Årsrapport Utilsigtede hændelser
|
|
- Edith Mogensen
- 4 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Årsrapport Utilsigtede hændelser Januar 2019
2 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3 Hvad sker der med de indberettede UTH er...3 Beskrivelse af udtræksmetode...4 Antal rapporterede utilsigtede hændelser...4 Fordeling på hændelsessteder...4 Fordeling af hændelsestyper...5 Anden utilsigtede hændelse...6 Hyppigste hændelsestyper...6 Medicinering...6 Patientuheld...8 Alvorligheden af rapporterede sager...9 Nyt fra Styrelsen for Patientsikkerhed...10 Netværk...10 Undervisning...11 Privatleverandører...11 VAR...11 Fokusområder i
3 Baggrund Ifølge Sundhedsloven skal personer, der varetager sundhedsfaglig virksomhed, rapportere utilsigtede hændelser. Loven blev 1. september 2010 udvidet til at omfatte regioner, kommuner og private sygehuse. Siden har patienter og pårørende også kunnet indrapportere utilsigtede hændelser, som borgeren/patienten har været udsat for. I denne årsrapport er et overblik over hændelsessteder og de mest rapporterede hændelsestyper, årsager og alvorlighed. Årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som beskriver udviklingen i antallet af hændelser på nationalt plan, offentliggøres først senere på året, hvorfor den ikke er medtaget i denne årsrapport. Hvad er en utilsigtet hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og i kommunalt regi i forbindelse med sundhedsfaglige ydelser. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes borgerens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende. Formål med rapportering Formålet med at indrapportere utilsigtede hændelser er at skabe læring og derved forebygge lignende hændelser samt sikre en øget kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsenet til gavn for patienter og borgere. Rapporteringssystemet til utilsigtede hændelser skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker inden for sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorerne. Hvad sker der med de indberettede UTH er Når en utilsigtet hændelse bliver indberettet på dannes en rapport, som bliver sendt til risikomanageren der hvor hændelsen har fundet sted, fx i kommunen eller på hospitalet. Risikomanageren i IBK modtager alle rapporterede hændelser i kommunen og videresender rapporten til decentral sagsbehandling hos den lokale sagsbehandler på det pågældende sted. Læring og evt. handleplaner skal udføres der, hvor den utilsigtede hændelse er opstået. Kun de ansvarlige for rapporteringssystemet kan se rapporten. Når rapporten er færdigbehandlet lokalt, bliver den anonymiseret og sendt videre til Styrelsen for Patientsikkerhed, som arbejder nationalt med hændelserne. Styrelsens rolle er bl.a. at bidrage til at formidle viden til sundhedsvæsenet om mønstre i utilsigtede hændelser, fx gennem løbende publikationer, læringsmateriale m.m. 3
4 Utilsigtede hændelser, som opdages i kommunen men er sket i sygehusregi, præhospitalt, på apotek, privathospital eller hos praktiserende læger, bliver sendt direkte til hændelsesstedet og er ikke medtaget i rapporten her. Beskrivelse af udtræksmetode Data for antal utilsigtede hændelser trækkes fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase, som hører under Styrelsen for Patientsikkerhed. Udtrækkene er defineret ud fra oprettelsesdato, hvilket betyder, at tallene viser antallet af hændelser, som er blevet indberettet i Afgrænsningsmetoden er den samme som tidligere anvendt, hvilket betyder, at hændelser kun vil fremgå i én årsrapport, selvom de har fundet sted omkring årsskiftet. Antal rapporterede utilsigtede hændelser Der er i alt rapporteret 1072 hændelser i 2018 i Ikast-Brande Kommune, hvilket er en stigning på 9 % siden Ændring Antal hændelser % Fordeling på hændelsessteder I grafen nedenunder er vist de overordnede steder i kommunen, der har indrapporteret utilsigtede hændelser i De fem steder, hvor der er indberettet flest utilsigtede hændelser, er sociale botilbud (583), plejeboliger (191), hjemmeplejen (181), sundheds og sygeplejecentre (64) og hjemmesygeplejen (35). 4
5 Nedenstående tabel viser antallet af indberettede UTH er fordelt på type hændelsessted samt den procentuelle ændring siden Der ses en stigning på rehabiliteringscenteret samt i hjemmeplejen og en mindre stigning på sociale botilbud. På plejecentrene og i hjemmesygeplejen ses et fald. Da der flere steder er tale om meget små tal, skal den procentuelle ændring fortolkes varsomt. Antal indrapporterede UTH er de sidste fem år og procentuel ændring fra 2017 til Hændelsessted Ændring Plejeboliger % Sociale botilbud % Hjemmepleje % Hjemmesygepleje % Sundheds- og sygeplejecenter (Rehabiliteringscentret) Øvrige tilbud til borgere med handicap % % Misbrugsbehandling % Træning % Kommunal tandpleje % Andet % Total % Fordeling af hændelsestyper Nedenstående graf viser antallet af UTH er fordelt på overordnet hændelsestype. Medicineringsfejl (856) er den hyppigst indrapporterede UTH efterfulgt at patientuheld i form af fald (121). 5
6 Anden utilsigtede hændelse Blandt de utilsigtede hændelser, der er kategoriseret som Anden utilsigtede hændelse er nogle af dem fejlklassificeret, da 2 hændelser omhandler patientuheld, og 2 hændelser omhandler medicin. Derudover omhandler hændelserne mangelfuld mundhygiejne hos plejehjemsbeboer, manglende handling fra nattevagt som besøger en borger der har været faldet, en borger hvis leverede mad til en uge falder på gulvet og ikke erstattes, og en løs sprøjtespids hos tandlægen som bevirkede at borgeren fik for meget etchgel i munden. Derudover er der fra hjemmeplejen indrapporteret 13 hændelser, klassificeret som anden UTH, som vedrører manglende besøg hos borgere, fordi borgerens besøg er forsvundet fra kørelisten i Cura. Disse hændelser har blandt andet haft den konsekvens, at de pågældende borgere ikke har fået hjælp til fx medicingivning, mad, toiletbesøg m.m. Hyppigste hændelsestyper I det følgende beskrives de hændelsestyper, hvor der er indrapporteret flest UTH er; medicinering og patientuheld. Medicinering Ud af de 855 medicinhændelser omhandler langt de fleste administrationsprocessen (741) efterfuldt af hændelser vedrørende medicindispensering (84). 6
7 Medicinadministration Nedenstående graf viser, at ud af de 741 hændelser, som vedrører medicinadministration, omhandler 490 medicin, som ikke er givet til borgeren. 104 omhandler manglende dokumentation for, at medicinen er blevet givet, og 53 omhandler medicin, som borgeren ikke har indtaget, fx hvis borgeren har glemt at tage sin medicin eller bevidst har fravalgt den. 7
8 Medicindispensering Nedenstående graf viser, at ud af de 84 hændelser, som vedrører medicindispensering, så omhandler de 31 forkert/manglende antal/mængde, 19 omhandler manglende dosering/blanding, 13 omhandler forkert dosis, og 10 omhandler fejl eller mangler i medicinlisten. Medicinhændelser er den type UTH er, som der også indberettes flest af på landsplan. I Ikast-Brande Kommune har UTH-styregruppen et vedvarende fokus på denne udfordring. I 2017 blev der afholdt en temauge med fokus på sikker medicinhåndtering, hvor forskellige redskaber blev anvendt og udbredt på de lokale enheder, som valgte at deltage i medicinugen. Disse redskaber anvendes stadigvæk flere steder både på Sundheds- og Ældreområdet og inden for Psykiatri og Handicap, og redskaberne er tilgængelige hos kommunens risikomanager, hvis andre enheder også ønsker at anvende dem. Det gælder eksempelvis tjeklister til medicinadministration og medicindispensering, doseringsmåtter til medicindispensering (en version målrettet personale og en version målrettet borgere) samt farvede poser til strukturering og opbevaring af medicin. I 2018 har risikomanageren haft sparring med flere lokale enheder i kommunen, som har haft et ønske om at sætte fokus på sikker medicinhåndtering. 8
9 Patientuheld Nedenstående figur viser fordelingen af utilsigtede hændelser som vedrører patientuheld. Blandt fald skyldes 77 af hændelserne borgerens vurdering af egen fysiske formåen. Ikast-Brande Kommune arbejder med et faldforebyggelseskoncept rettet mod kendte borgere inden for Sundheds- og Ældreområdet, som falder første gang eller er faldet tidligere. Der anvendes følgende vejledning til indberetning af fald som UTH samt lokal indsats: Hvis det er den samme årsag til gentagne fald hos samme borger, er det nok at indberette hændelsen første gang. Er det en borger, der falder af forskellige årsager, så indberettes de enkelte fald. Der bør laves en handleplan, der kan forebygge fald hos borgeren. Forebyggelse af hændelsen bør være omdrejningspunktet for indberetning. 9
10 Alvorligheden af rapporterede sager Nedenstående tabel viser antallet af utilsigtede hændelser i forhold til alvorlighedsgraden samt beskrivelse af de enkelte alvorlighedsgrader. Det er vigtigt at pointere, at utilsigtede hændelser klassificeres efter, hvilken reel skade der er sket og ikke den potentielle skade, som hændelsen kunne have forårsaget. Det skal ligeledes bemærkes, at der kan være gråzoner, som vanskeliggør den rette klassificering af alvorlighedsgrad, da de beskrevne kategorier er meget brede. Klassifikation Beskrivelse af alvorlighedsgrad Antal Ingen skade Ingen skade 590 Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats 441 Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling 33 Alvorlig Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader som kræver akut livreddende behandling 6 Dødelig Dødelig 1 Den dødelige hændelse omhandler et tragisk men hændeligt uheld, hvor en dement borger falder og slår hovedet med døden til følge. De alvorlige hændelser omhandler, en borger, som falder og pådrager sig et svært brud, en indlæggelse som muligvis skyldes fejlagtig overdosering, en indlæggelse pga. stivkrampeinfektion, en indlæggelse hvor borger har fået sepsis ved en intravenøs adgang muligvis grundet kommunens pleje heraf, samt en hændelse hvor en borger ved en fejl får morfin intravenøst og derfor indlægges. Den sidste hændelse er fejl kategoriseret, da den ikke havde konsekvens for borgeren. Nyt fra Styrelsen for Patientsikkerhed OBS-meddelelser OBS-meddelelser udgives i det omfang, Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er behov for at gøre sundhedspersoner opmærksom på et generelt problem vedrørende patientsikkerhed. I 2018 har der bl.a. været en OBS-meddelelse vedrørende Xarelto startpakke (blodfortyndende medicin), hvor der er risiko for doseringsfejl i opstartsfasen, grundet forskellige styrker på præparatet. Tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed har i 2018 i Ikast-Brande Kommune afholdt risikobaseret tilsyn hos Servicecentret Frisenborgparken (træningsområdet) og Hjemmesygeplejen Team Syd. 10
11 Derudover har Styrelsen afholdt det nye social og plejefaglige tilsyn på Rolighedsparken. Dette er et nyt tilsyn med ældreområdet, som vil køre i en fire-årig forsøgsperiode ( ) som supplement til det risikobaserede tilsyn og kommunens eget tilsyn på ældreområdet. Patientsikkerhedsrapporten 2017 Patientsikkerhedsrapporten Bidrag fra sundhedsvæsenet 2017 opsummerer de nyeste patientsikkerhedstendenser og -initiativer fra hele sundhedsvæsenet baseret på viden og erfaringer fra regioner og kommuner i hele landet. Rapporten kan ses her: Netværk Der er følgende netværk og mødefora på patientsikkerhedsområdet: Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (TSN), bestående af repræsentanter fra sygehuse og kommunale klynger. På nuværende tidspunkt er risikomanageren fra Hospitalsenhed Vest repræsentant for Vestklyngen. Netværksgruppen Samarbejde for patientsikkerhed i Sektorovergange i Vestklyngen for sygehuse, praksisområdet, apotek og kommune, hvor sager på tværs af sektorer drøftes. I dette forum deltager Ikast-Brande Kommune både med risikomanager og teamleder fra Hjemmesygeplejen. Netværksgruppe for de kommunale risikomanagere i Vestklyngens kommuner. Medicineringsrådet i Hospitalsenhed Vest, bestående af repræsentanter fra Herning og Holstebro sygehuse, hospitalsapotek, praksiskoordinator samt én repræsentant fra kommunerne i Vestklyngen. Intern UTH-styregruppe i Ikast-Brande Kommune, bestående af risikomanageren samt en ledelsesrepræsentant fra henholdsvis Sundheds- og Ældreområdet, Psykiatri og Handicap samt Børneområdet. Relevante problemstillinger der behandles i de nævnte fora viderebringes til relevante parter i Ikast-Brande Kommune for at sikre læring. Desuden viderebringes relevante problemstillinger, oplevet i Ikast-Brande Kommune, af risikomanageren i de nævnte regionale fora. Undervisning Når der i kommunen kommer nye lokale sagsbehandlere (oftest en lokalleder eller teamleder), introducerer risikomanageren til UTH-området, sagsbehandling i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) og en patientsikkerhedskultur med fokus på læring samt brugen af hændelsesanalyse som redskab. I 2018 har risikomanageren derudover holdt oplæg omkring UTH i Hjemmeplejen Distrikt Nord. I vil risikomanageren kommer rundt og besøge de enkelte enheder, der er underlagt rapporteringspligt, med henblik på at drøfte lokale behov, udfordringer m.m. vedrørende patientsikkerhed. Privatleverandører Private leverandører er underlagt rapporteringspligt, mens kommunen er ansvarlig for at sagsbehandle på hændelser inden for kommunegrænsen og dermed også på de hændelser, der opstår hos privatleverandører. Derfor er der på Sundheds- og Ældreområdet etableret et samarbejde, og risikomanageren har været på besøg 11
12 hos privatleverandøren Privat Pleje og Omsorg. Indberetninger herfra indgår i opgørelsen fra hjemmeplejen. På Psykiatri- og Handicapområdet indgår privatleverandører i opgørelsen for botilbud. Privatleverandører inviteres til og orienteres om relevante patientsikkerhedsaktiviteter. VAR Ikast-Brande Kommune har købt adgang til VAR, som er et elektronisk opslagsværk med evidensbaserede sygeplejefaglige procedurer. VAR indeholder mere end 350 procedurer for sygepleje og er praksisanvendeligt med både viden, illustrationer, videoer, tests, kalkulatorer m.m. Formålet med at anvende VAR i Ikast-Brande Kommune er at sikre sygepleje af høj kvalitet og ensartet udførelse. Der er udvalgt VAR-ambassadører for hver enkelt af de organisatoriske enheder på tværs af Sundheds- og Ældreområdet og Psykiatri- og Handicapområdet, som udfører sygeplejefaglige opgaver. Der afholdes årligt et netværksmøde for alle VAR-ambassadører i kommunen. Fokusområder i 2019 For fortsat at leve op til lovgivningen på området og sikre et vedvarende fokus på patientsikkerhed er der behov for, at de enkelte enheder i kommunen arbejder med og sætter fokus på utilsigtede hændelser og læring heraf. Rapporteringen er meget afhængig af det fokus, der er på de forskellige enheder. Dette understøttes af månedlige oversigter over indberettede UTH er fra de enkelte steder, som udsendes fra DPSD-systemet. Med henblik på at sikre lokal og også national læring af UTH-indrapporteringerne er der behov for gode beskrivelser af hændelsesforløbet samt forslag til forebyggelse, da det giver større mulighed for forståelse og læring i forhold til årsagssammenhænge og potentielle forbedringsmuligheder. I 2019 har Ikast-Brande Kommunes UTH-styregruppe besluttet at sætte fokus på tilsyn og læring, hvilket bl.a gøres på en temaeftermiddag i foråret, hvor der også vil være rig mulighed for videns- og erfaringsudveksling på tværs af kommunens enheder. 12
UTILSIGTEDE HÆNDELSER
2017 UTILSIGTEDE HÆNDELSER 1 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2017 Baggrund... 3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)... 3 Formål med rapportering... 3 Hvem modtager indberettede
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs mere28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...
Læs mereÅrsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mere21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig
Læs mereÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering
Læs mere1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs mere25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhed 2018
Patientsikkerheden understøttes ved indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. Dermed skabes en systematisk læring, dels i sundhedsvæsnets sektorer og dels i sektorovergange.
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereSådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere
Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mere"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser
"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede
Læs mereRISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013
RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mere22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2017 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 2 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende
Læs mereNår fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune
Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs mere24. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder for Styrelsen for Patientsikkerhed...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Forventet
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereVedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser
Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts
Læs mereÅrsrapport Sikkerhed for borgerne
Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs merePATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013
Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R
Læs merePatientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser
Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23
Læs mereUnder skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.
Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,
Læs mereNOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik
NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september
Læs mereUtilsigtede hændelser Arbejdsgange
Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...
Læs mereFor perioden juli- august Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget
For perioden juli- august 2018 Ishøj Kommune Nøgletal til Social- og Sundhedsudvalget Indhold Sammenfatning...3 Nøgletal på det voksenspecialiserede socialområde...4 Oversigt over antal borgere i Pitstop...5
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs mereEmbedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling
Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres
Læs mereVELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser
VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhed 2016
Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.
Læs mereVELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse?
VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede
Læs mereStatus for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013
Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et
Læs mereDen Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs mereÅrsrapport UTH i Fysioterapipraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede
Læs mereÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2017 & 2018 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Indholdsfortegnelse Hvad siger vores Sundhedslov s.2 Definitionen på en utilsigtet hændelse ifølge Sundhedsloven, kap. 61, 198 stk. 5 s.2
Læs mereHERNING KOMMUNE Ældrerådet
HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs merePatientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde
2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere
Læs mereHvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?
Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs mereHåndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune
Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser
Læs mere