Kortlægningsskema år

Transkript

1 Kortlægningsskema år

2 Navn: Personnummer: Adresse: Post nr./by: Telefonnummer: Dato: Visitator: Handlekommune: Sagsbehandler: Mor: Adresse: Post nr./by: Telefonnummer: Far: Adresse: Post nr./by: Telefonnummer: Øvrige samarbejdspartnere: 2

3 1. Den unges aktuelle bopæl og civilestatus 1. AKTUELLE SITUATION Hjemmeboende Udeboende Boligløs 2. Den unges aktuelle skolegang Normalt skoletilbud uden støtte - klassetrin Skoletilbud med specialundervisning/eneundervisning Produktionsskole Ungdomsuddannelse (HF, HHG, Gymnasiet, HTX) Andet: Har aktuelt ikke et skole- og/eller uddannelsestilbud 3. Den unges aktuelle beskæftigelse Er i praktiktilbud Har fuldtidsbeskæftigelse Har fritidsarbejde Har frivilligt arbejde Andet: Har aktuelt ingen beskæftigelse 4. Forsørgelsesgrundlag (økonomi, gæld mm.) 3

4 2. RUSMIDLER RUSMIDLER JA Jeg har prøvet rusmi dlet (x) DEBUTALDER For de rusmidler, som du har prøvet ANTAL DAGE Du har anvendt rusmidlerne indenfor den sidste UGE ANTAL DAGE Du har anvendt rusmidlerne indenfor den sidste MÅNED AKTUELLE FORBRUG (mængde pr. gang) INDTAGELSESHYPHED (sidste måned) 1. én gang om ugen eller mindre gange om ugen 3. Dagligt 8. Andet 9. Uoplyst INDTAGELSESFOM 1.Injektion/sprøjte 2. ryger rusmidlet 3. spiser/drikker 4. sniffer 9. uoplyst Cigaretter Alkohol Hvor mange genstande drak du, da du drak mest: Hvor mange genstande drak du, da du drak mest: Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Ecstasy Fantasy (GHB) Ketamin Amfetamin Methamfetamin Hallucinogener 4

5 RUSMIDLER JA Jeg har prøvet rusmi dlet (x) DEBUTALDER For de rusmidler, som du har prøvet ANTAL DAGE Du har anvendt rusmidlerne indenfor den sidste UGE ANTAL DAGE Du har anvendt rusmidlerne indenfor den sidste MÅNED AKTUELLE FORBRUG (mængde pr. gang) INDTAGELSESHYPHED (sidste måned) 1. én gang om ugen eller mindre gange om ugen 3. Dagligt 8. Andet 9. Uoplyst INDTAGELSESFOM 1.Injektion/sprøjte 2. ryger rusmidlet 3. spiser/drikker 4. sniffer 9. uoplyst Kokain Crack Smertestillende, sovenerve medicin Heroin injektion Heroin ryge Andre opiater/opioider (Morfin/Ketogan, Opium..) Doping: Hvis JA, hvilke præperater: Andre rusmidler Har du prøvet at injicere/sprøjte rusmidler ind i årene 5

6 Supplerende oplysninger om den unges rusmiddelbrug (Hovedstof, udvikling, mønster, forløb, problematikker mm.) Hvor mange penge, har du de sidste 30 dage brugt på rusmidler? Kr. På en skala fra 0-4, hvor stort er dit misbrug så? På en skala fra 0-4, hvor vigtigt er det så, at der bliver gjort noget ved det? Måleskala : Intet problem Intet behov for hjælp 1 : Lidt et problem Lidt behov for hjælp 2 : Moderat problem Moderat behov for hjælp 3 : Betydeligt problem Betydeligt behov for hjælp 4 : meget stort problem Meget stort behov for hjælp

7 3. OPVÆKST OG SKOLE 1. Kort beskrivelse af opvækst forhold herunder skilsmisse, flytning, tab, anbringelse m.m. SKOLEGANG 1. Hvor mange klassetrin har du gennemført Antal klassetrin 2. Har du nogensinde gået et skoleår om? JA NEJ 3. Er du nogensinde blevet bortvist fra skole Pga. dårlig opførsel? JA NEJ 4. Hvor mange dage indenfor de sidste 30 dage, har du pjækket fra skole/arbejde? Antal dage VEDR. OPLEVELSER I FOLKESKOLEN 1. Jeg var / er god til sport 2. Jeg var / er ukoncentreret i timerne 3. Jeg var / er stille 4. Jeg var / er god til at læse 5. Jeg havde / har få, men gode kammerater 6. Jeg havde / har svært ved at sidde stille 7. Jeg blev / bliver mobbet 8. Jeg var / er god til at regne 9. Vi var / er nogle få ballademagere 10. Jeg havde / har ofte konflikt med lærerne 11. Jeg var / er god til de kreative fag 12. Jeg hadede / hader at gå i skole 13. Jeg havde / har mange gode skolekammerater 14. Jeg var / er et forstyrrende element i timerne 15. Ingen lagde / lægger rigtig mærke til mig 16. Jeg var / er god til at løse opgaver 17. Jeg havde / har ofte konflikter med klassekammerater 18. Jeg betragtede / betragter mig selv som helt almindelig 19. Jeg skiftede / har skiftet skole mange gange 20. Jeg kunne / kan godt lide at gå i skole 21. Jeg er blevet smidt ud af skolen 22. Jeg var / er målrettet Helt forkert Delvis forkert Delvis rigtigt Meget rigtigt 7

8 4. NETVÆRK 1. Hvor mange vil du kalde dine venner/kammerater (antal) (Eksklusiv bekendte/ryger venner) 2. Hvor mange nære venner synes du, at du har (antal) 3. Hvad laver du sammen med dine venner (mest) (næstmest) 4. Bruger dine venner/kammerater rusmidler? Har ingen Cigaretter JA NEJ HVIS JA HVOR MANGE HVIS JA HVOR OFTE 0= Sjældent 1= Jævnligt 2= Ofte 3= Meget ofte Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Ecstasy Fantasy (GHB) Ketamin Amfetamin/Methamfetamin Hallucinogener Kokain Crack Smertestillende; sovenervemedicin Heroin injektion Heroin ryge Andre opiater/opioder Doping: Hvis JA, hvilke præperat(er): Andre rusmidler: 8

9 5. Bruger dine nære venner rusmidler? Har ingen Cigaretter JA NEJ HVIS JA HVOR MANGE HVIS JA HVOR OFTE 0= Sjældent 1= Jævnligt 2= Ofte 3= Meget ofte Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Ecstasy Fantasy (GHB) Ketamin Amfetamin/Methamfetamin Hallucinogener Kokain Crack Smertestillende; sovenervemedicin Heroin injektion Heroin ryge Andre opiater/opioder Doping: Hvis JA, hvilke præperat(er): Andre rusmidler: 9

10 6. Bruger din kæreste rusmidler? Har ingen Cigaretter JA NEJ HVIS JA HVOR OFTE 0= Sjældent 1= Jævnligt 2= Ofte 3= Meget ofte Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Ecstasy Fantasy (GHB) Ketamin Amfetamin/Methamfetamin Hallucinogener Kokain Crack Smertestillende; sovenervemedicin Heroin injektion Heroin ryge Andre opiater/opioder Doping: Hvis JA, hvilke præperat(er): Andre rusmidler: 10

11 7. Bruger dine forældre rusmidler? Har ingen Ved ikke Har ingen kontakt Cigaretter JA NEJ HVIS JA HVOR OFTE 0= Sjældent 1= Jævnligt 2= Ofte 3= Meget ofte HVEM AF FORÆLDRENE 1= Begge (bio) 2= Far (bio) 3= Mor (bio) 4=Stedforældre Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Ecstasy Fantasy (GHB) Ketamin Amfetamin/Methamfetamin Hallucinogener Kokain Crack Smertestillende; sovenervemedicin Heroin injektion Heroin ryge Andre opiater/opioder Doping: Hvis JA, hvilke præperat(er): Andre rusmidler: 11

12 Bruger dine søskende rusmidler? (Kan også være halvsøskende eller stedsøskende, som den unge anser som søskende ) Hvor mange søskende har du Hvor gamle er de: 1. år 2. år 3. år 4. år 5. år Har ingen søskende Nej, de bruger ikke rusmidler JA NEJ HVIS JA HVOR OFTE for den mest brugende 0= Sjældent 1= Jævnligt 2= Ofte 3= Meget ofte HVEM AF DINE SØSKENDE (Skriv nummer /numre på søskende) Cigaretter Alkohol Hash, pot, skunk Opløsningsmidler Khat Svampe Ecstasy Fantasy (GHB) Ketamin Amfetamin/Methamfetamin Hallucinogener Kokain Crack Smertestillende; sovenervemedicin Heroin injektion Heroin ryge Andre opiater/opioder Doping: Hvis JA, hvilke præperat(er): Andre rusmidler: 12

13 SOCIALT BRUGSMØNSTER 1. Hvem indtager du rusmidler sammen med JA NEJ PRIORITET Prioriter den hyppigste (1) og næst hyppigste (2) Alene Sammen med de nærmeste venner Sammen med venner/kammerater Sammen med bekendt (ikke venner) Sammen med familie Sammen med andre Hvem: 2. Hvor indtager du rusmidlerne? JA NEJ PRIORITET Prioriter den hyppigste (1) og næst hyppigste (2) Derhjemme Udenfor, på gaden, offentlige centre e.lign. I klub (sport eller ungdom) Hash-klub På barer, værtshuse Til private sammenkomster Til private fester På dansesteder, diskoteker, parties, festivaller Skole, job eller uddannelse Andet: (hvor) 13

14 Hvem har du haft kontakt med de seneste 30 dage? (skriv antal dage og vurder derefter kontaktens gennemsnitlige kvalitet de sidste 30 dage) Konflikt & støtte 0 = Ingen 1 = En del 2 = Meget Har talt med (sæt x) Antal dage sidste måned Hvor meget konflikt oplevede du i kontakten Hvor meget støtte oplevede du i kontakten Far Stedfar Mor Stedmor Andet familiemedlem Andet familiemedlem Anden familie (gruppe) Anden familie (gruppe) Søskende 1 Søskende 2 Søskende 3 Søskende 4 Kæreste Kærestes familie Nærmeste venner (1 eller 2) Venner generelt Familiesammenkomster Vennesammenkomster/fester Fritidsaktivitet: Fritidsaktivitet: Fritidsaktivitet: 14

15 Hvem har du haft kontakt med de seneste 30 dage? (skriv antal dage og vurder derefter kontaktens gennemsnitlige kvalitet de sidste 30 dage) Konflikt & støtte 0 = Ingen 1 = En del 2 = Meget Har talt med (sæt x) Antal dage sidste måned Hvor meget konflikt oplevede du i kontakten Hvor meget støtte oplevede du i kontakten Plejefamilie Familierådgiver Lærer Klubmedarbejder Opsøgende medarbejder Erhvervsvejleder Støtte-/kontaktperson Pædagog Psykolog Andre professionelle Andre professionelle Andre professionelle Beskæftigelse lønnet job Beskæftigelse frivilligt arbejde Skole, højskole m.m. (hvilken) Praktik hvilken/hvor Andre/andet Supplerende oplysninger om relation (vigtige relationer, tab af relationer, støttende relationer) 15

16 5. KRIMINALITET 1. Venter du i øjeblikket på at blive tiltalt, på en retssag, dom eller afsoning Ja Nej 2. Hvor mange dage i løbet af de sidste 30 dage har du været involveret i illegale aktiviteter for at skaffe penge Antal dage: 2.a. Har du nogensinde været involveret i illegale aktiviteter, der ikke er blevet anmeldt eller opdaget herunder vold, der ikke er anmeldt. 3. Hvor alvorligt synes du dine aktuelle problemer med kriminalitet/retssystemet er: Score 0 til 4: 4. Hvor vigtigt er det for dig at få hjælp til disse problemer: Score 0 til 4: Måleskalaen fra = Intet problem/intet behov for hjælp 1 = Lidt et problem/lidt behov for hjælp 2 = Moderat problem/moderat behov for hjælp 3 = Betydeligt problem/betydeligt behov for hjælp 4 = Meget stort problem/meget stort behov for hjælp 16

17 6. FYSISK- OG PSYKISK HELBRED Har du haft en tydelig periode, inden 1. kontakt med Ungeafdelingen, hvor du har haft en eller flere af nedenstående psykiske symptomer? (1, 2, 3 skal mindst være af 14 dages varighed; 4-11 evt. af kortere varighed) (Skalering 0-4) 1. Oplevet depression Sidste 30 dage Tidligere i livet Belastning Vigtighed 2. Oplevet angst eller anspændthed 3. Oplevet besvær med at forstå, koncentrere sig eller huske 4. Oplevet hallucinationer (set eller hørt ting, som ikke var virkelige) 5. Oplevet besvær med at kontrollere aggressiv/voldelig adfærd 6. Direkte skadet andre (været oppe og slås, voldelig overfor andre..) 7. Fået ordineret medicin for psykiske problemer 8. Haft selvmordstanker 9. Forsøgt selvmord 10. Antal forsøg 11. Med vilje skadet sig selv, f.eks. skåret eller brændt sig 12. Genoplevet traumatiske oplevelser på en meget ubehagelig måde (f.eks. drømme, intense erindringer, flashbacks eller fysiske reaktioner) 13. Har du fået en psykiatrisk diagnose Ja Nej FYSISK (Hvordan har du det med din krop, har du nogle fysiske problemer) 17

18 7. BEHANDLING Har du tidligere været i behandling for misbrug? Behandlingsbehov/ønske: Skalering 0-4 Problem Vigtighed Mål og fremtid: (stikordsliste; min. i forhold til rusmidler) Visitators iagttagelser: (fremtoning, indtryk, kontakt) 18