TSN-opsamling TSN-koordinationsgruppemøde d. 7. marts
|
|
- Aage Toft
- 4 år siden
- Visninger:
Transkript
1 TSN-opsamling 2018 TSN-koordinationsgruppemøde d. 7. marts
2 Fordeling af hændelser i sektorovergange 2
3 Antal afsluttede UTH vs. sektorovergange 3
4 Hvor alvorlige er hændelserne i sektorovergange? 4
5 DPSD-klassifikationer 5
6 Hændelsestyper og alvorlighed 6
7 Anden UTH Anden UTH 1 alv., 11 mod. (reelt: 1 alv. mod. ikke læst.) Den alvorlige hændelse hører reelt under behandling og pleje, hvortil den er overført. Formodning om, at meget få UTH reelt hører til i kategorien Andet. Problem, hvis vi ikke let kan se, hvad UTH er omhandler. 7
8 Behandling og pleje Andet: 7 moderate, men kun 3 var reelt moderate og de hørte under kategorier i andre hovedgrupper og er flyttet hertil. 8
9 Behandling og pleje Opsporing, diagnostik, forebyggelse - 3 alv. 15 mod. (reelt: 10 mod. + 5 alv. inkl. 1 fra Andet og 1 fra overlevering af ansvar) 9
10 Behandling og pleje Opsporing, diagnostik, forebyggelse - 3 alv. 15 mod. (reelt: 10 mod. + 5 alv. inkl. 1 fra Andet og 1 fra overlevering af ansvar) 10
11 Behandling og pleje Opsporing, diagnostik, forebyggelse - 3 alv. 15 mod. (reelt: 10 mod. + 5 alv. inkl. 1 fra Andet og 1 fra overlevering af ansvar) 11
12 Behandling og pleje Opsporing, diagnostik, forebyggelse - 3 alv. 15 mod. (reelt: 10 mod. + 5 alv. inkl. 1 fra Andet og 1 fra overlevering af ansvar) 12
13 Behandling og pleje 13
14 Behandling og pleje 14
15 Behandling og pleje 15
16 Behandling og pleje 16
17 Behandling og pleje Observation og erkendelse af kritisk forværring - 4 alv. 7 mod. (reelt: 2 mod. + 5 alv.) 17
18 Behandling og pleje Observation og erkendelse af kritisk forværring - 4 alv. 7 mod. (reelt: 2 mod. + 5 alv. ) 18
19 Behandling og pleje 1 alvorlig overført fra hovedgruppen Anden UTH 19
20 Opsamling - Behandling og pleje Somatik vs. psykiatri: Manglende værktøjer vedr. tvang i somatik. Skærmning mod dårlig oplevelse tolkes som at undgå indlæggelse, hvorfor akut behandling forsinkes. Kommunikation, behandling og overflytning mellem hospitaler: Flere overflytninger frem og tilbage for kritisk behandling i flere patientforløb. Forsinkelse grundet mangel i kommunikation vedr. behandling og transport. Uklarhed om retningslinjer for bestemte patientforløb og mgl. kendskab til specialeplan. Mgl. vurdering af patient før transport og mgl. lægeledsagelse. Opsporing og forsinket diagnostik - Genindlæggelser: I et tilfælde udskrives trods pårørendes bekymringer - sepsis. I andre tilfælde følges ikke op på mistanker om alvorlig sygdom under indlæggelse, hvorfor patienten udskrives uden fuld undersøgelse, f.eks. DVT. I nogle tilfælde tages prøver, men der følges ikke op eller reageres på svaret, f.eks. på mulig infektion. Fald medfører ikke henvisning til sygehus trods højrisikogruppe (marevan) Forsinket behandling i overgangene: Tilfælde, hvor problematik må være opdaget på sygehus, men behandling er ikke er iværksat og besked er ikke givet til kommunen, f.eks. 2 tilfælde af svamp. 20
21 Opsamling - Behandling og pleje Sårbehandling genindlæggelser og infektioner: Flere UTH med mangelfuld pleje og behandling af sår efter udskrivelse. Bandageskift og mgl. tilsyn ved sygeplejerske samt forkert brug af bandager m.v. Operationssår, der springer op og ikke tilses, så infektion og nekrose opstår. Palliation og behandlingsniveau: Beslutning om ingen genoplivning : Både kommune og hospital mener, at egen læge altid skal træffe en beslutning efter udskrivelse. Eller egen læge vil ikke træffe en beslutning. Flere tilfælde, hvor frakturer ikke opdages eller behandles tilstrækkeligt. Uenighed om behandlingsniveau mellem sektorer i flere tilfælde. F.eks. at borger er døende og derfor skal have seponeret medicin og have ordineret tryghedspakke og lindrende smertebehandling m.v. Tryksår: Brug af kompressionsstrømper og skinner der giver tryksår (I nogle tilfælde spørges til kompetencer i kommunen ved patienter med dårligt blodomløb) Opstået eller forværring af tryksår under indlæggelse trods tiltag og behandling i nogle tilfælde, men også som følge af manglende opmærksomhed. Tryksår under indlæggelse med nekrose, bl.a. forsinket genoptræning. Stort tryksår ved udskrivelse beskrevet som minimalt eller der gives ikke besked om behov for særlig behandling og pleje, herunder madras. Tryksår under indlæggelse som følge af forkert madras x flere. 21
22 Opsamling - Behandling og pleje Hoftefrakturer: Ikke mistænkt og taget røntgen (alvorligt hoftebrud på ældre patient), ikke tilstrækkelig smerteplan ved udskrivelse. Oversete diagnoser på røntgenbillede: Tumor, der kunne ses 1 år før diagnosen på tidligere røntgenbillede. Fraktur på knæ og hofte, der overses på røntgenbilleder, herunder psykiatrisk patient. Sonder, katetre og dræn: Manglende instruktioner og forkert betjening. Manglende medsendt IV-behandling inkl. udstyr ved udskrivelse. Manglende instruktion vedr. kateter og manglende SIK medfører genindlæggelse. Dysfagi får mad udenfor sonden og får aspirationspneumoni. Mangelfuld kateterpleje giver indlæggelse. Anlagt sonde ikke kontrolleret i kommunen ved brug. CVK, venflon m.v.: Forkerte håndtering og manglende steril pleje af PVK, CVK og picc-lines kommunalt. Medfører infektioner og indlæggelser. 22
23 Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation 23
24 Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation Vurdering 5 alv., 1 død, 13 mod. (reelt 5 alv., 1 død. De moderate er ikke læst) 24
25 Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation Kommunikation 1 alv. 1 mod. (reelt 1 alv. og 1 død. overført fra anden kategori. 1 mod. ikke læst) 25
26 Opsamling - Sundhedsfaglig visitation, telefonkonsultation Visitation: 2 tilfælde af afvisning på hospitalet efter visitation af uafklarede kritisk syge patienter uden lægelig vurdering akut respirationssvigt og patient der har haft hjertestop. Afvisning af patient med symptomer på apopleksi i neurologien. Vurdering: Tilfælde, hvor patienter ikke vurderes som hastende ud fra symptomer, men viser sig at fejle noget alvorligt. I nogle tilfælde angives, at man altid bør handle på visse symptomer. Faglige vurderinger med tunnelsyn og manglende visitation til behandling på symptomer, f.eks. apopleksi. Patient indlægges ikke på alvorlige symptomer og ikke hastende kørsel trods lægehåndbog angiver, at symptom er grund til akut indlæggelse. Kommunikation: Kommunikeres ikke tilstrækkeligt, hvorfor der er tale om en hastesag ved 112. Symptomer kommunikeres ikke vedr. OBS SAH (apopleksi)/ mulig meningitis. 26
27 Overlevering af information, ansvar, dokumentation 27
28 Overlevering af information, ansvar, dokumentation Information/dokumentation 1 død., 2 alv., 12 mod. (reelt: 1 død, der hørte under sundhedsfaglig visitation, kommunikation og 1 alvorlig, der hørte under opsporing diagnostik og forebyggelse, 12 moderate er ikke læst. Udskrivning, udflytning 3 alv., 14. mod. (reelt: max 2 alv. Mod. ikke læst) 28
29 Overlevering af information, ansvar, dokumentation Indlæggelse, indflytning, overflytning 2 død., 8. mod. (reelt: 2 død. mod. ikke læst 29
30 Opsamling - Overlevering af information, ansvar, dokumentation TOBS og brug af 112: I nogle tilfælde mgl. brug, men i flere tilfælde reagerer lægen ikke på målt TOBS i kommunen og betvivler også målingers korrekthed. Der ringes ikke 112 i kommunen i stedet for at kontakte egen læge/vagtlæge. Udskrivning/udflytning: Flere tilfælde, hvor borger ikke er færdigbehandlet/færdigudredt og genindlægges, f.eks. mavesår og infektioner samt mulig apopleksi. Udskrivelse uden tilstrækkelig hjælp, herunder medicin, smertebehandling og kommunal hjælp. Mangelfuldt/forkert tilbud i kommunen, hvor borger er færdigbehandlet på hospital. 30
31 Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister 31
32 Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister Udskrivning, udflytning 3. alv., 1. død, 22 mod. (reelt: 2 alv., 1. død. og 1 mod. overført fra behandling og pleje. Mod. ikke læst) 32
33 Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister Henvisning/ visitation 1. alv., 8 mod. (reelt: 1 alv. mod. ikke læst) 33
34 Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister Indlæggelse, indflytning, overflytning 1 alv., 1 død., 2 mod. (reelt: 1 alv. og 1 død. mod. ikke læst) 34
35 Opsamling - Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister Henvisninger og viderevisitation med forsinket diagnose: Ventetid med smerter, hvor patient kontakter både egen læge og sygehusafdelinger uden held. Henvisning modtages ikke og hasteoperation forsinkes. 35
36 Medicinering herunder væsker 36
37 Medicinering herunder væsker Ordination, receptkontrol 2 alv., 20. mod. (reelt: 1 Alv. og 1 ingen skade mod. ikke læst) 37
38 Medicinering herunder væsker Dispensering 2 alv., 13. mod. (reelt: 1 alv., 1 ingen skade, mod. ikke læst) 38
39 Medicinering herunder væsker Administration 1 alv., 18. mod. (reelt: 1 alv., mod. ikke læst) 39
40 Opsamling - Medicinering herunder væsker Manglende hjælp til medicinadministration: Sygehus sender medicin med psykiatrisk patient, der ikke selv kan administrere og indtager det hele. Kommunen hjælper ikke psykiatrisk patient, der skal have administreret medicin Overset CAVE: Ordination og administration af medicin med CAVE. Manglende dosering: Vigtig medicin doseres mangelfuldt indlæggelse. 40
41 Prøver, undersøgelser og prøvesvar OBS, at kategorien vedr. opfølgning på undersøgelse/prøver kun indeholder moderate hændelser, der ikke er gennemset. 41
42 Prøver, undersøgelser og prøvesvar Reaktion på prøve/undersøgelsessvar 4 alv., 7 mod. (reelt: 4 alv., mod. ikke læst) 42
43 Prøver, undersøgelser og prøvesvar Transport/forsendelse af prøver 1 alv., 3 mod. (reelt: 1 alv., mod. ikke læst) 43
44 Opsamling - Prøver, undersøgelser og prøvesvar Overset prøvesvar: Svar på CT-scanning ses først efter flere måneder, hvor patient kommer igen (kræft m.v.) Patient udskrives uden at prøvesvar med meget høje infektionstal er set genindlæggelse. Røntgensvar med hoftebrud opdages 5 dage efter operation for apopleksi efter fald. Konkurrerende diagnoser eller fokus på andet spor synes medvirkende årsag. Godkendelse af prøvesvar: Prøve taget af anden årsag, så der reageres ikke på væsentligt skæve tal. Prøvesvar lagt til godkendelse hos læge, der ikke er ansat længere. Forsinket prøvesvar: Hastesvar forsinket 8 dage i transport. 44
45 Opsamling - Diagnoser og overgange i patientforløb Apopleksi: Væsentligt forsinket visitation og behandling i forhold til symptomer. Fald: Hvor visitation og behandling forsinkes, herunder i forhold til blødninger. Psykiatri vs. somatik: Flere UTH, men det handler ikke entydigt om bestemte problemstillinger som f.eks. at psykiatri overskygger somatik. Handler mere om sårbarhed hos den særlige patientgruppe. Sårbehandling og tryksår: Flere problematikker omkring behandling og pleje af sår og manglende behandling og opsporing af tryksår. Palliation: Problematikker omkring ansvar ved ingen genoplivning, men også problemer vedr. behandlingsniveau, smertelindring og tryghedskasse. Hoftebrud: Flere tilfælde af manglende diagnose ud fra røntgenbillede eller manglende undersøgelse ved røntgen samt manglende smertebehandling m.v. 45
46 Opsamling og konklusion Bekymring vedr. læring af UTH i bred forstand ingen angivelse eller f.eks. drøftelse med læger eller på et møde. Antydninger omkring indskærpelse overfor personale kan tolkes som sanktioner!? UTH der ikke overdrages til relevant behandling i andre sektorer. Alvorlighedsgrader, der ikke er korrekt angivet. DPSD-klassifikation, hvor UTH ikke er angivet korrekt. 46
47 Opsamling og konklusion Hvilke UTH kan I genkende som hyppige eller væsentlige problemstillinger? Er der noget vi skal handle på eller videregive til Sundhedsstyregruppen eller andre? Er der noget, der bør drøftes nærmere i klyngerne? Andre refleksioner? 47
Fordeling af hændelser i sektorovergange. 2
Fordeling af hændelser i sektorovergange 2 www.regionmidtjylland.dk Samlet antal UTH vs. UTH i sektorovergange 3 www.regionmidtjylland.dk Hvor alvorlige er hændelserne i sektorovergange? 4 www.regionmidtjylland.dk
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereTSN-koordinationsgruppen
TSN-koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tlf. +45 7841 0000 7. møde, onsdag d. 21. marts kl. 10.00-12.00 (fysisk møde)
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereUnder skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.
Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereVær med til at skabe endnu bedre patientforløb og udskrive patienter hurtigere. Information til dig, som arbejder i FAM
Vær med til at skabe endnu bedre patientforløb og udskrive patienter hurtigere Information til dig, som arbejder i FAM Du kan være med til at skabe endnu bedre patientforløb og udskrive patienterne hurtigere.
Læs mereOpsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016.
Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Hvilke problematikker mener I, Styrelsen for Patientsikkerhed bør kigge nærmere på Gruppe 1 Kommunikation
Læs mereSamarbejdsmodellen INDFLYTNING I PLEJEBOLIG. Hvad er begivenheden Plejepersonalet Lægen
Samarbejdsmodellen INDFLYTNING I PLEJEBOLIG Beboer indflytter fra eget hjem, midlertidig plads, hospital eller anden kommune 1) Beboer spørges, om der ønskes skift af læge til plejecentrets fast tilknyttede
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereSundhed i ældre og handicap
Sundhed i ældre og handicap Temadrøftelse om sundhed i regi af ældre og handicap q q q billeder på hvilke sundhedsopgaver der løses drøftelser om sundhed i ældre og handicap opmærksomhed på hvordan der
Læs merePatientsikkerhed i Region Midtjylland
Patientsikkerhed i Region Midtjylland Årsrapport for 2014 Strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed, spor 2 Regionshuset Viborg Kvalitet og Data Strategisk Kvalitet Titel: Patientsikkerhed i Region
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereSundhedfaglig visitation, telefonkonsultation Overlevering af information, ansvar, dokumentation IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv.
Sundhedfaglig visitation, telefonkonsultation Overlevering af information, ansvar, dokumentation IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. Vurdering Overdragelse af ansvar, vagtskift mv. Patientjournalsystemer,
Læs mereÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs merePatientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2
Patientsikkerhed & Kvalitetsforbedring i Psykiatrien Fællesintro Workshop 2 Fakta om Psykiatrien Kort & godt Kvalitet & patientsikker hed 100 100 100 200 200 200 300 300 300 400 400 400 Fakta 100 Hvor
Læs mereBilag SF 6-17: Opsamling på gruppearbejde i Strategisk Følgegruppe den 28. marts 2017
Dato 04-04-2017 AAH sagsnr. 5-1410-15/3 Bilag SF 6-17: Opsamling på gruppearbejde i Strategisk Følgegruppe den 28. marts 2017 I gruppedrøftelserne drøftede Strategisk Følgegruppe de af styrelsen foreslåede
Læs mereWaste-runder i Akutafdelingen (ASA) den 16. maj og den 7. og 12. september 2012
Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Rapport Waste-runder i Akutafdelingen (ASA) den 16. maj og den 7. og 12. september 2012 Side 1/5 Baggrund Akutafdelingen har
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs mereKvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune. Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå
Kvalitetsstandard Sygepleje Skanderborg Kommune Godkendt i Skanderborg Kommunes Byråd dd.mm.åååå Indhold Forord... 3 Kvalitetsstandard - sygepleje... 4 2 Forord Denne kvalitetsstandard skal give borgerne
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereVær med til skabe endnu bedre patientforløb og udskrive patienter hurtigere. Information til dig, som arbejder i FAM
Vær med til skabe endnu bedre patientforløb og udskrive patienter hurtigere Information til dig, som arbejder i FAM Nu kan du være med til skabe endnu bedre patientforløb og udskrive patienterne hurtigere.
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mere8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien
8. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb og Socialpsykiatrien Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte og planlagte indlæggelsesforløb. Har
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle
Læs mereMarts 2017 ÅRSBERETNING 2016 AKUTTEAM KØGE. Køge Kommune
Marts 2017 ÅRSBERETNING 2016 AKUTTEAM KØGE Køge Kommune Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING... 3 1.1 BAGGRUND...3 1.2 AKUTTEAM KØGE...3 2. STYRINGSGRUNDLAG OG IMPLEMENTERING AF AKUTTEAM KØGE... 4 3. DOKUMENTATION...
Læs mereDilemmakort. Et værktøj til at skabe refleksion og dialog om kvalitet i forløb for patienter og pårørende. Vejledning og udvalgte eksempler
Dilemmakort Et værktøj til at skabe refleksion og dialog om kvalitet i forløb for patienter og pårørende Vejledning og udvalgte eksempler Januar 2013 Version 1.02 Kontakt os vi modtager gerne feedback:
Læs mereTillæg til Akutprojekt status (januar 2016)
Tillæg til Akutprojekt status (januar 2016) Formålet med herværende tillæg til statusbeskrivelsen fra januar 2016 er, at beskrive de væsentligste ændringer der er foretaget i projektet fra januar til juli
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereAkuttilbud Aalborg - en del af Sygeplejen!
Akuttilbud Aalborg - en del af Sygeplejen! Hvad er Akuttilbud Aalborg? Akuttilbuddet består af: - 10 Akutpladser og 13 selvindskrivningspladser. - Udekørende funktion, hvor praktiserende læger eller hjemmesygeplejersker
Læs mereHJEMMESYGEPLEJE. Længst Muligt I Eget Liv
HJEMMESYGEPLEJE Længst Muligt I Eget Liv Længst Mulig I Eget Liv Ligesom i den øvrige del af Fredericia Kommunes plejeog sundhedstilbud, har Hjemmesygeplejen fokus på at styrke dig i at leve et aktivt
Læs mereDet Tværsektorielle Netværk for Utilsigtede Hændelser i Sektorovergange
Det Tværsektorielle Netværk for Utilsigtede Hændelser i Sektorovergange Årsrapport 2015 Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet Titel: Det tværsektorielle netværk for utilsigtede hændelser
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereOrganisation. Sundhedschef. Leder af sygeplejen. Distrikt Nordals. Distrikt Alssund. Distrikt Sydals. Distrikt Fjord. Akutteam
Organisation Sundhedschef Leder af sygeplejen Distrikt Fjord Distrikt Alssund Distrikt Sydals Distrikt Nordals Akutteam 1 Sygeplejedistrikter 2 Sygeplejedistrikterne Ca. 30 sygeplejersker i hvert distrikt
Læs mereRegler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen
Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006
Læs mereRegionale overvejelser om indsatsområderne i DÆMPhandlingsplanen
Regionale overvejelser om indsatsområderne i DÆMPhandlingsplanen Sundhedsstyregruppen 16. januar 2016 www.regionmidtjylland.dk DÆMP-handlingsplanens indsatsområder Otte indsatsområder i handlingsplanen
Læs mereListe 1. 1) Andel ajourførte FMK ved udskrivelse 2) Andel ajourførte FMK ved ambulante besøg
Liste 1 1 Mobilt Akutsystem 1) Antal uventede hjertestopkald 2) Andel korrekt udførte relevante basisobservationer 3) Andel korrekt udført basisobservation, udregnet kritisk score og relevant handling.
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereSundhedsaftale (og udviklingen af det nære sundhedsvæsen)
Sundhedsaftale (og udviklingen af det nære sundhedsvæsen) Sundhed og omsorgsudvalgsmøde 13. Maj 2013 v/ stabsleder Hanne Linnemann Sundhedsaftaler Sundhedsloven 205 Alle kommuner og regioner skal indgå
Læs mereÅrsrapport Sikkerhed for borgerne
Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs mereOversigt over kommunale akut- og subakutte tilbud (notat af 19. juni 2013)
Oversigt over kommunale akut- og subakutte tilbud (notat af 19. juni 2013) Notatet giver et overblik over kommunale akutte- og subakutte tilbud, der skal styrke sygeplejen, rehabiliteringen og forebygge
Læs mereSundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet
Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved
Læs mereStyrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne
Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Styrk den sundhedsfaglige indsats i plejeboligerne Dansk Sygeplejeråd Redaktion: Dansk Sygeplejeråd Foto: Lizette Kabré Layout: Dansk Sygeplejeråd 2 forord
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs mereSamarbejdsmodel i Aalborg Kommune. Praktiserende læger Plejepersonale på plejecentre
Samarbejdsmodel i Aalborg Kommune Praktiserende læger Plejepersonale på plejecentre Indflytning på plejecentre Begivenhed Hvad gør plejepersonalet Hvad kan den praktiserende En beboer flytter ind læge
Læs mereOmsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord
Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Forandring og udvikling - succes eller fiasko? Oplevet nødvendighed Vision Handlingsplan
Læs mereRevideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning)
Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler
Læs mereUNDERBILAG 18A TIL KONTRAKT OM EPJ/PAS TILBUDSDEMONSTRATION HOVEDVEJEN DEN UNGE RASKE
UNDERBILAG 18A TIL KONTRAKT OM EPJ/PAS TILBUDSDEMONSTRATION HOVEDVEJEN DEN UNGE RASKE Indhold 1. Patientrejse med tilhørende brugerrejser.... 1 1.Patientrejse med tilhørende brugerrejser. Persona Den unge
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereFravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer
Fravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer TSN-møde d. 26. november 2014 www.regionmidtjylland.dk Vejledning om fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning på sygehusene
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereStatus for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013
Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et
Læs mereÅrsberetning 2014 DET FØRSTE ÅR MED AKUTTEAM KØGE ÅRSBERETNING Akutteam Køge
DET FØRSTE ÅR MED AKUTTEAM KØGE ÅRSBERETNING 2014 1 Indholdsfortegnelse FORORD: AKUTTEAMET ET ALTERNATIV TIL SYGEHUSET... 3 1..KØGE KOMMUNES AKUTTEAM... 4 FORMÅL... 4 MÅLGRUPPE... 5 OPGAVER OG ARBEJDSGANGE...
Læs mereDanmark har et alvorligt sundhedsproblem
Danmark har et alvorligt sundhedsproblem Introduktion til workshop Jan Mainz Professor, vicedirektør, Ph.D. Aalborg Universitetshospital - Psykiatrien Den største udfordring for psykiatrien er psykiatriske
Læs mereResume af forløbsprogram for depression
Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.
Læs mereTværsektorielt Callcenter. Et samarbejdsprojekt mellem Almen praksis, de tre kommuner i Midtklyngen og Akutafdelingen HE Midt.
Tværsektorielt Callcenter Et samarbejdsprojekt mellem Almen praksis, de tre kommuner i Midtklyngen og Akutafdelingen HE Midt. Tværsektorielt Callcenter 1 årigt projekt Formål: Udbrede kendskabet til de
Læs mereSpecialevejledning for intern medicin: geriatri
j.nr. 7-203-01-90/21 Specialevejledning for intern medicin: geriatri Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialebeskrivelse Intern
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereNøgletalsrapport Aktivitetsbestemt medfinansiering Somatik Faxe Kommune
Nøgletalsrapport Aktivitetsbestemt medfinansiering Somatik Kommune Med udgangspunkt i nøgletalsrapporten for aktivitetsbestemt medfinansiering til Social- og Sundhedsudvalget i juni måned er nedenstående
Læs mereDen ældre medicinske patient Sammenhængende patientforløb - den gode indlæggelse og udskrivelse for borgere i Holstebro kommune
Den ældre medicinske patient Sammenhængende patientforløb - den gode indlæggelse og udskrivelse for borgere i Holstebro kommune Hospitalsenheden Vest Aktuelle problemstillinger Demografisk udvikling Mange
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereDemensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning
Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning 2012 2 Forebyggelse af indlæggelser af borgere med demens Borgere med demens har svært ved at fungere i uvante omgivelser. Derfor er det vigtigt at undgå
Læs mereOverordnede temaer fra Styrelsen for patientsikkerhed 2017: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb.
Tjekliste for Risikobaseret tilsyn-akut Tilbud. Overordnede temaer fra Styrelsen for patientsikkerhed 2017: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Forkortelser: MVV: Medarbejdernet-Værktøjer-vejledninger.
Læs mere- Akutpladser - Vurderingspladser - Rehabiliteringspladser - Aflastningspladser - Palliative pladser
- 10 akutsygeplejersker - Opererer i tidsrummet 7.00-23.00 alle ugens dage - Akutpladser - Vurderingspladser - Rehabiliteringspladser - Aflastningspladser - Palliative pladser 1 Akutteamet i Sønderborg
Læs mereIntroduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved
Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation
Læs mereÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2017 & 2018 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Indholdsfortegnelse Hvad siger vores Sundhedslov s.2 Definitionen på en utilsigtet hændelse ifølge Sundhedsloven, kap. 61, 198 stk. 5 s.2
Læs mereAnsvars- og kompetenceområde. for. sygeplejersken
Ansvars- og kompetenceområde for sygeplejersken Ældreområdet Guldborgsund Kommune Sygeplejerskens arbejdsområde/ kompetence i Ældreområdet, i Guldborgsund Kommune. Formålet med den kommunale hjemmesygepleje,
Læs mereHændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006
Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereSådan bruger du akutteamet
Sådan bruger du akutteamet Til dig, som arbejder i Sundhed & Omsorg: Få hjælp til pleje og behandling af akut syge borgere, og vær med til at skabe endnu mere trygge borgerforløb Nu kan du få hjælp til
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle
Læs mereTOBS - Instruks. Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom
TOBS - Instruks Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom Formål: TOBS skal medvirke til at øge kvaliteten af observationer og pleje af borgeren kommunikation med praktiserende læge og andre samarbejdspartnere
Læs mereHjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2018
Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2018 Hvad er hjemmesygepleje: Hjemmesygepleje er for eksempel Råd og vejledning til håndtering af nye livssituationer i forbindelse med sygdom Undersøgelse og behandling
Læs mereFrikommunenetværk Bilag 2.
Frikommunenetværk Bilag 2 Kvalitetsstandard for tværkommunal akutfunktion i Gentofte, Gladsaxe og Rudersdal Kommuner 2018-2021 Version 190118 Indledning Gentofte, Gladsaxe og Rudersdal Kommuner har etableret
Læs mereSkema til vidensdeling omkring medicinering i sektorovergange
Skema til vidensdeling omkring medicinering i sektorovergange Strategisk Kvalitet d. 17-11-2017 Dette dokument indeholder tre skemaer for henholdvis kommune, almen praksis og hospitaler. Skemaerne er baseret
Læs mereIndikatorer og standarder for kvalitet i behandlingen af patienter med apopleksi/tia:
Dansk Apopleksiregister Hvordan måler vi kvaliteten i behandlingen af apopleksi? Fakta om indikatorer og standarder Et behandlingsforløb på et sygehus består typisk af flere forskellige delbehandlinger
Læs mereTværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren
Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side
Læs mereBosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereHandicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler
Læs mereSamarbejde med det kommunalt sygeplejefaglige personale om den ældre, svækkede borger hvordan kan praksispersonalet bidrage?
Praksispersonalet kan arbejde med at skabe bedre sektorovergange. Her kommer nogle bud på, hvordan det kan gøres, fx med en besøgsplanlægger. Af Anita Mink. Grafik: Heidi Borg Samarbejde med det kommunalt
Læs mereMedicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune
Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinpakken I sikre hænder De fire delpakker er: Tjekliste for sikker medicindispensering
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mere