Tilsynsrapport Sundhedsplatformen

Transkript

1 Nordsjællands Hospital Hillerød, Anæstesiologisk Afdeling Reaktivt tilsyn Sundhedsplatformen, 2019 Dyrehavevej Hillerød CVR- eller P-nummer: Dato for tilsynsbesøget: 15. marts 2019 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: /1

2 1. Vurdering Konklusion efter partshøring Styrelsen for Patientsikkerhed har den 23. august 2019 modtaget et fælles høringssvar fra koncerndirektør Svend Hartling, Region Hovedstaden og koncerndirektør Leif Panduro, Region Sjælland med et høringssvar fra Direktionen ved Nordsjællands Hospital af 22. august Med baggrund i høringssvarene er foretaget justering af en formulering af faktuel karakter, uden ændringer i øvrigt og uden ændringer af styrelsens samlede vurdering efter tilsynet. Tilsynet afsluttes herefter med en samlet vurdering jf. denne rapport. Samlet vurdering efter tilsyn på behandlingsstedet 15. marts 2019 Sundhedsplatformen fremstår ikke umiddelbart med intuitive brugerflader. Det er derfor en forudsætning for patientsikkerheden, at brugerne er tilstrækkeligt oplært og har reel mulighed for at følge de arbejdsgange, som systemudviklerne og ledelsen har defineret i forhold til anvendelsen af Sundhedsplatformen. Disse betingelser skal være opfyldt, for at Sundhedsplatformen kan anvendes som arbejdsredskab på en patientsikker måde i forhold til de undersøgte risikoområder. Vurderingen af patientsikkerheden på behandlingsstedet er baseret på de forhold, der er gennemgået ved det aktuelle tilsyn. Forudsætninger samt vurdering af konstaterede forhold Beslutningskompetencen i forhold til udvælgelse af IT-systemer inden for det offentlige danske sundhedsvæsen ligger på regionalt niveau. Regionsrådene i Region Hovedstaden og Region Sjælland har truffet beslutning om at indkøbe og implementere IT-systemet Sundhedsplatformen (SP) i begge regioner. Regionsrådene har samtidigt truffet beslutning om, at indkøbet, tilretningen, implementeringen samt den videre udvikling af SP skal ske i et tæt samarbejde mellem de to regioner og leverandøren EPIC. Ved valget af SP er valgt et IT-system udviklet til anvendelse i et andet sundhedsvæsen end det danske, hvorfor SP er oversat, tilrettet og videre udviklet i forhold til det danske sundhedsvæsen. SP er som 1

3 udgangspunkt derfor ikke konstrueret til at afspejle eksisterende arbejdsgange og samarbejdsrelationer blandt de ansatte i et dansk sundhedsvæsen. Ved tilsynene fremgik det, at den enkelte medarbejder (inden for hver af faggrupperne og i samspillet mellem faggrupperne) har skullet foretage omfattende forandringer af den enkeltes opgavevaretagelse for at kunne anvende SP som arbejdsredskab og samtidigt sikre samspillet med andre parter om varetagelsen af den enkelte patient. Den enkelte medarbejder har skullet lære at anvende helt konkret definerede arbejdsgange i SP, hvor det ved tilsynet med SP fremgik, at SP som IT-system ikke fremstod med intuitivt tilgængelige brugerflader. I Region Hovedstaden vil SP erstattet mere end 30 forskellige IT-systemer, medens antallet vil være noget mindre i Region Sjælland. Som led heri rummer SP omfattende muligheder knyttet til medarbejdernes opgavevaretagelse, men rummer en tilhørende stor kompleksitet af funktionaliteter og brugerflader for den enkelte medarbejder. Kombinationen af de mange muligheder SP rummer og kravet til den enkelte medarbejder om at følge definerede arbejdsgange uden intuitive brugerflader medfører, at den enkelte medarbejder konkret skal tillære sig anvendelsen af SP som arbejdsredskab for at kunne varetage anvendelsen af SP på patientsikker måde. Eksempelvis forventes personalet systematisk at anvende særligt udviklede navigator funktioner i SP ved indlæggelse, overflytning og udskrivelse af patienterne. Hvis navigator funktionerne ikke anvendes som tiltænkt, gennemføres arbejdsprocesserne i SP ikke i overensstemmelse med det tiltænkte. Vedvarende oplæring, supervision og etableringen af konkrete hjælpefunktioner for den enkelte medarbejder er af helt central betydning for at anvende SP som et patientsikkert arbejdsredskab. Ansvaret for at sikre medarbejderne en sådan oplæring og en vedligeholdelse heraf påhviler ledelsen på alle niveauer i de to regioner. Ved tilsynets gennemførelse kunne tilsynsteamet konstatere, at hvis medarbejderne havde opnået den fornødne viden og kompetence til at anvende SP, kunne alle syv undersøgte risikoområder varetages på en patientsikker måde med SP som arbejdsredskab. Uddybende beskrivelse af fund kan ses i oversigten: Fund ved tilsynet 2

4 2. Begrundelse og fokus for tilsynet Begrundelse for tilsyn Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) fremsendte den 23. maj 2018 en henvendelse Vedr. Sundhedsplatformen til sundhedsministeren, Region Hovedstaden og Region Sjælland, hospitals- og sygehusledelserne i Østdanmark samt Sundhedsstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. I henvendelsen beskrev det faglige selskab en række overordnede problemstillinger vedrørende Sundhedsplatformen. Med baggrund i en anmodning fra Styrelsen for Patientsikkerhed om at modtage en præcisering af problemstillingerne fremsendte Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) den 2. november 2018 en konkretisering til styrelsen. Af indberetningen af 2. november 2018 fremgik en beskrivelse af 42 problemstillinger, heraf 2 med yderligere underliggende problemstillinger. Med baggrund i indberetningen anmodede Styrelsen for Patientsikkerhed den 9. november 2018 Region Hovedstaden og Region Sjælland om redegørelser i forhold til de indberettede forhold. Styrelsen har efterfølgende den 29. november 2018 modtaget en fælles redegørelse med bilagsmateriale fra regionerne. Ved styrelsens gennemgang af de 42 beskrevne forhold i indberetningen fra DASAIM fremgik forskelligartede problemstillinger af mulig teknisk karakter, problemstillinger knyttet til manglende funktionaliteter i Sundhedsplatformen, samt problemstillinger relateret til ændrede arbejdsgange. Ved en gennemgang af regionernes redegørelse i forhold til de rejste 42 problemstillinger jf. DASAIM (se bilagsmaterialet) kunne konstateres at: - 6 forhold omfattede konkrete fejl og uhensigtsmæssigheder i SP, som var korrigeret/varetaget forud for tilsynet (1, 4, 5, 8, 20a og 38). - 3 forhold kunne varetages ved anvendelse af SP og ved anmodning om tilretninger (12, 13 og 27) - 4 forhold vedrørte opgaver det forventes, at den sundhedsfaglig selv ville kunne varetage som fagperson og derved ikke udgøre en patientrisiko (7, 9 og 14, 20b) problemstillinger vedrørte forhold, hvor der forefindes mulige funktionaliteter i SP, som tilsyneladende ikke var kendt af den indberettende part (3, 18, 21, 22, 24, 25, 28, 29, 30, 31, 32, 34, 35, 37, 39, 41) - 5 problemstillinger ville kunne varetages via aftalte arbejdsgange lokalt (6, 26, 36, 40 og 42) - 1 forhold var ikke af permanent karakter (33) - 8 problemstillinger kunne være af patientsikkerhedsmæssig betydning og skulle derfor belyses gennem styrelsens tilsyn (2, 10, 11, 15, 16, 17, 19, 23). Problemstillingerne blev sammenfattet til 7 målepunkter. 3

5 Med baggrund i indholdet af de beskrevne forhold og den afledte redegørelse fra regionerne har Styrelsen for Patientsikkerhed valgt at fokusere på de problemområder, der efter styrelsens vurdering potentielt ville kunne medføre væsentlige risici for patienternes sikkerhed ved anvendelse af Sundhedsplatformen. Fokus for tilsynet Gennem et tilsyn vil Styrelsen for Patientsikkerhed, med baggrund i indberetninger fra DASAIM, ved selvsyn afklare, hvorvidt Sundhedsplatformen som arbejdsredskab for det klinisk personale kan anvendes på en patientsikker måde i forhold til de udvalgte områder af betydning for patientsikkerheden. Fokus ved tilsynet er således ikke den anæstesiologiske afdeling i sig selv, personalet på afdelingen, eller den enkelte patient, men fokus er, hvorvidt Sundhedsplatformen som arbejdsredskab kan anvendes på en patientsikker måde inden for specialet anæstesiologi og intensiv på udvalgte kritiske områder. Styrelsen har ved sit tilsyn valgt at fokusere på Sundhedsplatformens anvendelse vedrørende følgende forhold: - Antibiotisk behandling af patienter der overflyttes fra andre afdelinger til Intensivt Afsnit - Synlighed under patienters indlæggelse af ordinationer foretaget i ambulant regi - Pausering af patienters medicin på en patientsikker måde i tilknytning til operative indgreb - Registrering og arbejdsgange knyttet til ordination, frigivelse, dispensering, administration og monitorering af lægemidler tiltænkt den enkelte patient - Medicinhåndtering af lægemidler med forskellige doseringer fordelt over døgnet - Ernæring og elektrolyt balance varetaget under anvendelse af Sundhedsplatformen - Håndtering og registrering i forbindelse med anvendelse af infusionspumper Under tilsynet har de tilsynsgående en opmærksomhed på at skelne, hvorvidt fund af betydning for patientsikkerheden måtte have baggrund i tekniske forhold, brugerflader, arbejdsfordelingen mellem faggrupperne, eller arbejdsgange knyttet til den enkeltes anvendelse af Sundhedsplatformen. Metode Styrelsen for Patientsikkerhed har med baggrund i regionernes besvarelse til styrelsen foretaget en gennemgang af de 42 indberettede problemstillinger fra DASAIM jf. ovenstående beskrivelse og har udvalgt centrale områder, hvor styrelsen vurderer, at patientsikkerheden vil kunne bringes i fare ved anvendelsen af SP som arbejdsredskab. Styrelsen har herefter udviklet et målepunktssæt, hvor fokusområderne konkretiseres med henblik på at kunne udføre og reproducere ens lignende systematiske tilsyn på forskellige tilsynssteder i henholdsvis Region Hovedstaden og Region Sjælland (målepunktssættet indgår i rapportens bilagsmateriale). 4

6 14 dage før tilsynets gennemførelse har styrelsen fremsendt et varslingsbrev til den pågældende region og det pågældende hospital/sygehus med en varsling af tidspunkt og sted for tilsynets gennemførelse, herunder med oplysning om tilsynets formål, indhold og selve tilsynsprocessen. 8 døgn før tilsynets gennemførelse har styrelsen fremsendt et konkret program for tilsynsbesøget med præcisering af konkrete forhold forbundet med tilsynet og en kopi af de anvendte målepunker ved tilsynet. Ved fremmødet på tilsynsdagen fik tilsynsteamet udleveret en oversigt af afdelingsledelsen over patienter som var indlagt på afdelingen kl på selve tilsynsdagen, samt en oversigt over de sidste 4 patienter overflyttet fra afdelingen til andre afdelinger før kl på tilsynsdagen. Patientoversigterne blev anvendt af tilsynsteamet til en udvælgelse af, i hvilke konkrete patientforløb det skulle afklares, hvorvidt målepunkterne kan opfyldes vedrørende de 7 patientsikkerhedsmæssige temaområder. Under tilsynet var fokus ikke det enkelte patientforløb, men patientforløbet blev anvendt til at afklare, hvorvidt målepunkterne konkret kan opfyldes på en patientsikker måde med anvendelse af Sundhedsplatformen som arbejdsredskab inden for de 7 temaområder. Tilsynsdagen blev indledt med et møde mellem styrelsens tilsynsgående, repræsentanter fra ledelser og berørte fagområder i regionen, repræsentanter fra ledelser og berørte fagområder på hospitalet/sygehuse, samt med deltagelse af andre jf. ønske fra regionens og hospitalets/sygehusets ledelse. Ved mødet gennemgik tilsynsteamet formål, baggrund samt praktiske forhold omkring selve tilsynet. Hospitalet/sygehuset havde herefter mulighed for at præsentere forhold vedrørende behandlingsstedet og behandlingsstedets anvendelse af Sundhedsplatformen. Ved det indledende møde sikrede tilsynsteamet mulighed for en gensidig afstemning af forventningerne mellem parterne om tilsynet og dets gennemførelse. Selve tilsynet blev indledt med en kort fremvisning af de fysiske rammer for afdelingens virke, hvor Sundhedsplatformen indgår som arbejdsredskab ved personalets opgavevaretagelse. Efterfølgende blev gennemført et tilsynsforløb, hvor klinisk arbejdende læger og plejepersonale blev guidet af tilsynsteamet til at fremvise forhold i Sundhedsplatformen jf. målepunktssættet for de 7 fokusområder. De klinisk arbejdende læger og sygeplejersker var udvalgt af de respektive ledelser, hvorved der var en størst mulig sikkerhed for, at de pågældende var i stand til at anvende SP som arbejdsredskab og derved gøre det muligt at skelne mulige mangler i SP fra manglende indsigt i anvendelsen af SP hos den enkelte. Under processen blev de klinisk arbejdende læger og plejepersonalet interviewet af de tilsynsgående om arbejdsgange og arbejdsdelinger mellem parterne forbundet med anvendelsen af Sundhedsplatformen. Tilsynsforløbet foregik i et lokale med anvendelse af en storskærm, hvor repræsentanter for de involverede ledelser, IT-afdelinger, kvalitetsafdelinger og klinisk arbejdende personale er til stede jf. Koncernledelsen og Hospitals-/Sygehusledelsens ønske. Processen foregik med så høj en grad af åbenhed som muligt, hvor tilsynsteamet sikrede, at fokus blev holdt på klinikernes mulighed for at anvende Sundhedsplatformen som redskab på en betryggende måde. I særlige situationer inddrog tilsynsteamet de øvrige tilstedeværende med henblik på at afklare eller supplere med oplysninger vedrørende fund under tilsynsforløbet. 5

7 Afslutningsvis blev afholdt et møde, hvor tilsynsteamet gav en samlet mundtlig tilbagemelding til de involverede ledelser samt øvrige deltagere jf. ledelsens ønske. Tilsynsteamet udarbejdede herefter en tilsynsrapport som udsendes til Koncernledelse og Hospitals-/ Sygehusledelsen med en høringsfrist på 3 uger, hvorefter en endelig tilsynsrapport udsendes fra styrelsen side til de pågældende parter. Udsendelsen af rapport i høring sker, når et ens lignende tilsyn er gennemført på 4 forskellige anæstesiologiske afdelinger fordelt med 2 afdelinger i hver region. Ved tilsynets afslutning placeres de endelige tilsynsrapporter på styrelsens hjemmeside samt skal placeres på de respektive behandlingssteders hjemmesider. Vedrørende patientdata Fokus for tilsynet var ikke den enkelte patient eller det enkelte patientforløb, men personalets muligheder for at kunne indhente oplysninger og varetage opgaver knyttet til patientforløbet ved anvendelse af Sundhedsplatformen som arbejdsredskab. Patientoversigter blev udleveret til tilsynsteamet ved tilsynsdagens begyndelse, hvorefter oversigterne blev leveret tilbage til hospitalet/sygehuset ved tilsynsbesøgets afslutning. Med baggrund i oversigterne udvalgte tilsynsteamet hvilke patienters forløb, der kunne danne baggrund for at undersøge Sundhedsplatformens anvendelse i forhold til de udvalgte 7 fokusområder. Ved personalets fremsøgning og visning af elementer i den enkelte patientjournal jf. tilsynsteamets anmodning skete dette under den pågældende sundhedspersons eget login og efter et forudgående kendskab hertil fra de respektive ledelsers side. 6

8 3. Fund Oversigt målepunkter Målepunkt Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Fund og kommentarer 1: Antibiotisk behandling af patienter der overflyttes til Intensivafdeling X 2: Synlighed under patienters indlæggelse af ordinationer foretaget i ambulant regi X 3: Pausering af medicin på en patientsikker måde i tilknytning til operative indgreb X 4: Medicinhåndtering af lægemidler med forskellige doseringer fordelt over døgnet X 5: Entydig registrering af patienternes medicinering i Sundhedsplatformen herunder medicin givet i infusionspumpe X 6: Entydig varetagelse af patienternes ernæring og elektrolytter med anvendelse af Sundhedsplatformen X 7: Entydig håndtering og registrering af medicin og væske administreret via infusionspumper under anvendelse af Sundhedsplatformen X 8: Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici Forhold omkring skyggeordinationer beskrives i nedenstående afsnit 8. 7

9 Konstaterede forhold ved tilsynsbesøget den 15. marts 2019 Som det fremgår af metodebeskrivelsen har styrelsen ved sit tilsyn systematisk undersøgt de udvalgte risikoområder i SP gennem klinisk arbejdende sundhedspersoners konkrete søgning i og betjening af SP. Samtidigt er gennemført supplerende interviews med klinikerne med henblik på at uddybe forståelsen af de påviste forhold. Ved tilsynsforløbet kunne tilsynsteamet konstatere, at tilsynets risikobaserede målepunkter kunne opfyldes ved anvendelsen af SP som arbejdsredskab. Samtidigt fremgik det af af interviews med læger og sygeplejersker, at anvendelsen af SP har krævet og fortsat kræver en vedblivende indsats fra den enkelte for at tillære sig anvendelsen af SP og vedligeholde sine kompetencer hertil. Målepunkternes konkrete indhold fremgår af bilagsmaterialet til rapporten. I følgende afsnit beskrives særlige forhold konstateret ved gennemførelsen af tilsynet, hvor målepunkternes indhold alle var opfyldt. 1. Antibiotisk behandling af patienter der overflyttes til Intensivafdeling I forbindelse med overflytning til Intensiv afdeling foretages der altid en ajourføring af den medicin som er ordineret på den overflyttende afdeling. Læger på Intensiv forholder sig til de enkelte ordinationer og sikre at de rigtige ordinationer bliver ordineret til patienten. Der er fuldt overblik over den medicin, som er ordineret til patienten på sengeafsnittet. Intensiv afdeling har oprettet best/ord på antibiotika, hvor der bliver givet en oplysning om, at der ved nedsat nyrefunktion skal være opmærksomhed på den ordinerede dosis antibiotika. 2. Synlighed under patienters indlæggelse af ordinationer foretaget i ambulant regi Det er muligt for sundhedspersonerne at se den enkelte patients forudgående ambulante forløb, notater knyttet hertil, samt tilhørende ordinationer. Ordinationerne kan ses via såvel oplysninger i SP som via FMK. 3. Pausering af medicin på en patientsikker måde i tilknytning til operative indgreb I forbindelse med operative indgreb på intensive patienter pauseres al medicin og farvekoden i MDA modulet ændres, når patienten køres på operatisionsgangen. Medicinen er forsat synlig for anæstesipersonalet og ved det præanæstesiologiske tilsyn aftales det med intensivlægen/kirurgen, hvis medicin forventes givet peroperativt, eller infusionspumper skal medtages til operationen. Anæstesipersonalet kan ved behov overrule en ordination, der måtte være sat på pause. Al vanlige medicin frigives atter automatisk, når patienten er tilbage på intensivafdelingen. 4. Medicinhåndtering af lægemidler med forskellige doseringer fordelt over døgnet Det er muligt at foretage ordination af medicin med forskellige doseringer placeret ud over døgnet (med mulighed for at justere såvel tidspunktet for administratioen som den konkrete dosering af lægemidlet på de pågældende tidspunkter) 8

10 5. Entydig registrering af patienternes medicinering i Sundhedsplatformen herunder medicin givet i infusionspumpe Ordineret, dispenseret og administreret medicin er synlig i SP. Der er ikke en integreret funktion mellem de enkelte infusionspumper og SP. Såvel i planlagte som i akutte situationer bliver medicin, der gives via infusionspumper registret manuelt i SP med en tidstro registrering. I akutte situationer bliver medicin, der gives via infusionspumper registret på papir for efterfølende manuelt at blive indtastet i SP (se yderlige målepunkt 7). Forud for anvendelsen af SP havde afdelingen ikke en integration mellem afdelingens infusionspumper og det tidligere anvendte journalsystem, hvorfor den aktuelle registreringspraksis grundlæggende er uforandret i forhold til tiden før SP. Der pågår et pilotprojekt på et af regionens andre anæstesiologiske afdelinger vedrørende integrering af data fra infusionspumper til SP. Deltagerne under tilsynet har viden om, at pilotprojektet er berørt af tekniske problemer knyttet til dataintegrationen, men har fortsat en forhåbning om en mulig integration i Entydig varetagelse af patienternes ernæring og elektrolytter med anvendelse af Sundhedsplatformen Patienternes ernæringsbehov bliver vurderet og udregnet via en udregningsmodel som ikke ligger integreret i SP. Den pågældende udregningsmodel er tilgængelig i regionens infonet og bæres af nogle som et lommekort i kitlen. Udregningen af det samlede ernæringsbehov skrives manuelt i SP og den samlede indgift af væskebalance dokumenteres i SP. Den samlede elektrolytbalance vurderes og reguleres ud fra plasmaværdier hos den enkelte patient. 7. Entydig håndtering og registrering af medicin og væske administreret via infusionspumper under anvendelse af Sundhedsplatformen Ved anvendelse af infusionspumper sker registreringen af den dispenserede medicin, væske og ernæring ikke ved en automatisk proces. Registreringen foregår manuelt ved at personalet noterer dosis, dosisændinger, givne bolus og samlede infunderet døgndosis ved indtsatninger i SP. Det er ikke altid muligt i akutte situationer at sikre en samtidig registrering af samtlige dispenserede boli, disse vil da indgå i den samlede dosis registreret over døgnet. Koncentrationen af medicin givet via infusionspumpe, fremgår af medicinmodulet i SP, samt af labels påsat medicinen på infusionspumpen. 8. Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici Hvis en patient overflyttes til Intensivafsnit på Nordsjællandd Hospital Hillerød fra en afdeling udenfor hospitalet og ved overflytningen var i behandling med medicin/væske, administreret via infusionspumper, som ikke var blevet afsluttet teknisk korrekt i SP før overflytningen, vil der kunne fremkomme grafiske fremstillinger af skyggeinfusioner i SP, medens patienten befinder sig på Intensivafsnittet i Hillerød. Skyggeinfusionerne udgør en grafisk fremstilling af de teknisk uafsluttede infusioner fra den anden afdeling og skaber grafisk støj på overblikket over patientens aktuelle medicinering. Skyggeinfusionerne medfører 9

11 imidlertid ikke, at patienten utilsigtet modtager infusion af væske eller lægemidler, da skyggeinfusionerne ikke er mulige at dispensere eller administerer til patienten. Afdelingen hvorfra patienten kom har mulighed for teknisk at afslutte de uafsluttede ordinationer, hvorefter skyggeordinationerne forsvinder i SP på Intensivafsnit, Nordsjællands Hospital Hillerød. Skyggeinfusioner udgør grafisk støj, men udgør ikke i sig selv en fare for patientsikkerheden. 10

12 4. Relevante oplysninger Oplysninger om behandlingsstedet Anæstesiologisk Afdeling ved Nordsjællands Hospital Hillerød varetager ledelse og drift af anæstesi- og operationsafsnit, perioperativ-/opvågningsafsnit og smerteklinik, intensiv- og intermediærafsnit, dagkirurgisk afsnit og hospitalets sterilcentral. Afdelingen yder anæstesi ved andre undersøgelser og behandlinger (eksempelvis CT- og MR-skanninger, DC- konvertering, samt ECT- behandling på Psykiatrisk Center Nordsjælland). Endvidere varetager afdelingen faglige funktioner forbundet med regionens akutlægebil, herunder i form af præhospitalsbehandling og interhospitale transporter. Afdelingens har et 12-sengs intensivafsnit samt er 10-sengs intermediærafsnit. Årligt varetager Anæstesiologisk Afdeling ca indgreb med anæstesi. Afdelingen ledes af ledende overlæge Lars Steen Jacobsen og ledende oversygeplejerske Helle Lauridsen, hvor områdeansvarlige overlæger og afdelingssygeplejersker varetager ledelsesfunktioner knyttet til afdelingens forskellige afsnit/funktioner. Afdelingen beskæftiger ca. 400 medarbejdere samt elever, studerende, og personale aflønnet af fondsmidler. Om tilsynet Tilsynet er gennemført som et reaktivt tilsynsbesøg Til oplysning af sagen er anvendt følgende kilder: Henvendelse Vedr. Sundhedsplatformen fra Dansk selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) af 23. maj 2018 til regionerne i Østdanmark, hospitals- og sygehusledelserne i Østdanmark, Sundhedsstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. En konkretiseret indberetning til Styrelsen for Patientsikkerhed om Forhold af betydning for patientsikkerheden ved anvendelse af SP i intensiv fra Dansk selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) af 2. november 2018 Anmodning fra Styrelsen for Patientsikkerhed om redegørelse fra Region Hovedstaden og Region Sjælland af 9. november 2018 efter indberetning fra DASAIM. Redegørelse i fællesskab fra Region Hovedstaden og Region Sjælland af 29. november 2018 til Styrelsen for Patientsikkerhed inkl. følgende bilag: Fælles følgeskrivelse af 29. november 2019 fra Region Sjælland og Region Hovedstaden til Styrelsen for Patientsikkerhed Sammenfatning af tilbagemeldinger fra intensive afdelinger i Region Sjælland på anmodning om redegørelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed, sagsnr /1 Notat til Koncerndirektør Sven Hartling af 26. november 2018 på vegne af SFR Anæstesiologi og Intensiv i Region Hovedstaden. Oversigt Sundhedsplatformen Medicineringsprojekt 2018 af 23. november Fund ved styrelsens tilsyn jf. denne rapport. 11

13 Afsluttende opsamling på tilsynets fund er givet til Peter Mandrup Jensen, Vicedirektør Lars Steen Jakobsen, Ledende overlæge, Anæstesiologisk Afdeling Helle Lauridsen, Ledende oversygeplejerske, Anæstesiologisk Afdeling Implementerings- og Forbedringsspecialist, Anæstesiologisk Afdeling Klinisk sygeplejespecialist, Anæstesiologisk Afdeling Mette Østergaard, Områdeansvarlig overlæge, Anæstesiologisk Afdeling Annette Larsen, Afdelingssygeplejerske, Intensivafsnit, Anæstesiologisk Afdeling Overlæge, Anæstesiologisk Afdeling Birgitte Christensen, Konstitueret afdelingssygeplejerske, Intermediærafsnit, Anæstesiologisk Afdeling Caroline Hartwig-Nolan, Enhedschef, Data- og Digitaliseringsenheden, Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Konsulent, Patientforløbsenheden, Kvalitets- og Udviklingsafdelingen Klinisk IT-konsulent, Center for It, Medico og Telefoni Tilsynsbesøget blev foretaget af: Overlæge, HD(O) Hans-Erik Damerius-Terkelsen Overlæge ph.d. Per Rotbøll Nielsen Oversygeplejerske, MPG Helle Mahler 12

14 Lovgrundlag og generelle oplysninger Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar, samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 1. Dette indebærer blandt andet, at der føres tilsyn med udvalgte behandlingssteder 2 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 3, dels på stikprøvebasis som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Udover de planlagte, tematiserede tilsyn har styrelsen som hidtil et såkaldt reaktivt tilsyn med alle behandlingssteder. Det reaktive tilsyn indebærer, at styrelsen foretager aktiv kontrol, som kan gennemføres enten i form af tilsynsbesøg eller ved indhentning af materiale og skriftlig korrespondance, hvis styrelsen får kendskab til eller mistanke om overtrædelser eller mangler på sundhedsområdet, der indebærer farer for patientsikkerheden. Reaktive tilsyn gennemføres fx på baggrund af bekymringshenvendelser, klagesager, medieomtale eller som opfølgning på et tidligere tilsyn, hvor der er givet påbud. De reaktive tilsyn bunder i Styrelsen for Patientsikkerheds grundlæggende forpligtelse til at reagere relevant på forhold, der skaber en bekymring for eller udgør en konkret fare for patienterne. Materialer med relevans for tilsyn kan findes på styrelsens hjemmeside under Risikobaseret tilsyn. Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden under Spørgsmål og svar. Hvis det bliver anset for nødvendigt, kan styrelsen efter undersøgelserne give påbud, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til et behandlingssted. Styrelsen for Patientsikkerhed kan endvidere om nødvendigt stille krav om midlertidigt helt eller delvist at indstille virksomheden. Patientsikkerhed Et reaktivt tilsyn er en reaktion på en bekymring om nogle helt konkrete forhold på et bestemt behandlingssted. Et reaktivt tilsyn handler om at undersøge, om patientsikkerheden på et behandlingssted er forsvarlig, og at sikre, at forholdene bliver bragt i orden, hvis det ikke er tilfældet. 1 Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 2 Se sundhedsloven 213, stk. 2 og 213 c 3 Se sundhedsloven 213, stk. 2 13

15 Indhentning af materiale Til brug for oplysning af patientsikkerheden på behandlingsstedet kan styrelsen indhente og gennemgå forskelligt materiale. Det kan fx dreje sig om gennemgang af styrelsens egne sager ift. behandlingsstedet (tidligere klage- og tilsynssager) samt indhentning af journaler og instrukser. Derudover kan styrelsen have dialog med typisk ledelsen på behandlingsstedet i form af møder samt indhentning af udtalelser og redegørelser. Endelig vil styrelsen normalt gennemgå offentligt tilgængelige internetportaler m.m. for at indhente oplysninger vedr. behandlingsstedet. Der er pligt til at videregive de afkrævede oplysninger. Det betyder, at der ikke skal indhentes samtykke fra patienter ved behandling af journaloplysninger 4. Tilsynsbesøg I mange reaktive tilsynssager gennemføres et tilsynsbesøg. Et reaktivt tilsynsbesøg kan være både varslet og uvarslet. Uvarslede tilsynsbesøg bruges kun, hvis Styrelsen for Patientsikkerhed har brug for at danne sig et øjebliksbillede af situationen, eller hvis formålet med undersøgelsen ellers kan forspildes. De forhold, som undersøges under et reaktivt tilsynsbesøg, bliver fastlagt ud fra de konkrete omstændigheder. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 5. Styrelsen kan kræve oplysninger af personalet på behandlingssteder, der er nødvendige som led i tilsynet. Der er pligt til at videregive de afkrævede oplysninger. Det betyder, at der ikke skal indhentes samtykke fra patienter ved behandling af journaloplysninger 6. Afrapportering Styrelsen udarbejder en tilsynsrapport, som kommer i høring hos behandlingsstedet. Rapporten omfatter hele tilsynet, herunder også den afdækning og indhentning af informationer, som kan ligge udover selve tilsynsbesøget. Hvis der gennemføres et tilsynsbesøg som led i tilsynet, får behandlingsstedet en kort orientering om styrelsens vurdering som afslutning på besøget. Hvis der er tale om et reaktivt tilsyn, omfatter rapporten alene det indhentede materiale. Det er det samme regelsæt for sanktionsmuligheder, som gælder for planlagte og reaktive tilsyn. Det er beskrevet i sundhedsloven 215b. Behandlingsstedet modtager efter tilsynet et udkast af rapporten i høring (partshøring) med en høringsfrist på normalt 3 uger. Der er i høringsperioden altid mulighed for at indsende bemærkninger til rapporten. Dertil skal der i henhold til henstillinger om handleplan eller krav med påbud fremsendes relevant materiale. Efter høringsperioden vurderer styrelsen handleplanen eller anden fremsendt dokumentation, og indskriver en konklusion efter partshøring. Det tilføjes i rapporten, hvorvidt man har indsendt materiale, som bevirker, at behandlingsstedet nu har opfyldt kravene. Styrelsen tager efter høringen stilling til, om tilsynet skal give anledning til, at behandlingsstedet får en henstilling eller eventuelt et påbud, eller om styrelsen kan afslutte tilsynet uden at foretage sig yderligere. 4 Se sundhedsloven 213 a, stk. 1, jf. også sundhedslovens 43, stk. 2, nr Se sundhedsloven 213 a stk. 2 6 Se sundhedsloven 213 a, stk. 1, jf. også sundhedslovens 43, stk. 2, nr. 3 14

16 Derefter offentliggøres tilsynsrapporten på styrelsens hjemmeside under Tilsynsrapporter. Yderligere har behandlingsstedet pligt til at gøre tilsynsrapporten let tilgængeligt på behandlingsstedets hjemmeside, hvis behandlingsstedet har en hjemmeside, og sørge for at den er umiddelbart tilgængelig på behandlingsstedet. 7 Et eventuelt påbud offentliggøres ligeledes på styrelsens hjemmeside under Påbud til behandlingssteder og på sundhed.dk 8. Vurdering af behandlingssteder På baggrund af tilsynet kategoriseres behandlingsstederne almindeligvis i følgende kategorier: Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden Større problemer af betydning for patientsikkerheden Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden Styrelsens kategorisering sker på baggrund af en samlet sundhedsfaglig vurdering af patientsikkerheden med konkret afsæt i de gennemgåede målepunkter. Der er i vurderingen lagt vægt på både opfyldte og uopfyldte målepunkter. Afhængig af kategoriseringen kan tilsynsbesøg blive fulgt op af henstillinger til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende en handleplan for, hvordan behandlingsstedet vil følge op på uopfyldte målepunkter. Hvis de sundhedsfaglige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud, hvori der opstilles sundhedsfaglige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 9 Påbud kan blive fulgt op på forskellig måde afhængig af, hvilke målepunkter der ikke var opfyldt ved tilsynet. Det kan være i form af dokumentation af forskellige forhold eller i form af fornyet tilsynsbesøg 10, fx hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. 7 Se sundhedsloven 213b, stk. 2 og bekendtgørelse nr. 976 af 26. juni stk. 2 8 Se sundhedslovens 215 b, stk. 2, og bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni Se sundhedsloven 215 b 10 Se sundhedsloven 213, stk. 1 15

17 Bilagsmateriale: 1. Indberetning fra Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) af 2. november Anmodning fra Styrelsen for Patientsikkerhed af 9. november 2018 til Region Hovedstaden og Region Sjælland om redegørelse med baggrund i indberetning fra Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicn (DASAIM) 3. Følgebrev af 29. november 2018 fra Region Hovedstaden og Region Sjælland ved fremsendelse af en fælles besvarelse. 4. Fælles redegørelse fra Region Hovedstaden og Region Sjælland til Styrelsen for Patientsikkerhed af 29. november 2018 i forhold til problemstillingerne rejst af Dans Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM). 5. Kopi af udtalelse af 26. november 2018 fra SFR Anæstesiologi og Intensiv i Region Hovedstaden til Koncerndirektør Svend Hartling i forhold til indberetningen fra DASAIM. 6. Kopi af udtalelse (udateret) fra SFR Anæstesiologi og Intensiv terapi, Region Sjælland i forhold til indberetningen fra DASAIM. 7. Målepunktssæt udviklet og anvendt af Styrelsen for Patientsikkerhed ved tilsynene: Målepunkter 2019 Reaktive tilsyn med Sundhedsplatformen (SP), Anæstesi- og intensivafdelinger. 16

18 17

19 18

20 19

21 20

22 21

23 22

24 23

25 24

26 25

27 26

28 27

29 28

30 29

31 30

32 31

33 32

34 33

35 34

36 35

37 36

38 37

39 38

40 39

41 40

42 41

43 42

44 43

45 44

46 45

47 46

48 47

49 Målepunkter 2019 Reaktive tilsyn med Sundhedsplatformen (SP) Anæstesi- og intensivafdelinger Antibiotisk behandling af patienter der overflyttes til Intensivafdeling Målepunkt 1: Gennemgang af journaloplysninger i SP med tilhørende interviews Tilsynsførende udvælger og gennemgår 3-5 patientforløb blandt aktuelt indlagte på Intensivt Afsnit (ITA) med henblik på ordination, frigivelse, dispensering og administration af antibiotika hos patienter med påbegyndt antibiotisk behandling på stamafdeling før overflytningen til ITA. Under gennemgangen af de tilhørende registreringer i SP fortages interviews med læger og plejepersonale om registrering og arbejdsgange knyttet til ordination, frigivelse, dispensering og administration af den antibiotiske behandling før, under og efter patientens indlæggelse på ITA. Ved en gennemgang af brugerfladerne i SP med læger og sygeplejersker vurderes: Om antibiotisk behandling ordineret før overflytningen til ITA på en forudgående stamafdeling er synlig for læger og plejepersonale på ITA ved behandlingen af patienten på ITA Om antibiotisk behandling ordineret før overflytningen til ITA på en forudgående stamafdeling automatisk seponeres forud for overflytningen til ITA Om der ved vurderingen på ITA af patientens behov for antibiotisk behandling er taget stilling til den forudgående antibiotiske behandling med henblik på en videreførelse eller ændring Om den antibiotiske behandling ordineret på ITA er frigivet, dispenseret og administreret i overensstemmelse med ordinationen Hvorledes ordinationer af antibiotika sikres videreført eller seponeret i overensstemmelse med vurderingen på ITA ved patientens overflytning fra ITA til en stamafdeling Ved interviews med læger og sygeplejersker under gennemgangen vurderes: Hvorvidt tekniske forhold, brugerflader, arbejdsfordeling mellem faggrupperne eller aftalte arbejdsgange medfører en mangelfuld antibiotisk behandling af patienten på ITA Referencer: Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.), BEK nr. 530 af 24. maj 2018 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. VEJ nr af 12. februar

50 1: Patienter modtager tiltænkt antibiotisk behandling efter overflytningen til ITA Fund og kommentarer: Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Synlighed under patienters indlæggelse af ordinationer foretaget i ambulant regi Målepunkt 2: Gennemgang af journaloplysninger i SP med tilhørende interviews Tilsynsførende udvælger og gennemgår 3-5 patientforløb blandt aktuelt indlagte på Intensivt Afsnit (ITA) med henblik ordination, frigivelse, dispensering og administration af lægemidler ordineret til patienten i ambulant regi forud for overflytningen til ITA. Under gennemgangen af de tilhørende registreringer i SP fortages interviews med læger og plejepersonale om registrering og arbejdsgange knyttet til ordination, frigivelse, dispensering og administration af lægemidler, oprindeligt ordineret til patienten i ambulant regi. Ved en gennemgang af brugerfladerne i SP med læger og sygeplejersker vurderes: Om patientens behandling ordineret i ambulant regi før overflytningen til ITA er synlig for læger og plejepersonale på ITA ved behandlingen af patienten på ITA Om patientens behandling ordineret i ambulant regi før overflytningen til ITA automatisk seponeres forud for overflytningen til ITA Om der på ITA er taget stilling til patientens behov for en fortsat behandling med medicin ordineret i ambulant regi Om ordinationen fra ambulant regi er frigivet, dispenseret og administreret på ITA i overensstemmelse med den tiltænkte ordination på ITA Hvorledes ordinationer fra ambulant regi sikres videreført eller seponeret i overensstemmelse med vurderingen på ITA, når patienten overflyttes fra ITA til en stamafdeling eller udskrives Ved interviews med læger og sygeplejersker under gennemgangen vurderes: Hvorvidt tekniske forhold, brugerflader, arbejdsfordeling mellem faggrupperne eller aftalte arbejdsgange medfører, at patientens ordinationer i ambulant regi utilsigtet ikke videreføres under indlæggelse på ITA, eller ved overflytning til en stamafdeling/udskrivelse Referencer: Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.), BEK nr. 530 af 24. maj 2018 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. VEJ nr af 12. februar

51 2: Patienters ambulante ordinationer kan videreføres i tiltænkt omfang under patientens indlæggelse på ITA samt ved en efterfølgende overflytning til stamafdeling/udskrivelse. Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Fund og kommentarer: Pausering af medicin på en patientsikker måde i tilknytning til operative indgreb Målepunkt 3: Gennemgang af journaloplysninger i SP med tilhørende interviews Tilsynsførende udvælger og gennemgår 3-5 patientforløb, hvor personale fra Anæstesiologisk Afdeling varetager anæstesi ved operative indgreb. En gennemgang foretages med henblik på at afklare arbejdsgange knyttet til pausering af patientens ordinationer ved operative indgreb, herunder vedrørende en fornyet ordination, frigivelse, dispensering og administration til patienten under eller efter det operative indgreb. Ved gennemgangen af de tilhørende registreringer i SP fortages interviews med læger og plejepersonale om registreringen i SP Ved en gennemgang af brugerfladerne i SP med læger og sygeplejersker vurderes: Om patientens behandling ordineret forud for det operative indgreb er synlig for læger og plejepersonale under og efter indgrebets gennemførelse Om patientens pauserede behandling ordineret forud for det operative indgreb er synlig for læger og plejepersonale før, under og efter indgrebets udførelse Om der forud for det operative indgreb er taget stilling til patientens behov for en fortsat behandling med patientens vanligt ordinerede medicin før, under og efter det operative indgreb Om der før, under og efter det operative indgreb frigives, dispenseres og administreres medicin til patienten i overensstemmelse med vurderingen forud for indgrebets udførelse Hvorledes patientens vanlige medicin sikres videreført eller seponeret efter det operative indgreb er udført. 50

52 Ved interviews med læger og sygeplejersker under gennemgangen vurderes: Hvorvidt tekniske forhold, brugerflader, arbejdsfordeling mellem faggrupperne eller aftalte arbejdsgange medfører en pausering af patientens medicinering på en ikke tiltænkt måde Referencer: Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.), BEK nr. 530 af 24. maj 2018 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. VEJ nr af 12. februar Pausering af medicin på betryggende måde i tilknytning til operative indgreb Fund og kommentarer: Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Medicinhåndtering af lægemidler med forskellige doseringer fordelt over døgnet Målepunkt 4: Gennemgang af journaloplysninger i SP med tilhørende interviews Tilsynsførende udvælger og gennemgår 3-5 patientforløb, blandt aktuelt indlagte på Intensivt Afsnit (ITA) med henblik på ordination, aktivering, dispensering og administration af lægemidler med forskellige doseringer over døgnet til patienten (eksempelvis gabapentin). Under gennemgangen af de tilhørende registreringer i SP fortages interviews med læger og plejepersonale om registrering og arbejdsgange knyttet til ordination, frigivelse, dispensering og administration af lægemidler ordineret med forskellige doseringer over døgnet til patienten. Ved en gennemgang af brugerfladerne i SP med læger og sygeplejersker vurderes: Om ordinationer til patienten af et lægemiddel med forskellige doseringer over døgnet er synlige for læger og plejepersonale på en entydig måde Om ordinationer til patienten af et lægemiddel med forskellige doseringer over døgnet er frigivet, doseret og administreret til patienten i overensstemmelse med den tiltænkte ordination. 51

53 Ved interviews med læger og sygeplejersker under gennemgangen vurderes: Hvorvidt tekniske forhold, brugerflader, arbejdsfordeling mellem faggrupperne eller aftalte arbejdsgange medfører, at ordinationer med forskellige doseringer over døgnet ikke varetages i overensstemmelse med de tiltænkte ordinationer. Referencer: Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.), BEK nr. 530 af 24. maj 2018 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. VEJ nr af 12. februar : Medicinhåndtering af lægemidler med forskellige doseringer fordelt over døgnet Fund og kommentarer: Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Entydig registrering af patienternes medicinering i Sundhedsplatformen herunder medicin givet i infusionspumpe Målepunkt 5: Gennemgang af journaloplysninger i SP med tilhørende interviews Tilsynsførende udvælger og gennemgår 3-5 patientforløb blandt de aktuelt indlagte på Intensivt Afsnit (ITA) med henblik på den generelle varetagelse i Sundhedsplatformen vedrørende ordination, frigivelse, dispensering og administration af ordinationer herunder medicin givet med infusionspumpe. Under gennemgangen af de tilhørende registreringer i SP fortages interviews med læger og plejepersonale om registrering og arbejdsgange knyttet til ordination, frigivelse, dispensering og administration af medicin til patienter indlagt på ITA herunder medicin givet med infusionspumpe. Ved en gennemgang af brugerfladerne i SP med læger og sygeplejersker vurderes: Om den ordinerede, dispenserede og administrerede medicin er registreret i SP Om alle boli og justeringer på medicin og infusionspumper er registreret i SP Om medicin der anvendes i forskningssammenhæng er registreret fx Ocataplas 52

54 Ved interviews med læger og sygeplejersker under gennemgangen vurderes: Hvorvidt tekniske forhold, brugerflader, arbejdsfordeling mellem faggrupperne eller aftalte arbejdsgange medfører, at tiltænkte ordinationer ikke udføres herunder medicin givet i infusionspumper Referencer: Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.), BEK nr. 530 af 24. maj 2018 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. VEJ nr af 12. februar : Entydig registrering af patienternes medicinering i Sundhedsplatformen herunder medicin givet i infusionspumpe Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Fund og kommentarer: Entydig varetagelse af patienternes ernæring og elektrolytter med anvendelse af Sundhedsplatformen Målepunkt 6: Gennemgang af journaloplysninger i SP med tilhørende interviews Tilsynsførende udvælger og gennemgår 3-5 patientforløb blandt aktuelt indlagte på Intensivt Afsnit (ITA) med henblik anvendelsen af Sundhedsplatformen i forbindelse med vurdering af patienterne ernæring og elektrolyt balance. Under gennemgangen af de tilhørende registreringer i SP fortages interviews med læger og plejepersonale om registrering og arbejdsgange knyttet til vurdering af ernæring og elektrolytbalance hos patienter indlagt på ITA. Ved en gennemgang af brugerfladerne i SP med læger og sygeplejersker vurderes: Om der foreligger en vurdering af patients behov for ernæring Om der foreligger dokumentation for administreret parenteral ernæring Om der foreligger en vurdering af elektrolytbalancen Om dokumentationen fremstår entydig og kan tilgås af såvel læger som plejepersonale 53

55 Ved interviews med læger og sygeplejersker under gennemgangen vurderes: Hvorvidt tekniske forhold, brugerflader, arbejdsfordeling mellem faggrupperne eller aftalte arbejdsgange medfører at patienters ernæringsforhold og elektrolytbalance ikke fremstår entydigt og tilgængeligt for alle involverede faggrupper Referencer: Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.), BEK nr. 530 af 24. maj 2018 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. VEJ nr af 12. februar : Entydig varetagelse af patienternes ernæring og elektrolytter med anvendelse af Sundhedsplatformen Fund og kommentarer: Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Entydig håndtering og registrering af medicin og væske administreret via infusionspumper under anvendelse af Sundhedsplatformen Målepunkt 7: Gennemgang af journaloplysninger i SP med tilhørende interviews Tilsynsførende udvælger og gennemgår 3-5 patientforløb blandt aktuelt indlagte på Intensivt Afsnit (ITA) med henblik ordination, frigivelse, dispensering, administration og monitorering af medicin og væsker administreret via infusionspumper. Under gennemgangen af de tilhørende registreringer i SP fortages interviews med læger og plejepersonale om registrering og arbejdsgange knyttet til anvendelse af infusionspumper til patienter indlagt på ITA. Ved en gennemgang af brugerfladerne i SP med læger og sygeplejersker vurderes: Registrering af dosis, dosisændringer og samlede døgndosis i forbindelse med medicin dispenseret via infusionspumper Registrering af medicin infusion / bolus i forbindelse med sedation og smertebehandling. Registrering af medicin infusion / bolus i forbindelse med afvigelser fra standarddosering i medicinkoncentration, f.eks. vasoaktive medikamenter. 54

56 Registrering af flere infusioner til den sammen patient, der infunderes med forskellige eller sammen hastighed. Registrering i forbindelse med seponering af medicin dispenseret via infusionspumpe. Registrering af medicin-/væske infusion dispenseret via infusionspumpe, ved overflytninger mellem afdelinger / operationsgang. Muligheden for at have et samlet overblik hos den enkelte patient over lægemidler samt væske administreret via infusionspumper Ved interviews med læger og sygeplejersker under gennemgangen vurderes: Hvorvidt tekniske forhold, brugerflader, arbejdsfordeling mellem faggrupperne eller aftalte arbejdsgange medfører et mangelfuldt overblik over patienternes medicinering og væske administreret via infusionspumper Referencer: Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse mv.), BEK nr. 530 af 24. maj 2018 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. VEJ nr af 12. februar : Entydig håndtering og registrering af medicin og væske administreret via infusionspumper under anvendelse af Sundhedsplatformen Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt Fund og kommentarer: Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici Målepunkt 8: Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici Referencer: Bekendtgørelse af sundhedsloven ( 213 og 215 b) LBK nr af 2. november : Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici Fund og kommentarer: Opfyldt Ikke opfyldt Ikke aktuelt 55