SØULYKKESRAPPORT. Arbejdsulykke SONJA DORIS den 21. maj 2004

Transkript

1 SØULYKKESRAPPORT Dato 12. januar 2005 Sag /12 Arkivkode Opklaringsenheden /LHJ Opklaringsenheden Arbejdsulykke SONJA DORIS den 21. maj 2004 SØFARTSSTYRELSEN Vermundsgade 38 C 2100 København Ø Tlf Fax CVR-nr [email protected] ØKONOMI- OG ERHVERVSMINISTERIET Formålet med undersøgelsen er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne.

2 1. Søulykken Ulykkens art: Ulykkessted: Arbejdsulykke Nordsøen, ca. 220 sømil vest-sydvest af Esbjerg Ulykkestidspunkt: 21. maj 2004, klokken Tilskadekomne: Vejrforhold Et besætningsmedlem fik alvorlige læsioner på højre fod Hård vind m/sek., lidt svær sø 2. Skibet Skibets navn /Havnekendingsnr.: SONJA DORIS / E 455 Hjemsted: Kontrolnummer/Kendingsbogstaver: Skibstype: Esbjerg H 1082 / O Z TT Fiskeskib, trawler Byggeår: 1972 Tonnage: Længde / bredde / dybde: Maskineffekt: 413 BT 37,09 m / 8,20 m / 6,62 m 673 kw Besætning: 4 Rederi/ejer: Klasse: Privat Uklasset Side 2

3 3. Besætningen Fiskeskipper, 43 år, bevis som fiskeskipper af 3. grad, certifikat til betjening af maritime MF-, HF- og VHF-radioanlæg (LRC), sygdomsbehandlerkursus til medicinkiste B 2001 (gyldigt indtil 2005), fisker i ca. 20 år og heraf ca. 7 år i SONJA DORIS Bedstemand, 59 år, sygdomsbehandlerkursus til medicinkiste B 2001 (gyldigt indtil 2005), ikke sønæringsbevis, fisker i ca. 30 år Maskinmand, 51 år, ikke sønæringsbevis Fisker/kok (i denne rapport benævnt som kokken ), 20 år, bevis for erhvervsfiskergrunduddannelse, duelighedsprøve i sejlads for fiskeskibe, duelighedsprøve i motorpasning, erhvervsfiskeriets blå bevis, fisker i ca. 3½ år og heraf ca. ½ år i SONJA DORIS I henhold til Lov om skibes besætning, lov nr. 15 af 13. januar 1997 samt bekendtgørelse nr. 833 af 10. november 1999 skulle skibet, i nærfart, være bemandet med en skibsfører med sønæringsbevis som fiskeskipper af 3. grad, en styrmand med sønæringsbevis som styrmand af 3. grad i fiskeskibe samt en person med duelighedsbevis i motorpasning. Den sidstnævnte kan være ansat til anden tjeneste om bord. 4. Hændelsesforløbet Det følgende i dette afsnit er baseret på forklaring til Opklaringsenheden fra fiskeskipperen: SONJA DORIS sejlede fra Esbjerg 15. maj 2004 til trawlfiskeri efter tobis i Nordsøen ca. 220 sømil vest-sydvest af Esbjerg. Der var fire mand om bord: Fiskeskipperen, bedstemanden, maskinmanden og kokken. Skibet var fremme på fiskepladsen ca. et døgn senere og begyndte fiskeriet, der forløb som sædvanligt indtil den 21. maj om aftenen. Vejret var lidt hårdt, måske m/sek. og lidt hård sø. Det var lyst. Man begyndte at hale op efter at have spist aftensmad. Der var et godt slæb med tons fisk. Man halede op, og skovlene blev halet til bloks. Styrbord skovl var helt oppe ved blokken, og bagbord skovl var efter fiskeskipperens formodning lidt slæk, ca. 30 cm. Fiskeskipperen var i styrehuset og manøvrerede. Efter at trawlskovlene var halet op, gik maskinmanden om til tromlerne i styrbord side. Bedstemanden hentede en tamp i bødegangen til noget arbejde forude, og kokken skulle hægte en kort kæde til bagtrækket Side 3

4 med en slipkrog. Kæden, der ses på lønningen agter på billedet side 7, skulle holde bagtrækket højt og forhindre det i at komme i skruen. Vinden kom agterind. Skibet skulle have trawlet om styrbord, og man skulle også have vinden ind fra styrbord for at undgå at få fiskeredskaber ind under skibet med risiko for, at de ville gå i skruen. Fiskeskipperen drejede derfor hårdt styrbord og brugte megen maskinkraft. Der var næsten ingen fremdrift i skibet, og han skulle bruge særlig megen kraft for at kunne dreje skibet rundt. Da man havde både vinden og redskaberne agten for tværs om styrbord, bakkede fiskeskipperen ganske kort for at få trawlet til ligge tværs for skibet. Samtidig satte skibet sig i søen. Den bagbord skovl, der ikke var halet helt til bloks, blev derved løftet af søen, således at skovlen vippede ind over lønningen agter og ramte kokkens ene fod, der kom i klemme mellem skovlen og dækket. Skovlen vippede i det samme tilbage over lønningen igen, da der var stort træk i wiren fra trawlet, og skibet bevægede sig i søen. Fiskeskipperen var i det samme øjeblik opmærksom på redskaberne og vinden. Han så ikke, at kokken var i færd med hægte på, og at han blev ramt af skovlen. Kokken skreg op. Fiskeskipperen hørte kokkens skrig, slap manøvregrejerne i styrehuset og løb ud agter. De to andre ombordværende kom også løbende til. Der var kommet en flænge i kokkens støvle. Det var en sikkerhedsstøvle med stålnæse. Man skar støvlen af ham og så, at foden var alvorligt læderet. Den begyndte straks at hæve. Kokken blev lagt ind på fiskeskipperens køje bag styrehuset. Fiskeskipperen kaldte Radio Medical via satellittelefon, og efter samråd med Radio Medical gav man kokken morfin med sprøjte og piller. Morfinen virkede meget beroligende på kokken. Man bjærgede redskaber og fangst, hvilket tog en time eller to, og var løbende i kontakt med Radio Medical om situationen. Fiskeskipperen ønskede at sejle ind på dansk sokkelområde og gav over for Radio Medical udtryk for et ønske om at få kokken til et dansk sygehus, idet han dog formodede, at kokken ville blive evakueret med helikopter. Radio Medical vurderede, at det ikke var nødvendigt at evakuere den tilskadekomne med helikopter, da der ikke var tale om en livstruende kvæstelse. I samråd med Radio Medical vurderede fiskeskipperen således, at det var bedst at få kokken ind til et dansk sygehus, og man sejlede derfor mod Esbjerg. Skibet ankom til Esbjerg den 22. maj 2004 klokken 21.00, og kokken blev indlagt på Esbjerg Centralsygehus. Side 4

5 Det følgende i dette afsnit er baseret på forklaring til Opklaringsenheden fra kokken (den tilskadekomne): Skibet var på fiskeri efter tobis, og man skulle til at hale op. Kokken stod agter og skulle sætte kæde i bagtrækket. Dette kunne og måtte kun udføres, når der blev bakket, og der dermed blev slæk på bagtrækket. Kæden havde til formål at løfte bagtrækket fri af skruen, når det skulle føres agten om skibet og hen til styrbord side. Han var vel instrueret om arbejdets udførelse, og han var meget bevidst om, hvad han skulle gøre. På grund af det dårlige vejr tog arbejdet agter et stykke tid. Fiskeskipperen var i styrehuset og manøvrerede skibet. Maskinmanden var henne ved den forreste tromle på fordækket i styrbord side, han skulle sætte indhalertampen i bagtrækket for at kunne hive bagtrækket rundt til skibets styrbord side. Bedstemanden var også henne ved den forreste tromle. Trawlskovlene var begge to oppe i galgerne. Wirerne stod meget totte, og skovlene hang derfor næsten vandret. Pludseligt, da skibet bakkede lidt, blev den bagbord skovl uden forvarsel løftet/vippet ind over lønningen antageligt som følge af skibets sætning i søen og søens påvirkning på skovlen. Skovlen ramte derved kokkens højre fod, da den ramte dækket, og straks efter var skovlen igen løftet ud over skibssiden og hang igen i den rette position. Kokken faldt omkuld på dækket, idet han skreg op og kaldte på de andre ombordværende. På grund af chokket husker han ikke mange detaljer af hændelsesforløbet umiddelbart efter ulykken. Det var en meget lang og smertefuld hjemrejse til Esbjerg, der varede ca. et døgn. Da skibet ankom til Esbjerg, var der ikke rekvireret ambulance, så fiskeskipperen kørte ham til sygehuset. Kokkens højre fod var blevet svært læderet med flere brud på knogler i mellemfoden. Der gik flere dage, inden hævelsen var forsvundet så meget, at han kunne blive opereret. Kokken har ikke selv tidligere oplevet, at skovlene kunne komme ind over siden. Han bar sikkerhedsstøvler på ulykkestidspunktet, hvilket, ifølge kirurgernes udsagn til ham, har reddet foden fra at blive helt knust. Side 5

6 5. Supplerende oplysninger Oversigtsforhold fra styrehuset Der er ikke direkte udsyn over agterdækket fra styrehuset. Der er monteret fjernsynsskærm med udsyn over agterdækket (se billede nedenfor). Fiskeskipperen har oplyst, at det kan være svært at se skovlenes helt præcise position fra manøvrepladsen. Oversigt/udsyn agterud fra manøvrepladsen i styrehuset Forskrifter og tilsyn vedrørende trawlskovle Ifølge Meddelelser fra Søfartsstyrelsen E, (Forskrifter for fiskeskibes bygning og udstyr m.v.), Kapitel VI, Regel 17 (1) skal der træffes foranstaltninger til at hindre, at trawlskovle, rulleklump og kædeklump utilsigtet kan svinge indenbords, f.eks. ved opsætning af en eller flere flytbare beskyttelsesstænger, rørbøjler eller lignende ved galgerne. I forbindelse med Søfartsstyrelsens periodiske hovedsyn i marts 2002 blev der afholdt et arbejdsmiljøsyn på skibet uden krav til arrangementet. Ved et mellemliggende syn i juli 2004, ca. 1½ måned efter arbejdsulykken, konstaterede Søfartsstyrelsen, at der ikke var tilstrækkelige foranstaltninger til at hindre, at trawlskovlene utilsigtet kunne svinge indenbords, og der blev stillet krav til forbedring inden 8. august Dette mellemliggende syn var berammet uden sammenhæng med arbejdsulykken. Der er efterfølgende til opfyldelse af kravet blevet monteret rørbøjler mellem lønningen og trawlgalgerne, der skal forhindre, at trawlskovlen kan komme ind over lønningen (se billede nedenfor). Side 6

7 Rørbøjle mellem lønning og trawlgalge. Til venstre i billedet på lønningen ses sikkerhedskæden. Risikovurdering Der var udarbejdet risikovurdering i 2002, og den blev ændret i november Risikovurderingen omhandler: Tilrigning af fartøj Udsætningaf redskaber Bjærgning af redskaber Behandling af fangst Arbejde i lastrum Arbejde i maskinrum Arbejde i kabys og messe Losning af fangst Fortøjring og ankring Vedligehold og reparationer Generelle forhold Unormale forhold Risikovurderingen oplyser under Bjærgning af redskaber, at der er nogen risiko forbundet med frakobling af trawlskovle, indhaling af mellemliner/stjerter, afmontering af kugler og indhaling af trawl og pose. Side 7

8 Under Unormale forhold er det i risikovurderingen anført, at der er en særlig risiko forbundet med uklare redskaber, redskaber i skruen og redskaber i hold. Som forebyggelse af risiko i disse tre situationer anfører risikovurderingen bl.a.: Sørg for at komme væk fra områder, hvor der er risiko for at blive ramt, og Sørg for at komme væk fra områder, hvor der er risiko for at komme i klemme. Ifølge fiskeskipperen kendte ingen om bord til indholdet af risikovurderingen. Som følge af en brand i skibet ca. 2½ måned efter arbejdsulykken, bliver skibet ophugget. Fiskeskipperen er blevet parthaver i et andet fiskeskib. 6. Opklaringsenhedens bemærkninger Arbejdsgang Kokken var på agterdækket for at være klar til at hægte kæden på bagtrækket, mens der blev manøvreret med skibet, og der var meget stort træk i redskaberne. Det var ikke bestemt, at kokken skulle vente med at hægte kæden på, til fiskeskipperen gav ordre til det, men derimod når kokken selv fandt, at tidspunktet og situationen var det rigtige. Kæden kunne først hægtes på, når der kom slæk på bagtrækket. Mens kokken var på agterdækket, og der var meget stort træk i redskaberne, var fiskeskipperens opmærksomhed rettet mod manøvreringerne, vinden og skibets placering i forhold til redskaberne i søen. Fiskeskipperens mulighed for fuldstændigt udsyn til trawlskovlenes placering var baseret på et overvågningsfjernsyn. Opklaringsenheden mener, at det var forbundet med en uacceptabel risiko at opholde sig på agterdækket på dette tidspunkt og under disse omstændigheder. Arbejdet med at hægte en kæde i bagtrækket var efter Opklaringsenhedens opfattelse ikke sikkerhedsmæssigt forsvarligt. Opklaringsenheden mener, at fiskeskipperen burde have sikret sig, at ingen personer var på agterdækket, mens der blev manøvreret med skibet, og der var stort træk i redskaberne. Opklaringsenheden mener, at der burde foreligge en sikker og kendt procedure for, hvordan arbejdet med at sikre bagtrækket mod at gå i skruen skulle udføres. Trawlskovlenes sikre positionering Det kunne fra manøvrepladsen i styrehuset være svært at se skovlenes helt præcise position, når de var halet til bloks. Der var ikke nogen procedure for at sikre, at skovlene var sikkert positioneret og dermed, at risikoen for, at de kunne svinge indenbords, var minimeret. Hvis den bagbord skovl havde været halet helt til bloks, ville den ikke kunne vippe ind over lønningen, som det skete. Side 8

9 Opklaringsenheden mener, at der burde være et sikkert system eller procedure til at fiskeskipperen fra manøvrepladsen kunne se eller på anden måde kunne sikre sig, at skovlene var ført helt til bloks. Det eksisterende overvågningsfjernsyn var efter Opklaringsenhedens vurdering utilstrækkeligt. Beskyttelsesforanstaltning Den bagbord trawlskovl vippede indenbords, da skibet under en bakmanøvre satte sig i søen. Der var på ulykkestidspunktet ikke andet arrangement til at hindre, at trawlskovlen utilsigtet kunne svinge indenbords, end lønningen. Ved Søfartsstyrelsens periodiske hovedsyn i 2002 blev der ikke stillet krav om særlig afskærmning ved skibets trawlskovle. Opklaringsenheden konstaterer, at forskriften om foranstaltninger til at hindre, at trawlskovlene utilsigtet kunne svinge indenbords, ikke var opfyldt. Rutine Alle om bord udførte arbejder, som de plejede i tilsvarende situationer. Arbejdet med at hægte kæden på bagtrækket blev betragtet som rutinearbejde. Der var ikke aftalt særlige forholdsregler for arbejdet, hverken skriftligt eller mundtligt. Opklaringsenheden mener, at rutinen i arbejdet indebærer en risiko for, at man ser bort fra de foreliggende faremomenter og dermed også fra de nødvendige sikkerhedsmæssige foranstaltninger. Risikovurdering Risikovurderingen oplyser ikke konkret om risikoen ved at sætte kæde i bagtrækket, hvilket kokken var beskæftiget med på ulykkestidspunktet. Opklaringsenheden mener, at det pågældende arbejde burde være vurderet til at være forbundet med en særlig risiko. Bjærgning af redskaber var vurderet til at være forbundet med nogen risiko. Ingen af besætningsmedlemmerne udover fiskeskipperen kendte til risikovurderingen. Dette tyder efter Opklaringsenhedens opfattelse på, at de ikke har været involveret i udarbejdelsen af risikovurderingen, samt på en utilstrækkelig interesse og engagement i sikkerhed om bord. Sikkerhedsfodtøj Denne hændelse viser efter Opklaringsenhedens opfattelse, hvor værdifuldt det er at være iført hensigtsmæssigt sikkerhedsfodtøj. Hvis kokken ikke havde brugt sikkerhedsstøvler på ulykkestidspunktet, ville ulykken med stor sandsynlighed have medført langt alvorligere konsekvenser for ham. Side 9

10 7. Konklusion Opklaringsenheden mener, at følgende forhold i ikke prioriteret rækkefølge førte til, at arbejdsulykken skete: kokken var på agterdækket, bagbord trawlskovl var ikke ført til bloks, fiskeskipperen havde ikke fuldt udsyn over skovlenes placering, der var ikke nogen procedure eller noget system for at sikre, at skovlene var sikkert positioneret, fiskeskipperens opmærksomhed var rettet mod manøvreringerne, vinden og skibets placering i forhold til redskaberne i søen, der var ingen sikker procedure for, hvordan arbejdet med at sikre bagtrækket mod at gå i skruen skulle udføres, der var ikke etableret tilstrækkelig konstruktiv sikring mod, at trawlskovlen ved slæk wire kunne svinge indenbords, skibet satte sig uventet dybt i søen under bakmanøvren, arbejdet med at hægte en kæde i bagtrækket blev ikke tilrettelagt og udført sikkerhedsmæssigt forsvarligt, utilstrækkelig interesse i sikkerhed og manglende engagement i sikkerhed om bord, rutinen i arbejdet kan have medført en manglende opmærksomhed på risikomomenter og nødvendige sikkerhedsmæssige foranstaltninger, 8. Anbefalinger Opklaringsenheden anbefaler fiskeskipperen, at han i det skib, som han nu er medejer af, sikrer, at der er truffet foranstaltninger til hindre trawlskovle i at kunne svinge utilsigtet indenbords at der fastlægges en sikker fremgangsmåde for arbejde med ved trawlskovle at besætningen instrueres i denne fremgangsmåde at risikovurderingen bør indskærpes og gøres bekendt for alle besætningsmedlemmer. Opklaringsenheden anbefaler Søfartsstyrelsen, at man ved syn på arbejdsmiljøforhold er særligt opmærksom på foranstaltninger til at hindre trawlskovle i at kunne svinge utilsigtet indenbords. Lars H. Jacobsen Skibsinspektør Side 10