Ansøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland

Transkript

1 Ansøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland Politimesteren i Grønland Journalnr. 55PM BEMÆRK! Ansøgningen skal udfyldes af ansøgeren selv og afleveres personligt til den lokale leder eller Politiskolen i Grønland. Personnr. Fødested: Fulde navn: Evt. tidl. navn. Adresse: Postnr. og by: Stilling: Uddannet som: Telefon: Evt. arbejds-tlf.: Evt. børn (antal og alder): Statsborgerskab (afkryds): Født dansk statsborger: Erhvervet dansk statsborgerskab: Dobbelt statsborgerskab: Ægteskabelig status(afkryds): Ugift: Samlever: Gift: Sep./skilt: Ægtefælles /samlervers personnr. og fulde navn: Kørekort til personbil (afkryds): Ja: Nej: Påbegyndt undervisning: Økonomiske forhold: Samlet gæld i kr.: Formål: Til belysning af dette punkt skal der vedlægges sidste års slutopgørelse fra skattevæsenet: Sprogkundskaber (andet end grønlandsk og dansk) Har kendskab til kan føre en samtale Tales flydende Har kendskab til kan føre en samtale Tales flydende Har kendskab til kan føre en samtale Tales flydende

2 Sport / Idræt: Andre fritidsinteresser: Dokumentation vedlægges i kopi. Vær opmærksom på, at vi ikke sender dine bilag retur. Angiv beskæftigelse eller uddannelse i kronologisk rækkefølge fra og med folkeskolens afgangseksamen. Eventuelle ledighedsperioder skal også angives. Du må gerne udarbejde og vedlægge din egen CV-liste. Tidsrum: Fra: Til: Stillingsbetegnelse Arbejdsgiver / skole m.v. PG 250 (2000) 2 Navn cpr.

3 Yderligere oplysninger af betydning for ansøgningen. Ansøgeren anfører her baggrunden for sin beslutning for ansøgningen. Hvilke forventninger har ansøgeren til fremtiden i politiet. Bemærk: Din underskrift bekræfter foranstående oplysninger, samt giver samtykke til, at politiet kan indhente oplysninger om dig i det centrale personregister og i politiets registre. Navn cpr. (Dato og sted) (Underskrift) PG 250 (2000) 3

4 Bilagsliste Tjekliste til eget brug. Du skal skaffe følgende bilag i kopi og vedlægge ansøgningen: Vær opmærksom på, at vi ikke sender dine bilag retur. Dataliste/CV Tjekskema Eksamensbevis for folkeskolens afgangseksamen og eventuelt fra andet uddannelsesbevis. Svendebrev, bevis for anden uddannelse eller eksamensbevis fra højere uddannelse. Anbefalinger fra eller dokumentation for samtlige beskæftigelser (undtagen nuværende). Dokumentation kan være anbefalinger, lønsedler, ansættelsesaftaler eller kontrakter. Skriftlig begrundelse fra dig for eventuelle manglende anbefalinger eller dokumentation. Samtykkeerklæring med underskrift. Samtykkeerklæring fra ægtefælle eller samlever med underskrifter. Egne helbredsoplysninger og eventuelt rygskema, synsskema og/eller luftvejsskema med underskrifter.

5 Tjekskema Tjekskema ved ansøgning som politibetjent på prøve. Det er VIGTIGT, at du udfylder skemaet, da vi anvender skemaet ved samtalen. (NB: Anvend den firekantede print-knap nederst, når du printer - IKKE printer ikonet for så får du kun et printscreen) Cpr. nr.: Navn: Dato Skoleuddannelse - 9. klasse: Skoleuddannelse - 10.klasse: Afsluttet år: Retstavning - standpunktskarakter: Retstavning - prøvekarakter: Skriftlig - standpunktskarakter: Skriftlig - prøvekarakter: Orden- standpunktskarakter: Orden- prøvekarakter: Mundtlig - standpunktskarakter: Mundtlig - prøvekarakter: Dansk mundtlig- standpunktskarakter: Dansk mundtlig- prøvekarakter: Dansk skriftlig - standpunktskarakter: Dansk skriftlig - prøvekarakter: Gymnasial uddannelse: Afsluttet år: HHX: HTX: HF: STX: Eksamensresultat: Hvis ej samlet gymnasial uddannelse, har du så gennemført gymnasiale enkeltfag: Hvilke gymnasiale enkeltfag (udover de efterfølgende dansk, engelsk og samfundsfag): Dansk niveau (A, B eller C): Afsluttet år: Karakter: Engelsk niveau (A, B eller C): Afsluttet år: Karakter: Samfundsfag niveau (A, B eller C):

6 Afsluttet år: Karakter: "Politiforskole": Afsluttet år: Anden uddannelse Hvis ja: Anden efter- eller videreuddannelse: Kendskab til sprog udover grønlandsk og dansk: Erhvervsuddannelse (med svendebrev eller uddannelsesbevis): Afsluttet år: Lederuddannelse og/eller ledelseserfaring: Erhvervserfaring, herunder evt. værnepligt eller ansættelse i Forsvaret: Ulønnet arbejde f.eks. foreningsarbejde, idrætsinstruktør: Udlandsstudier eller længerevarende ophold i udlandet: Kendskab til IT: Kørselsrutine: Fysisk potentiale, evt. sportsuddannelse eller træningsmængde og form: Navn cpr.

7 Egne helbredsoplysninger Egne helbredsoplysninger for ansøgere som politibetjente på prøve. Udfyld felterne, print og husk derefter at underskrive med kuglepen. Dette gælder også de tilhørende bilag. (NB: Anvend print-knappen nederst, når du printer - IKKE printer ikonet). Det er vigtigt, at du udfylder skemaet udførligt og ærligt. Skemaet skal altid udfyldes, også selv om du har søgt tidligere. Vedhæft (eller vedlæg) billede: Navn: CPR.NR.: Telefon/mobil adr. Din højde i cm uden fodtøj Din vægt i kg: Har du eller har du haft skader, sygdom eller andet, som har krævet undersøgelse/indlæggelse på sygehus eller undersøgelse hos læge/speciallæge? Hvis ja: Oplys: Hvad fejlede du? Og hvornår (årstal)? Vedlæg kopi af lægejournal eller lignende. (Kan f.eks. rekvireres hos en læge, sygehus eller specialklinik.) Får du nogen form for lægeordineret medicin? (Præventionsmidler undtaget) Hvis ja: Hvad drejer det sig om og i hvilken periode? Har du eller har du haft skader? (f.eks. på arme, skulder, knæ, ankler eller ryg) Hvis ja: Behandling: Hvilken form, hvornår og hvor (f.eks. special-/idrætsklinik, kiropraktor, fysioterapeut eller andet)? Ved rygsymptomer udfyld desuden rygskema. Har du på noget tidspunkt haft problemer eller psykiske symptomer, der har medført kontakt til læge, psykolog, psykiater? Hvis ja: Hvad var anledningen og hvornår? Har du eller har du haft ørelidelser eller problemer med hørelsen? Hvis ja: Hvad er/var problemet og hvornår? Er dit syn normalt? Ved NEJ, vedlæg erklæring fra optiker eller øjenlæge med oplysning om: 1. Dit syn UDEN korrektion 2. Dit syn MED korrektion 3. Din korrektion (styrke) af briller/linser. (Se evt. "ansøgningspraksis"). Anvender du briller eller kontaktlinser? Hvis Ja : Udfyld skema vedrørende synet.

8 Har du fået foretaget øjen-laseroperation? Hvis ja: Hvornår (årstal)? Vedlæg journaloplysninger. Har du et normalt farvesyn? (Ved NEJ eller i tvivl, så vær opmærksom på, at alle ansøgere, der deltager i skriftlig prøve, bliver farvesynstestet (Ishihara). 4 eller flere fejl medfører normalt afslag. Se evt. under ansøgningspraksis ). Har du eller har du haft allergi, astma eller luftvejssymptomer? Hvis ja: Udfyld skema vedrørende allergi, astma og luftvejssymptomer., VED IKKE Dato Underskrift Navn cpr.

9 Spørgeskema vedr. allergi, astma og luftveje Udfyld venligst dette skema så præcist som muligt, print og underskriv. Vedlæg kopi af journaloplysninger eller læge-/speciallægeoplysninger. 1. Er der noget du er allergisk overfor?, VED IKKE Hvis ja: Hvad? 2. Har du fået foretaget en priktest?, VED IKKE Hvis ja: Hvad viste testen? 3. Tager du, eller har du taget medicin mod allergi?, VED IKKE Hvis ja: Hvilket præparat? 4. Har du nogensinde fået konstateret astma?, VED IKKE Hvis ja: Hvornår? 5. Har du på noget tidspunkt fået konstateret andre problemer med luftvejene? 6. Har du nogensinde været behandlet med medicin mod astma? Hvis ja: hvilke præparater; og hvornår har du sidst? 7. Har du fået foretaget røntgenundersøgelse af lungerne? Hvis ja: Hvornår?, VED IKKE, VED IKKE, VED IKKE 8. Har du fået fortaget lungefunktionsundersøgelse?, VED IKKE Hvis ja: Hvornår? 9. Har du i forbindelse med sportsaktiviteter taget astmamedicin? Hvis ja: Hvornår?, VED IKKE 10. Her kan du supplerende beskrive forhold omkring allergi, astma og dine luftveje: CPR.NR.: Navn: Dato: Underskrift:

10 Rygskema Udfyld venligst dette skema så præcist som muligt, print og underskriv. Vedlæg kopi af journaloplysninger og læge-/speciallægeerklæringer. 1. Har du haft sygefravær grundet rygproblemer?, VED IKKE 2. Er der ting du undlader at gøre af hensyn til din, VED IKKE ryg? 3. Er der sportsgrene du fravælger grundet ryggen?, VED IKKE 4. Har du været undersøgt af læge/speciallæge pga., VED IKKE ryggen? 5. Har du været behandlet af fysioterapeut pga., VED IKKE ryggen? 6. Har du været behandlet af kiropraktor pga., VED IKKE ryggen? 7. Har du taget medicin på grund af rygsmerter?, VED IKKE 8. Er din ryg nogensinde blevet røntgenfotograferet?, VED IKKE 9. Her kan du supplerende beskrive forhold omkring din ryg: CPR.NR:: Navn: Dato: Underskrift:

11 Spørgsmål vedrørende synet Udfyld venligst dette skema så præcist som muligt, print og underskriv. Der skal vedlægges erklæring fra optiker eller øjenlæge med oplysninger om: 1. Dit syn UDEN korrektion. 2. Dit syn MED korrektion, og 3. Din korrektion (styrke) af briller/linser. Er du tidligere synsopereret, skal du sende kopi af journaloplysningerne sammen med skemaet. Anvender du briller? Anvender du kontaktlinser? Ved brug af kontaktlinser anvendes hårde linser Ved brug af kontaktlinser anvendes bløde linser 1. Hvad er styrken på dine briller / linser 2. Hvis du er kontaktlinse-bruger: Hvor længe har du brugt kontaktlinser? 3. Benytter du skiftevis briller og kontaktlinser? 4. Har der været perioder hvor du har holdt pause? 5. Har du haft problemer med øjnene, som har krævet pause med linserne? 6. Har du haft kontakt til læge / øjenlæge pga. øjengener eller øjensygdom? CPR.NR.: Navn: Dato: Underskrift:

12 Samtykkeerklæring I anledning af min ansøgning om ansættelse som politibetjent på prøve, giver jeg hermed min tilladelse til: 1. At politiet indhenter relevante oplysninger om mig hos politiet. 2. At politiets personalelæge indhenter relevante helbredsoplysninger om mig. 3. At - såfremt jeg bor eller har boet/opholdt mig i udlandet i længere tid - politiet indhenter relevante oplysninger om mig hos det/de pågældende landes politi-/sikkerhedsmyndigheder. Samtykkeerklæringen skal du udfylde, printe og derefter underskrive med kuglepen inden du vedlægger skemaet til din ansøgning. Navn: Adresse: Postnummer: By: CPR.NR.: Dato: Underskrift: Undertegnede, der er gift eller lever i fast parforhold med ansøgeren, giver herved samtykke til, at politiet indhenter oplysninger om mig i politiets registre. Såfremt jeg bor eller har boet/opholdt mig i udlandet i længere tid, giver jeg herved samtykke til, at politiet indhenter relevante oplysninger om mig hos det/de pågældende landes politi-/sikkerhedsmyndigheder. Navn CPR.NR.: Dato: Underskrift: