Muligheder og barrierer for at skabe en god relation til den akutte patient i et modtageafsnit. Modul: 14 Anslag

Transkript

1 Sundhedsfaglig Højskole Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Skriftlig opgave Titel: Titel på engelsk: (baeksamen) Prøvens art (ekstern/intern): Muligheder og barrierer for at skabe en god relation til den akutte patient i et modtageafsnit Possibilities and barriers for establishing a good relation to the acute patient in an emergency unit Bachelorprojekt Modul: 14 Anslag Måned /år: 03/2013 Vejleder: Lise Bjerre Christensen, Turid Gregersen Studerendes navn(e): Maria Ramskov Bækkel Pedersen Rikke Lindbjerg Bæk Hold: ST09 Jeg (alle gruppemedlemmer) bekræfter hermed, at opgaven/projektet er udfærdiget uden uretmæssig hjælp (jf. BEK nr af 24/08/ stk. 6) Underskrift: Ophavsret: Denne opgave er udarbejdet af en studerende/en gruppe studerende ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Opgaven er udtryk for den/de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med forfatterens /-ernes tilladelse.

2 Resumé Denne opgave er inspireret af den aktuelle samfundsdebat, som beskriver, hvordan sygeplejen i akutte modtagelser er presset på grund af et højt patientflow, som skaber massiv overbelægning. Vi har i vores problembeskrivelse belyst, hvordan samfundet fokuserer på effektivitet og i modtagelsen af patienten, men at der, fra politisk side, ikke er fokus på, hvad god sygepleje er. Undersøgelser viser, at sygeplejerskerne ikke altid oplever, at kunne udføre en tilstrækkelig sygepleje. Desuden tilføjer patientperspektivet, at patienterne, som modtages på akutte korttidsafsnit, ønsker, at deres behov for omsorg bliver tilgodeset. Problemformuleringen, som lyder: Hvilke muligheder og barrierer oplever sygeplejersken, i akutmodtagelsen, i forhold til at skabe en god relation til patienten og vurdere patientens behov for omsorg i det korte møde?, vil blive besvaret gennem en empirisk undersøgelse. Formålet med projektet er at undersøge, hvordan sygeplejersken på en akutmodtagelse oplever spændingsfeltet mellem systemets krav om effektivisering og patientens behov for omsorg. Der er foretaget kvalitative interviews med to sygeplejersker fra et medicinsk modtageafsnit. Interviewene er udført som semi-strukturerede interviews, hvortil der er anvendt en interviewguide. Der er valgt en fænomenologisk tilgang til arbejdet med undersøgelsens resultater, grundet ønsket om at undersøge sygeplejerskernes oplevelser. Undersøgelsen viser, at det, sygeplejerskerne opfatter som barrierer, har at gøre med de organisatoriske rammer for sygeplejen, såsom mangelfulde fysiske rammer, samt en lav normering og et stort tidspres. Det, sygeplejerskerne oplever som muligheder for at skabe en god relation til patienten, er personlige kompetencer såsom mod, god kommunikation, det at vise nærhed og tilstedeværelse og det at kunne anvende sine erfaringer gennem refleksion.

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problembeskrivelse Det akutte modtageafsnit Behov for omsorg i korttidssygepleje Tid, rum og travlhed i sygeplejen Problemafgrænsning Formål Problemformulering Begrebsafklaring Metode Litteratursøgning Kvalitativ forskningsmetode Videnskabsteoretisk tilgang Fænomenologi Semi-struktureret interview som design Kvalitativt interview Interviewguide Juridiske og etiske overvejelser Udvælgelse af informanter Praktiske overvejelser Transskription Analyse af interview Meningskodning og kondensering Analyse af data Hvordan vi gør patienterne trygge (Rikke) Det du putter i minutterne Samtalen er vigtig At turde se den patient du er hos... 20

4 8.2. At gå til og fra patienten (Maria) Jeg prioriterer den der er fysisk sværest syg Jeg bruger mit skøn De organisatoriske rammer påvirker relationen (Maria) Den dårlige samvittighed At imødekomme patientens behov Sygeplejefagligheden under tidspres (Rikke) At beskytte sig selv Diskussion af resultater Hvordan vi gør patienterne trygge (Rikke) At gå til og fra patienten (Maria) De organisatoriske rammer påvirker relationen (Maria) Sygeplejefaglighed under tidspres (Rikke) Metodisk efterrefleksion Interview som metode Validitet Reliabilitet Generaliserbarhed Konklusion Oplevede barrierer Oplevede muligheder Sammenfatning Perspektivering Referenceliste Baggrundslitteratur Bilagsfortegnelse... 43

5 1. Indledning Det danske sundhedsvæsen er i øjeblikket under omstrukturering, med henblik på effektivisering. Kravene om hurtig behandling og udredning er stigende, hvilket medfører, at sygeplejersken har mindre tid til patienterne. Dette stiller krav til sygeplejerskens faglighed og evne til at vurdere patienterne på kort tid. De danske aviser beskriver undtagelseslignende tilstande på de medicinske afdelinger og modtagelser, hvor patienterne må banke på glas, på grund af manglende sengepladser med mulighed for tilkald (DSR 2013). Denne omstrukturering og sygeplejerskens deraf kortere tid med patienten, har vakt vores interesse for at undersøge sygeplejerskens oplevelse af muligheder og barrierer, i forbindelse med at skabe en god relation og vurdere patienternes behov for omsorg, i en modtagelse. Vi vil lave en kvalitativ undersøgelse, da det er sygeplejerskens oplevelse, vi er interesserede i. Vi vil, med en fænomenologisk tilgang, gennemføre et semi-struktureret interview med to sygeplejersker fra en medicinsk modtagelse, for at opnå viden omkring emnet. 2. Problembeskrivelse 2.1. Det akutte modtageafsnit Det danske akutberedskab undergår i disse år en gennemgribende omorganisering, hvor flere akutte modtagefunktioner nedlægges til fordel for færre, højt specialiserede akutmodtagelser. Danske Regioner udarbejdede i 2006 et debatoplæg om fremtidens akutberedskab, som indeholdt en række forslag til udbygning og forbedring af den akutte adgang til hospitalsbehandling. Forslagene i oplægget lagde vægt på en udbygning, som havde til formål at sikre en øget kvalitet ved at understøtte smidige patientforløb med korrekt visitering og hurtig iværksættelse af den rigtige behandling (Danske Regioner, 2006, s. 3). Fra 2006 til 2011 er der på landsplan sket en stigning i antallet af akutte indlæggelser på knap (Danmarks Statistik), som viser et behov for en bedre koordinering, hvilket også var Danske Regioners mål for det fremtidige akutberedskab. Således forventedes det at: 1

6 Etableringen af færre men bedre akutte modtagelser betyder, at flere akutte patienter hurtigere kan behandles. En del vil kunne udskrives til eget hjem, men andre kan behandles på andre afdelinger på enten sygehuset med den akutte modtagelse eller på et sygehus, der tager sig af elektive (planlagte) patientforløb. (Danske Regioner, 2006, s. 4). I debatoplægget blev der lagt stor vægt på en højt specialiseret og faglig behandling af patienterne, mens omsorgsdelen af behandlingen ikke tilgodeses eller nævnes, udover i form af begrebet pleje. Den Danske Kvalitetsmodel lægger ligeledes op til at behandlingen af den akutte patient styres af en behandlingsplan, der systematisk justeres på baggrund af en løbende vurdering af patienten (IKAS 2012). Målet for modtagelse af den akutte patient er, for Region Nordjylland, at der skal foreligge en behandlingsplan med problemstillinger, arbejdsdiagnoser, planlagte undersøgelser, ordinationer mm. inden for de første 24 timer af indlæggelsen (Ebeling, 2011). Standarden lægger op til en målrettet lægefaglig udredning og behandling af patienten, men sygepleje eller omsorg for patienten er ikke nævnt i kvalitetsstandarden Behandling af den enkelte akutte patient. Man kan stille spørgsmålstegn ved, om sygeplejen i akutmodtagelsen bliver nedprioriteret så meget fra den samfundsmæssige side, at sygeplejersken bliver usikker på, hvad hun kan bidrage med i situationen, og at sygeplejen derfor bliver usynlig. Den danske sygeplejeforsker Merry Scheel redegør i sin teori om interaktionel sygeplejepraksis for fagidentitet, og gør i den forbindelse opmærksom på problematikken i ikke at have en stærk faglig identitet. Hun skriver, at der i det tværfaglige samarbejde kan opstå problemer, hvis sygeplejersken ikke er sikker på sin fagidentitet, fordi samarbejdet så vil være på den faggruppes præmisser, der ikke er usikker på sin fagidentitet (Scheel, 2009 s. 106). Et af problemerne i forbindelse med, at sygeplejersken kan blive påvirket på sin fagidentitet, kommer til udtryk i Nyström, Dahlberg og Carlssons forskningsprojekt fra 2003, hvis formål var at beskrive og analysere de forhold, der førte til non-caring en- 2

7 counters (møder uden omsorg) på en svensk akutmodtagelse. Undersøgelsen blev udført gennem interviews med ni sygeplejersker og ni patienter. Forskningens resultater blev publiceret i artiklen Non-caring encounters at an emergency care unit - a life-world hermeneutic analysis of an efficiency-driven organization (Nyström, Dahlberg, Carlsson, 2003, s ). Forskningen viste, at den sygeplejefaglige arbejdsdeling på det pågældende afsnit var høj, hvor hver enkelt sygeplejerske havde ansvar for hvert sit arbejdsområde. Fokus i afdelingen lå på effektivitet og resultater, og omsorgen blev negligeret. Undersøgelsen konkluderede, at sygeplejerskerne anså sygeplejen for at være en forlængelse af den medicinske behandling og de lægefaglige kompetencer. Dette betød at omsorgen i sygeplejen blev uspecifik og ikke tillagt særlig værdi. Undersøgelsen er forskningsbaseret viden, da den blandt andet har et tydeligt beskrevet formål, indeholder etiske overvejelser, har en stringent fremstilling af analyseresultaterne og er peer-reviewed. Undersøgelsen beskriver dog kun forholdene for nærværende afsnit, og man kan derfor ikke umiddelbart generalisere ud fra dens fund, da forholdene ikke nødvendigvis kan forventes at være ens på lignende afsnit. Den pågældende afdeling i ovennævnte undersøgelse var, som beskrevet, resultatorienteret og havde fokus på effektivitet. Regionernes vision om et effektivt og målfokuseret sundhedsvæsen med smidige patientforløb, understøttes af kravene til tidsaspektet i den akutte modtagelse, som ovennævnte udspil lægger op til. Der foreligger retningslinjer for, hvor hurtigt patienterne skal tilses og behandles. Alle patienter, der ankommer til en modtagelse, bliver triageret ud fra fem farvekoder, som bestemmes ud fra patientens vitalparametre, såsom blodtryk, puls, temperatur, respirationsfrekvens og saturation. Der hører et tidsperspektiv til hver af disse farvekoder, således at patienterne med de dårligste vitalparametre tilses først og inden for en given tidsramme (Selter et.al. 2012). Visionen om effektivitet understøttes ligeledes af de til stadighed stigende sundhedsudgifter i det danske samfund, hvilket bl.a. skyldes den stigende andel af ældre, de udvidede og dyrere behandlingstilbud, samt en mere velstående og oplyst befolkning, der forventer mere og sætter krav til deres eget helbred (Bundgaard, Nielsen, Sørensen 2011, s. 22). Visionen om at have et effektivt sundhedsvæsen, som er orienteret mod resultater og opgaveløsning, understøttes af en stigning i antallet af behandlingsforløb på højtekno- 3

8 logiske korttidsafsnit. Korttidsafsnit var genstand for et forskningsprojekt udarbejdet af Karin Bundgaard. Bundgaard lavede i forbindelse med sin Ph.d. afhandling fire forskningsartikler, hvoraf tre var baseret på 12 ugers observationsstudier, samt semi-strukturerede interviews med fire sygeplejersker og otte patienter. Den fjerde artikel var et litteraturstudie, skrevet i samarbejde med Karl Brian Nielsen og Erik Elgaard Sørensen, hvori de søgte at få en forståelse for fænomenerne korttidsafsnit og korttidssygepleje. Litteraturstudiet påviste, at Sundhedsstyrelsen i 2001 definerede korttidsafsnit som en samlet betegnelse for ambulatorier, undersøgelses- og behandlingsafsnit samt skadestuer (ibid. s. 19). Det argumenteres i studiet, at sygepleje i et korttidsafsnit betragtes som værende af høj produktivitet, høj professionalitet og høj kvalitet (ibid. s. 22). I den forbindelse kan man stille sig undrende overfor, hvad begrebet professionalitet dækker over i denne sammenhæng. Professionalitet defineres af Helleshøj som det at være i stadig udvikling inden for sit fag (Hounsgaard, Juul Eriksen, 2000, s ). Helleshøj argumenterer, at sygeplejersker ikke kun skal uddannes til at kunne visse tekniske færdigheder, men også kunne reflektere over deres faglige praksis med henblik på at udføre, lede, formidle og udvikle sygepleje. Dette kræver, at sygeplejersken aktivt kan reflektere over sin sygepleje, hvad enten der er tale om teknisk-instrumentelle færdigheder eller færdigheder af kommunikativ art. Det at kunne kommunikere på en professionel måde bliver afdækket i Bundgaards litteraturstudie, der påviser, at der på det relationelle niveau stilles krav om en målrettet kommunikation, da dette anses for at øge patienttilfredsheden (Bundgaard, Nielsen og Sørensen 2011 s. 23). Dette rejser spørgsmålet, om hvorvidt sygeplejerskens refleksion over sine kommunikative evner, kan være medvirkende til at øge patienttilfredsheden. Patienttilfredshedsundersøgelser udføres primært, ifølge Bundgaard (ibid. s. 24) for at undersøge, hvorvidt patienterne er tilfredse med behandling og sygepleje, men Bundgaard stiller sig kritisk over for, om patienternes krav og forventninger til sygeplejen kan beskrives gennem tilfredshed. 4

9 2.2. Behov for omsorg i korttidssygepleje Når sygepleje udføres på kort tid, kan man undre sig over, i hvilken grad behovet for omsorg rent tidsmæssigt prioriteres. Bundgaard argumenterer, at der ses et sparsomt og til tider helt manglende fokus på omsorgen i korttidsafsnit (ibid. s. 23). På baggrund af denne påstand kan man stille spørgsmålstegn ved, hvilke behov for omsorg, patienter i et akut korttidsafsnit har. I forbindelse med Nyström, Dahlberg og Carlssons (2003) undersøgelse, blev der også peget på, at der på grund af behovet for og ønsket om høj effektivitet på akutmodtagelsen, var en arbejdsfordeling, der organisatorisk kunne beskrives som rundepleje. Den teknisk-instrumentelle sygepleje blev vægtet højt i afdelingen, mens omsorg for patienterne spillede en lille rolle for sygeplejerskerne. Omsorg blev opfattet som uspecifik og noget patienterne ikke havde behov for. Sygeplejerskerne var loyale over for denne organisering, til trods for at de ofte følte sig stressede som følge af den. Patienterne i undersøgelsen gav udtryk for at de følte sig utrygge, fordi de ikke vidste, hvem der havde ansvaret for deres pleje. Ligeledes var det at blive triageret ikke-akut forbundet med en stor usikkerhed og i nogle tilfælde angst, fordi patienterne ikke så plejepersonalet i flere timer. Patienterne havde kendskab til sygeplejerskernes store arbejdspres og derfor italesatte de ikke deres behov for omsorg, fordi de ikke ville være til besvær (Nyström, Dahlberg, Carlsson, 2003 s ). Forskningen undersøgte ikke nærmere, hvad patienterne i stedet ville have ønsket. Forskningen peger på, at patienter der behandles i en akutmodtagelse, har behov for andet og mere end teknisk-instrumentel sygepleje (ibid, ). Dette behov kan være svært at undersøge systematisk, da patienters behov for sygepleje og omsorg er individuelt og er en subjektiv oplevelse. Der foretages jævnligt patienttilfredshedsundersøgelser for at skabe overblik over, hvordan patienterne opfatter behandlingen og sygeplejen. Dog stilles der kun få spørgsmål til patientens opfattelse af selve sygeplejen (Bundgaard, Nielsen, Sørensen 2011, s. 24). Bundgaard undersøgte i sit litteraturstudie patienters opfattelser af sygeplejen i forskellige korttidsafsnit. Hun fandt at: Patienter identificerer sygepleje som en praktisk aktivitet, og sygepleje beskrives som sygeplejerskens evne til at 5

10 være der, give fysisk støtte og tale patienten gennem vanskelige procedurer (ibid. 2011, s. 25). Citatet lægger op til en undren om, hvorvidt patienternes opfattelse af sygepleje og sygeplejerskens evne til at være der, er med til at gøre patienterne mere trygge i mødet. I et kandidatspeciale af sygeplejeforsker Leanne Langhorn, blev denne opfattelse undersøgt. Patienterne i undersøgelsen anså sygeplejerskens instrumentelle kunnen og det tekniske udstyr som en slags garanti for, at tingene ikke kunne gå helt galt (Langhorn 2003, s. 68). Denne viden gav patienterne en tryghed og sikkerhed i deres indlæggelse. Undersøgelsen blev udført som en kvalitativ interviewundersøgelse med to patienter, og havde til formål at opnå indsigt i og forståelse for etiks betydning i sygeplejen til den akut kritisk syge patient på en neurointensiv afdeling (Langhorn 2003, s. 14). Undersøgelsen er udviklingsbaseret viden, da den blandt andet indeholder et tydeligt beskrevet formål, etiske overvejelser, metodebeskrivelse samt perspektivering. Ovennævnte undersøgelser peger på, at patienternes behov for tryghed er vigtige i forbindelse med undersøgelser og behandling, og i og med at Bundgaards undersøgelse fokuserer på sygeplejen i korttidsafsnit, har vi fundet det interessant at kigge nærmere på tidsaspektet i sygeplejen Tid, rum og travlhed i sygeplejen De offentlige sygehuses produktivitet er siden 2003 blevet målt systematisk, og tendensen er en øget produktivitet. I forbindelse med opgørelsen for produktivitetsudviklingen i år , udtalte sundhedsminister Astrid Krag, at dette var et udtryk for, at der blev ydet en kæmpe indsats på de danske sygehuse. Dagens Medicin skriver yderligere, at produktiviteten i steg med 5,6 %, mens beskæftigelsen på sundhedsområdet kun steg med 1,6 % (Bang Nielsen 2011). Tallene viser en større stigning i produktiviteten i forhold til stigningen i beskæftigede, hvilket bevirker at der er færre sygeplejersker, der udfører mere arbejde. Formanden for Dansk Sygeplejeråd, Grethe Christensen, understøtter denne antagelse. Hun udtalte i 2012, at 77 ansatte i dag udfører de samme opgaver som 100 ansatte udførte i Hun anerkender, at de ansatte i dag er meget mere effektive, men advarer imod, at en fortsat stigning i pro- 6

11 duktivitet vil komme til at ramme patienterne og gå ud over kvaliteten i sundhedsvæsenet (DSR 2012). Grethe Christensen udtalte i forbindelse med offentliggørelsen af produktivitetsudviklingen i ligeledes til DSR, at udviklingen i produktiviteten vidnede om høj professionalisme, men at man også blev nødt til at rette fokus mod rammerne for udviklingen i produktiviteten, idet det øgede arbejdspres og -tempo mange steder nærmer sig det fagligt uforsvarlige (DSR 2011). Man kan stille spørgsmålstegn ved, i hvilken grad den øgede produktivitet påvirker sygeplejerskens evne til at udøve en tilfredsstillende sygepleje, som tilgodeser patientens behov for omsorg. Bundgaard argumenterer, at idealet er at udøve sygepleje, der tilpasses den individuelle patients forventninger og behov (Bundgaard, Nielsen, Sørensen 2011 s. 19). Imidlertid argumenteres det også, at sygeplejersker føler, at de ikke altid formår at udøve en tilstrækkelig sygepleje på kort tid. Den øgede vægt på de teknisk-instrumentelle opgaver flytter sygeplejerskernes fokus fra de relationelle og medmenneskelige aspekter (ibid. s. 23). De regionale krav lægger et pres på sygeplejerskerne om at være hurtige til at modtage patienterne, fokusere på vurdering og revurdering af de vitale parametre, få de oplysninger som er nødvendige samt udføre de lægelige ordinationer. Man kan undre sig over, hvordan dette arbejdspres påvirker sygeplejerskernes relation til patienten. Ifølge Bundgaard et al. (2011, p. 5), viste det sig at sygeplejerskerne, der deltog i deres undersøgelse, oplevede at blive stressede ved tanken om, at den næste patient allerede ventede på dem. Man kan undre sig over, i hvor høj grad tidspresset spiller en rolle i sygeplejerskens relation med den enkelte patient. Den norske sygeplejeforsker Kari Martinsen argumenterer for forskellige tider i sygeplejen. Hun er på den ene side optaget af urets objektive tid, som er den styrende tid i sygehuskulturen, og på den anden side den syges og plejens tid, som er en subjektiv tid styret af erfaring (Martinsen 2012, s ). Ifølge Martinsen er det alt for ofte urets tid, der er den styrende i mødet mellem sygeplejersken og patienten. Sygeplejersken risikerer ifølge Martinsen at blive opfattet som umoralsk, hvis hun gør opstand mod urets tid, fordi hun herved negligerer såvel presset på sine kolleger, som de andre patienter, der venter på hendes hjælp. Man kan stille spørgsmålstegn ved, i hvilken 7

12 grad sygeplejersken kan nå at skabe en relation til patienten, hvis hun er styret af den objektive tid, samt hvorvidt hun kan lære sin patient at kende. I ovennævnte undersøgelse, udført af Langhorn, argumenteres det, at når patienten føler at sygeplejersken har en interesse i ham, er det med til at han føler sig betydningsfuld og respekteret som person, frem for endnu et medicinsk tilfælde (Langhorn 2001, s. 70). Bundgaard et al. argumenterer ligeledes at: The process of knowing the patient depends on availability of sufficient time[...] (Bundgaard et al., 2011, s. 2). Man kan derfor undre sig over, om relationen til patienten bliver af en ringere kvalitet, hvis tiden er knap. Martinsen argumenterer dog, at hvis sygeplejersken formår at være i patientens tid og rum, vil selv det korte møde være fuldt af empati og omsorg (Martinsen 2012, s ). Tiden er også en vigtig faktor for patienten, forstået på den måde, at det er vigtigt for patienten, at sygeplejersken giver sig tid til at informere korrekt, giver sig tid til at lytte både til patientens psykiske og fysiske problemer, samt giver sig tid til at lære patienten at kende (Langhorn 2003, s. 70). 3. Problemafgrænsning Udbygningen af det danske akutberedskab, som foregår i øjeblikket, sker ifølge Danske Regioner (2006 s. 1-6) med henblik på at styrke kvaliteten og effektiviteten i de akutte patientforløb. Patienterne skal til enhver tid mødes af kompetent fagpersonale, som kan iværksætte en relevant og hurtig udredning. Dette fokus på effektivitet ses ligeledes i Den Danske Kvalitetsmodel (IKAS 2012), som specificerer, hvordan akutmodtagelsen skal fokusere på hurtig og effektiv udredning af patienten. Der ses et stort fokus på den lægefaglige behandling, mens sygeplejen og omsorgen for patienten ikke er i fokus. Det manglende fokus på omsorg blev dokumenteret af Bundgaard, som ligeledes fandt, at visionen om effektiv udredning og behandling var i højsædet (Bundgaard, Nielsen, Sørensen 2011 s ). Imidlertid fandt såvel Bundgaard som Nyström, Dahlberg og Carlsson (2003, s ), at patienterne havde behov for omsorg i det korte møde. 8

13 Dette ledte os frem til at undersøge, hvilke behov patienterne gav udtryk for at have til sygeplejen i et korttidsafsnit. Nyström, Dahlberg og Carlsson (ibid. s ) fandt, at patienterne havde behov for at vide, hvem der havde ansvaret for deres pleje, samt behov for at føle sig set, men samtidig fandt de, at patienterne ofte undlod at give udtryk for deres behov for omsorg. Bundgaard fandt ligeledes, at patienterne havde behov for støtte fra sygeplejersken i forbindelse med behandlingen (Bundgaard, Nielsen, Sørensen 2011 s ). Langhorn (2003 s. 68) fandt desuden, at patienterne havde behov for at føle sig trygge. Vi fandt det interessant at undersøge tidsperspektivet i forhold til at kunne opfylde disse behov. Formanden for Dansk Sygeplejeråd (DSR 2012) udtalte, at øget effektivitet gjorde, at det samme antal sygeplejersker skal behandle flere patienter, hvilket betyder, at der er mindre tid til den enkelte patient. Bundgaard argumenterede, at idealet for sygeplejen var at imødekomme den enkelte patients behov, men at dette blev besværliggjort af den korte tid med patienten (Bundgaard, Nielsen, Sørensen 2011 s ). Imidlertid argumenterede Martinsen (2012 s ), at selv kort tid med patienten kunne have betydning, hvis sygeplejersken gav sig tid til at være i mødet. Ud fra disse tematikker, vil vi afgrænse vores undersøgelse til at omhandle, hvordan sygeplejersken, der arbejder med modtagelsen af den akutte patient, oplever, at krav om effektivitet, hurtig udredning og behandling, harmonerer med de behov hun oplever, at den enkelte patient har. 4. Formål Vi er optaget af, hvordan sygeplejersken på en akutmodtagelse oplever spændingsfeltet mellem systemets krav om effektivisering og patientens behov for omsorg. Formålet med denne undersøgelse er at sætte fokus på sygeplejerskernes egne oplevelser af, hvilke barrierer og muligheder de møder i et akut modtageafsnit, i forbindelse med at skabe en relation til patienten og vurdere dennes behov. Undersøgelsen forventes at kunne inspirere til selvrefleksion, samt bidrage til samfundsdebatten. Målgruppen er sygeplejersker, der arbejder med akutmodtagelse. 9

14 5. Problemformulering Hvilke muligheder og barrierer oplever sygeplejersken, i akutmodtagelsen, i forhold til at skabe en god relation til patienten og vurdere patientens behov for omsorg i det korte møde? 6. Begrebsafklaring Den gode relation tager, for denne opgave, udgangspunkt i Kari Martinsens (2006, s ) opfattelse af den gode relation. Martinsen argumenterer, at sygeplejersken, i den gode relation, skal gribe den etiske fordring, således at hun kan tage vare på patienten på en sådan måde, at der ikke begås overgreb i form af sentimental eller paternalistisk omsorg. I disse omsorgsudartninger er det, ifølge Martinsen, ikke muligt at se og møde patienten i relationen. Den gode relation er således, ud fra Martinsens optik, det at kunne holde en del af den andens liv i sine hænder og at være villig til at finde ud af, hvad den anden er bedst tjent med i situationen. 7. Metode 7.1. Litteratursøgning I forbindelse med en tidligere opgave på studiet, foretog vi en Google Scholar-søgning, som ledte os til Karin Bundgaards kandidatspeciale om korttidssygepleje. Ud fra denne artikel foretog vi en kædesøgning på de referencer, der var opgivet i forbindelse med dette studie. Vi har foretaget en nyere Google Scholar søgning på korttidssygepleje som gav 6 hits, hvilket bl.a. inkluderede Karin Bundgaards nyere artikler. Ud fra referencerne i disse artikler fandt vi frem til Karin Bundgaards Ph.D afhandling, som vi anskaffede gennem Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje. En traditionel Google søgning gav resultater i form af bachelorprojekter, stillingsbetegnelser, generelle kliniske studieplaner og undervisningsoplæg, hvilke alle er blevet ekskluderet, grundet manglende relevans for projektet. Vi har anvendt de danske søgeord: korttidssygepleje, akutberedskab, akut, sygepleje, modtageafsnit og skadestue i forskellige kombinationer. Vi har derudover søgt de danske søgetermer i artikelarkivet i Sygeplejersken, hvilket har givet relevante debatoplæg om aktualiteten i emnet. 10

15 Vi søgte i databaseerne Cinahl og Cochrane, hvor vi anvendte forskellige søgekombinationer med ordene: relation, short term nursing, emergency, emergency care, shortage og care. En søgning i Cinahl med søgetermen short-term nursing gav 17 hits med et brugbart resultat. Ud fra dette resultat foretog vi en ny kædesøgning på referencerne. Vi har anvendt Cinahls MeSH term generator for at finde synonyme søgeord til søgningen. Vi har desuden anvendt boolske operatorer til at begrænse antallet af hits. Artiklernes relevans er blevet vurderet ud fra læsning af abstracts. Derudover er vi via vores vejleder blevet præsenteret for litteratur, som har været relevant for vores undersøgelse. Vi har fundet, at databasesøgningen har været svær at gennemføre, og vi har fået relativt få relevante hits ud fra vores søgninger, da vores søgninger fandt frem til mange af de samme artikler. Derimod har vores kædesøgninger givet gode resultater. Ud fra vores databasesøgning fandt vi, at mange artikler omhandlede specifikke behandlingsstrategier. Disse resultater var vi imidlertid ikke interesseret i, da vores formål ikke var at undersøge sygeplejen til en bestemt patientkategori. Desuden fandt vi mange artikler omhandlende børn og pædiatisk sygepleje. Vi har ekskluderet disse artikler, da vi forventer, at sygeplejen til et barn vil være anderledes, og at omsorgen for de pårørende, i en situation med børn som patienter, vil være mere fremtrædende. Derudover modtager det afsnit, som vi foretog vores undersøgelse på, ikke børn. Vi fandt desuden mange kilder, som henviste til accelererede patientforløb. Disse ekskluderede vi ligeledes. Inklusionskriterier: Akut sygepleje Korttidssygepleje Den akutte patients behov Samfundsmæssige forudsætninger og organisatoriske rammer for den akutte indsats i Danmark Primære kilder Peer reviewed Full-text 11

16 Eksklusionskriterier: Pædiatrisk sygepleje Accelererede patientforløb Diagnosespecifikke behandlingsstrategier Artikler ældre end Kvalitativ forskningsmetode Med dette projekt ønsker vi at opnå en forståelse af sygeplejerskernes oplevelser af, hvilke muligheder og barrierer de ser i forhold til at skabe en god relation til den akutte patient i det korte møde. Oplevelser er subjektive, og viden herom opnås gennem interviews, og derfor har vi valgt en kvalitativ metode til undersøgelsen Videnskabsteoretisk tilgang Fænomenologi Fænomenologi har forståelsen af menneskets bevidsthedsindhold som mål. Et vigtigt begreb i fænomenologien er intentionalitet, hvilket henviser til, at bevidstheden altid er rettet mod noget, at den har en intention. Fænomenologien tænker relationer, som noget der rækker ud over bevidstheden selv. Målet bliver derfor at undersøge den verden vi lever i sammen, livsverdenen (Birkler 2010 s ). Når man anvender fænomenologien som videnskabsteoretisk tilgang er det essentielt, at man er bevidst om at sætte sine egne bevidsthedsfænomener i baggrunden for at kunne opnå forståelse af den andens bevidsthedsfænomener. Edmund Husserl, som er fænomenologiens grundlægger, kalder i en videnskabelig tilgang dette for epoché, som kommer af græsk og betyder at holde tilbage. Det, at holde sine egne bevidsthedsfænomener og forudbestemte meninger og holdninger tilbage, betyder, at man som forsker kan gå til et undersøgelsesmateriale og herved se de naturlige meningsenheder, som den anden har udtrykt dem. Med baggrund i epoché tilgangen vil det næste skridt i den fænomenologiske tilgang være at finde frem til selve essensen i det, man ønsker at undersøge. Husserl anvender begreberne eidetisk variation og eidetisk reduktion. Eidetisk kommer af græsk og betyder form eller skikkelse. Ved at lade en informant variere sine udsagn, så der dannes klynger af ligheder, fremkommer eidetisk variation. Herefter er det forskerens opgave at reducere disse ligheder til en 12

17 struktur. Denne reducering kaldes eidetisk reduktion. Formålet med dette er ikke at forklare den andens bevidsthedsfænomener, men at opnå en forståelse for dem (ibid. s ). I denne opgave er den fænomenologiske tilgang valgt, fordi problemformuleringen lægger op til at skabe en forståelse for sygeplejerskens oplevelse af muligheder og barrierer for at skabe en relation til patienten og vurdere dennes behov for omsorg. For at kunne opnå dette, har en åben tilgang til undersøgelsesmaterialet været nødvendig. Den praktiske tilgang til dataanalysen ud fra en fænomenologisk tilgang er beskrevet i afsnittet Analyse af interview Semi-struktureret interview som design Kvalitativt interview Vi har valgt at gennemføre et semi-struktureret forskningsinterview, da denne form forsøger at forstå temaer fra den daglige livsverden, ud fra interviewpersonernes egne perspektiver (Kvale, Brinkmann 2009 s. 45). Dette stemmer overens med formålet med undersøgelsen. Et semi-struktureret forskningsinterview ligner tilnærmelsesvis en hverdagssamtale, men den har et formål og en særlig tilgang og teknik en interviewguide (ibid. s. 45). Kvale og Brinkmann beskriver, hvordan en interviewundersøgelse kan struktureres gennem syv faser. De syv faser er tematisering, hvilket er beskrevet i problembeskrivelsen og formålet. Design, hvilket beskrives i metodebeskivelsen. Interview, som er selve interviewet. Transkription, som er renskrivning af interviewet fra tale til tekst. Analyse, som er arbejdet med interviewmaterialet. Verifikation, som dækker over metodekritik, samt rapportering, som er formidlingen af resultaterne. (ibid. s ) Interviewguide For at besvare vores problemformulering har vi, ud fra problembeskrivelsen og vores problemformulering, formuleret nogle forskningsspørgsmål, der har dannet udgangspunkt for en interviewguide (se bilag 1). Til denne undersøgelse har vi anvendt vores skøn og takt for at åbne op for, at interviewet kan tage nye retninger. Dog vil vi anvende interviewguiden som en rettesnor for, hvilke overordnede emner vi søger at afdæk- 13

18 ke. (Kvale, Brinkman 2009, s. 151). Dette stemmer overens med vores valg af at anvende en fænomenologisk tilgang til undersøgelsesmaterialet, og dermed også interviewguiden Juridiske og etiske overvejelser Forud for undersøgelsen gjorde vi os nogle etiske og juridiske overvejelser. Vores undersøgelse tager udgangspunkt i et curologisk perspektiv og vi ønsker derfor at indsamle data gennem interviews med sygeplejersker. I forbindelse med dataindsamling med sundhedsfagligt personale som informanter, har vi indhentet tilladelse fra afdelingssygeplejersken (Sygeplejerskeuddannelsens Lederforsamling 2009, s. 2). Ansøgningens udformning kan ses i bilag 2. Deltagelse i undersøgelsen foregår, i henhold til De Juridiske Retningslinjer, frivilligt og uden konsekvenser for deltagerne, og deltagerne har til enhver tid ret til og mulighed for at trække sig fra undersøgelsen. For at sikre informanternes anonymitet, har vi valgt at henvise til dem som sygeplejerskerne eller spl 1 og spl 2 i resten af undersøgelsen. Pågældende afdeling og sygehus er desuden anonymiseret. Informanterne er blevet informeret om undersøgelsen gennem informationsbrevet, som kan ses i bilag 3. Dette blev ophængt på afdelingen, for at flest mulige blev gjort opmærksomme på undersøgelsen, samt for at give sygeplejerskerne på afdelingen mulighed for frivilligt at melde sig til undersøgelsen. Sygeplejerskerne modtog inden interviewet mundtlig information om undersøgelsen, og i denne forbindelse blev de bedt om at underskrive en samtykkeerklæring, som kan ses i bilag 4. Samtykkeerklæringerne opbevares af afdelingssygeplejersken på det pågældende afsnit, indtil opgaven er blevet vurderet. Herefter destrueres erklæringerne. Lydoptagelser er blevet slettet efter transskribering, og de transskriberede interviews vil blive destrueret efter bedømmelsen af opgaven Udvælgelse af informanter På baggrund af projektets formål har vi valgt at udføre interviews med to sygeplejersker. Antallet af informanter er valgt på baggrund af tidsperspektivet i projektet. 14

19 Inklusionskriterier: Sygeplejersker på medicinsk modtagelse Én sygeplejerske med lang erfaring fra afdelingen Én sygeplejerske med kort erfaring fra afdelingen Et sygehus, der gennemgår forandring fra medicinsk/kirurgisk modtagelse, til fælles akutmodtagelse En etableret medicinsk modtagelse Eksklusionskriterier: Andre faggrupper på medicinsk modtagelse Patienter på medicinsk modtagelse Afdelingssygeplejersken Midlertidig fælles akutmodtagelse Vores rekruttering foregik, som tidligere beskrevet, gennem opslag og informationsbreve på afdelingen. Imidlertid fik vi ikke nogen henvendelser fra sygeplejerskerne på afsnittet, og derfor valgte vi at tage kontakt til to sygeplejersker, som gerne ville deltage. Begge sygeplejersker gav udtryk for, at de havde overvejet at deltage Praktiske overvejelser I forbindelse med forberedelsen af vores interviewundersøgelse, gjorde vi os nogle praktiske overvejelser omkring udførelsen. Vi valgte at foretage interviewene på sygehuset, da det var praktisk for de deltagende sygeplejersker. Vi gennemførte interviewene i et mødelokale, hvor der var plads til alle tre og hvor vi ikke blev forstyrret. Interviewene foregik uden for sygeplejerskernes arbejdstid, for at tilgodese afdelingens normering. Vi lavede en briefing før interviewet og en debriefing efter, for at skabe en ramme om interviewet, hvor interviewpersonen havde mulighed for at få yderligere viden om formålet med opgaven, samt mulighed for at knytte afsluttende kommentarer til samtalen (Kvale, Brinkmann 2009, s. 149). Vi optog interviewene på en diktafon, hvilket gav os frihed til at koncentrere os om emnet og situationen. En lydoptagelse gav os mulighed for at vende tilbage til materialet, i forbindelse med den senere transskription og analyse. Vi testede diktafonen, før vi foretog interviewene, for at sikre os at den virkede optimalt, samt for at gøre os fortrolige med funktionerne (ibid. 15

20 s. 201). Vi planlagde, at interviewet skulle tage en time, men var fleksible, da interviewpersonen skulle kunne færdiggøre sine tanker og oplevelser på en naturlig måde Transskription Transskription er ifølge Kvale og Brinkmann konstruktioner fra en mundtlig samtale til en skreven tekst (2009 s. 206), og har til formål at strukturere interviewsamtalerne til en form, der egner sig til nærmere analyse (ibid. s. 202). Ifølge Kvale og Brinkmann, er der mange forskellige måder at omskrive et mundtligt interview til skrift på, og transkriberingsmåden er afhængig af, hvordan man ønsker at behandle den information man har opnået gennem interviewet (ibid. s ). Der kan være en del udfordringer ved transskription af et interview, da den mundtlige diskurs ikke kan præsenteres i en skriftlig form, sådan som den blev udtrykt i sin egen kontekst (Glasdam 2011, s. 106). Vi har valgt at skrive interviewene ud i almindelig tekst, både for at sikre formidlingen og læsevenligheden af materialet, samt fordi formålet med de transskriberede interviews er at forstå de bevidsthedsfænomener, informanterne giver udtryk for i undersøgelsen. Informanterne fik ikke mulighed for at læse den efterfølgende transskription af deres interview, både grundet tidsperspektivet i undersøgelsen Analyse af interview Meningskodning og kondensering For at kunne analysere på vores datamateriale, er det nødvendigt at kategorisere og strukturere interviewene. Kvale og Brinkmann (2009, s ) beskriver dette som at meningskode og -kondensere interviewudskrifterne. Én metode til at meningskondensere er udviklet af Giorgi, på baggrund af en fænomenologisk filosofi. Vi har valgt denne metode, da den fænomenologiske tankegang, som tidligere beskrevet, er anvendelig i forbindelse med at undersøge sygeplejerskernes oplevelse af en modtagesituation. Analyse af et interview indeholder fem trin (ibid. s ): 1 Ved at læse interviewene igennem flere gange, giver det os mulighed for at forstå, hvad sygeplejerskerne formidler og dermed oplever. 2 Vi skal derefter bestemme de naturlige meningsenheder, som interviewpersonerne har udtrykt dem. Dette vil vi gøre ud fra den fænomenologiske tilgang, 16

21 hvor vi vil forsøge at tilsidesætte vores egne bevidsthedsfænomener og forventninger til indholdet. Vi har valgt at opstille dette strukturelt, for bedre at kunne skabe overblik over de forskellige meningsenheder (se bilag 5). 3 Herefter vil vi formulere, eller omformulere, de dominerende meningsenheder, således at der dannes temaer og strukturer, som kan anvendes i den senere analyse. Dette vil vi fortsat arbejde med i en struktureret form, for at bibeholde overblikket over de mange udsagn og for at kunne se de centrale temaer fra interviewene. 4 For at kunne anvende meningsenhederne til analyse, vil vi herefter stille spørgsmål til dem, ud fra undersøgelses formål og problemformulering. 5 De væsentlige temaer knyttes sammen i en helhed og danner et deskriptivt udsagn, som vi kan fortolke og konkludere ud fra i forhold til undersøgelsens problemformulering og formål. 8. Analyse af data Ud fra vores tematisering fandt vi fire temaer med i alt otte undertemaer, som vil blive præsenteret nedenfor. De fire temaer og otte undertemaer fordelte sig således: Hvordan vi gør patienterne trygge Det du putter i minutterne Samtalen er vigtig At turde se den patient du er hos At gå til og fra patienten Jeg prioriterer den der er fysisk sværest syg Jeg bruger mit skøn De organisatoriske rammer påvirker relationen Den dårlige samvittighed At imødekomme patientens behov Sygeplejefaglighed under tidspres At beskytte sig selv 17

22 8.1. Hvordan vi gør patienterne trygge Sygeplejerskerne i undersøgelsen talte om det at skabe tryghed og tillid i relationen til patienten, på den korte tid de havde til rådighed. Det at skabe tillid og tryghed, blev opfattet som en vigtig del af sygeplejen til den akutte patient, og det krævede ikke nødvendigvis ret meget af sygeplejersken. Dette kom til udtryk gennem følgende citat: der skal ikke ret meget til, udover at vise dem der er håb og vi er der. (Spl 2) Det blev oplevet, at patienter, der havde respirationsproblemer, ofte var meget utrygge, og at det grundet symptomernes alvorlighed, var nødvendigt at udøve en tekniskinstrumentel sygepleje. Især hos patienter med respirationsbesvær, gav den ene af sygeplejerskerne udtryk for, at samtale alene ikke kunne skabe tryghed i denne situation. Det blev opfattet, at teknisk-instrumentelle handlinger var et middel til at skabe tryghed hos patienten: Så har patienten bare brug for her og nu at være i nogle hænder der ved hvad de skal gøre (Spl 1) Det blev oplevet, at man som sygeplejerske kunne stå i situationer, hvor de faglige kompetencer ikke kunne slå til. I disse situationer blev der dog fortsat lagt stor vægt på, at patienterne følte sig trygge og havde tillid til sygeplejerskens faglige kompetence. Det at kunne signalere ro i en situation, hvor sygeplejersken selv var utryg, blev opfattet som en vigtig egenskab. Som den ene af sygeplejerskerne udtrykker det: Om ikke andet så kan man påtage sig den der sådan lidt poker face agtig, at man signalerer ro på, der er styr på det.og det kan godt være at indvendig der går man fuldstændig levende, men udadtil der signalerer man hele tiden jeg har styr på det her. (Spl 1) Det at kunne give tryghed, handlede også om fysisk kontakt. Den ene sygeplejerske fortalte om en ældre mandlig patient, som ikke tidligere havde været alvorligt syg, og nu oplevede det som meget skræmmende. I denne situation blev såvel samtalen og den fysiske berøring vigtig i at gøre patienten tryg. Så jeg tog hans hånd og så sagde jeg, lige nu, der tror jeg ikke du skal herfra [...] Så kiggede han mig i øjnene og så sagde han, Okay, så tror jeg at jeg er tryg nu. (Spl 2) 18

23 Det var imidlertid ikke i alle situationer, at sygeplejerskerne oplevede at kunne skabe tryghed i relationen til patienten, og begge sygeplejersker fortalte om situationer, hvor det ikke lykkedes. I begge tilfælde fortalte de om patienter med psykisk sygdom, hvor patienten ikke altid kunne forstå situationen og sygeplejerskens handlinger. Det blev oplevet som frustrerende og svært, når sygeplejerskerne ikke følte at de kunne opnå patientens tillid. I sådan en situation, der har jeg det rigtig svært, for jeg føler ikke at jeg kan hjælpe ham, så han føler at jeg hjælper ham [...] for mig og ham imellem, der er der ikke noget tillid, og det er svært. (Spl 2) Det du putter i minutterne Mødet med patienten i modtagesituationen varede, ifølge sygeplejerskerne i undersøgelsen, alt fra 45 minutter til blot ti minutter, med et anslået gennemsnit på ca. 20 minutter. Tiden blev brugt på at indsamle data i form af vitale værdier og sygeplejeanamnese, samt praktiske opgaver såsom at lægge IV adgange, bestille blodprøver og anlægge kateter. Der blev lagt stor vægt på de praktiske opgaver i mødet med patienten, men begge sygeplejersker gav dog udtryk for, at mødet indeholdt mere end teknisk-instrumentelle opgaver. Det blev ikke nødvendigvis anset som et problem i forhold til at skabe en relation, at tiden var kort. Dette kom til udtryk gennem dette udsagn: - det er jo ikke antallet af minutter der skal være afgørende. Det er det du putter i dem. (Spl 1) Prioriteringen af tiden med patienten blev opfattet som afgørende for den relation, det var muligt at skabe på den korte tid. Kort tid kunne dog have indflydelse på, hvad man talte om i modtagesituationen: Er det en rigtig travl vagt, så kan du modtage en patient på, jaa.. 10 minutter. Men så undlader du også en hel del. Der er mange ting man undgår at snakke om så. (Spl 2) Samtalen er vigtig Til trods for at de instrumentelle opgaver, ifølge udsagnene, fylder meget i det korte møde med patienten, gav begge sygeplejersker i undersøgelsen udtryk for, at samtalen udgør en vigtig del af mødet, hvilket ses gennem de følgende to citater: 19

24 For mig er samtalen det vigtigste, og så kan jeg sagtens med venstre hånd lave de der målinger. (Spl 1) Og så hører jeg på hvad han har at sige, mens jeg gør det der så er mest vigtigt. (Spl 2) Der er divergens mellem de to sygeplejerskers udsagn, idet den sygeplejerske, der havde kortest erfaring med at modtage akutte patienter, i højere grad gav udtryk for, at det at udføre den teknisk-instrumentelle handling havde førsteprioritet. Den anden sygeplejerske, som havde længere erfaring med at modtage akutte patienter, gav imidlertid udtryk for, at samtalen var vigtigst. Begge sygeplejersker mente dog, at det at kunne føre en samtale og lytte til patienten godt kunne udføres samtidig med, at man udførte teknisk-instrumentelle handlinger. Samtalen behøvede ikke at være formel, og sygeplejerskerne gav udtryk for, at der var mange måder at opnå indsigt og viden om patientens tilstand og oplevelse af situationen... i kraft af den der form for banale sprog, samtale man fører, der får man rigtig mange ting at vide. (Spl 1) Sygeplejerskerne gav også udtryk for, at længden af samtalen ikke var det afgørende, når man skulle skabe en relation til patienten. Dette kom til udtryk gennem følgende citat: Man kan godt have en kort samtale og så stadigvæk få patientens tillid. Det behøver ikke at vare en halv time. (Spl 2) At turde se den patient du er hos Sygeplejerskerne i undersøgelsen gav begge udtryk for, at det at skabe en relation, hvor patienten føler sig tryg og har tillid til sygeplejersken, handler om at turde være til stede i mødet sammen med patienten: I bund og grund så handler det om at turde se på den patient man er ved. (Spl 1) Det blev desuden opfattet som værende vigtigt for at skabe en god relation, at man turde spørge ind til patienten. En af sygeplejerskerne talte om, hvad det fordrede at skabe en god relation til patienten: 20

25 Det gør man ved at turde snakke om tingene. Du skal turde at spørge ind. Det er sådan set det jeg synes, der er det vigtigste. Du skal turde. (Spl 2) Det at rumme patienten kunne i nogle situationer godt være svært, og en af sygeplejerskerne gav udtryk for, hvordan det nogle gange kunne være nødvendigt at forlade patienten et øjeblik for at samle sig, for så at vende tilbage og være til stede. Så det er det der med hele tiden at være der i det møde, 100 %. For ellers skal du gå, hvis du kan mærke at det kan du ikke. [...] Der er nogle der går voldsomt tæt på en, [...] hvor man sådan lige skal ud og ryste på hovedet og finde ud af hvad er det lige der sker her. Og så ind igen. (Spl 1) 8.2. At gå til og fra patienten Sygeplejerskerne i undersøgelsen fortalte, at kontakten med patienterne ikke var sammenhængende. Sygeplejerskerne gav udtryk for, at de ofte gik til og fra patienterne: Det bliver tit sådan noget lidt gåen til og fra. (Spl 1) Tiden sammen med patienterne blev afbrudt af flere årsager. Sygeplejerskerne gav udtryk for, at det oftest skyldtes, at der var andre patienter, der også krævede deres opmærksomhed og at de derfor måtte prioritere tiden. Patienterne blev informeret om dette og fik forklaret årsagen til den afbrudte relation: Det er også nogle gange at jeg forklarer patienten, at jeg er nødt til at gå fordi jeg har en patient der er dårligere, som jeg skal kigge lidt oftere til (Spl 2) Den afbrudte tid med patienterne viste sig desuden at have en effekt på relationen mellem sygeplejersken og patienten. Sygeplejerskerne gav udtryk for, at de nogle gange oplevede, at patienterne blev mere urolige og ikke nødvendigvis begav sig ud i dybere samtaler, hvilket kommer til udtryk i disse to citater: Og der er problemet jo, at hvis du hele tiden er nødt til at gå lidt til og fra, at så kan der nemt blive så meget uro at idet du går, så bliver de urolige og så karter 1 de i sengen [...] (Spl 1) 1 Kan ikke finde ro, er urolige i sengen. 21

26 Men de kaster dem heller ikke ud i de dybere samtaler hvis de kan mærke at vi render til og fra hele tiden (Spl 1) Jeg prioriterer den der er fysisk sværest syg Begge sygeplejersker i undersøgelsen gav udtryk for, at der foregik en prioritering af patienterne, når de var indlagt i modtagelsen. Patienterne blev prioriteret, og dermed behandlet, i en rækkefølge med den, der var fysisk sværest syg først, frem for de patienter, der havde et eventuelt psykisk behov. [...] er patienterne syge fysisk, så skal de behandles, og det er første prioritet. (Spl 2) Dog fortalte begge sygeplejersker ligeledes om den gruppe af patienter med en psykiatrisk diagnose, der havde andre behov for omsorg, end en teknisk-instrumentel sygepleje. Psykiatriske patienters psykiske behov blev ikke tilgodeset på samme måde som de fysisk syge patienters fysiske behov blev, med mindre de påvirkede hele afdelingen. Fordi der er ingen tvivl om at jeg prioriterer den der er fysisk sværest syg, mere end den der er psykisk syg, medmindre de er ved at splitte hele afdelingen af. (Spl 1) Jeg bruger mit skøn Sygeplejerskerne gav i interviewet udtryk for, at de i mødet med patienterne anvendte deres sygeplejefaglige skøn, i forbindelse med relationen til den enkelte patient og i prioriteringen af både patienterne og arbejdsopgaverne. De gav udtryk for, at det var noget af det vigtigste de vurderede patienterne ud fra, sammen med de vitale værdier. Og det er også for mig at bruge den erfaring og viden jeg har til at handle mest hensigtsmæssigt. (Spl 1) Det sygeplejefaglige skøn indeholdte, for begge sygeplejersker, deres erfaring og deres sanser. Skønnet blev en akkumulation af deres fornemmelse af patienten og den individuelle situation, de stod i. Det fungerede som et redskab til at imødekomme patientens behov og være forberedt på, at en patient eventuelt pludselig kunne få det dårligere. Og det er jo noget med også at bruge sine sanser og se på den patient man står overfor og høre, mærke, lugte, fornemme, er det noget der kræver hurtig handling det her? (Spl 1) 22