hvile Viden og Overordnede kognitive funktioner: Svære begrænsninger : Klarer fint at planlægge og strukturere hverdagen i dagtimerne. Men bliver forvirret når det bliver mørkt og har brug for omfattende støtte i aftentimerne, til at finde ro og struktur. Hukommelse: Lette begrænsninger : Borger glemmer at drikke og skal støttes i at bruge sin kalender. Problemer med hukommelse Vurdering: Svært ved at huske aftaler i hverdagen. Fagligt notat: Egen læge har i samråd med borgeren og datter besluttet at tilstanden ikke skal udredes. Forventet tilstand: Uændret Udskillelse af affaldsstoffer 9